■ 朱佳英祝菁菁

醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)及成效分析

■ 朱佳英①祝菁菁①

醫(yī)保內(nèi)控 精細(xì)化管理 信息系統(tǒng)

目的：為規(guī)范臨床診療行為，適應(yīng)多樣化的醫(yī)保監(jiān)管模式，我院于2013年8月實(shí)施依托于信息系統(tǒng)的精細(xì)化內(nèi)控管理，從醫(yī)療服務(wù)行為的源頭著手，對(duì)就診前、就診中、就診后3個(gè)環(huán)節(jié)展開全方位的信息化監(jiān)管。本文對(duì)我院對(duì)內(nèi)控信息化建設(shè)進(jìn)行詳細(xì)闡述，并信息化前后醫(yī)保費(fèi)用拒付情況進(jìn)行比較分析。方法：通過(guò)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，對(duì)2013年2-7月和2014年2-7月醫(yī)保拒付金額、月均違規(guī)單據(jù)數(shù)以及月均醫(yī)保拒付率等幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：各指標(biāo)的P值均小于0.05，兩年同期相關(guān)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：內(nèi)控信息化建設(shè)有助于規(guī)范診療行為，有助于醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

1 醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管控的背景

根據(jù)新醫(yī)改“加強(qiáng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理辦法”的要求，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)展開的對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管越來(lái)越受到重視。

2014年，我院醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)全院總醫(yī)療收入的63.7%，醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為我院重要的收入來(lái)源。但醫(yī)保對(duì)我院的醫(yī)保拒付費(fèi)用一直占醫(yī)?？傎M(fèi)用的較高比例，可能的原因包括藥品超量、藥品適應(yīng)癥不符；診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)；基礎(chǔ)信息處方診斷、處方科室、處方醫(yī)生不上傳等。

為此，為了適應(yīng)新醫(yī)改的形勢(shì)、減少醫(yī)保拒付費(fèi)用，醫(yī)院加大信息化建設(shè)，實(shí)施依托于信息系統(tǒng)的精細(xì)化內(nèi)控管理，從醫(yī)療服務(wù)行為的源頭著手，結(jié)合醫(yī)保規(guī)定對(duì)就診前、就診中、就診后3個(gè)環(huán)節(jié)展開全方位的信息化監(jiān)管。

2 基于信息化的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管控

我院的醫(yī)保精細(xì)化管控體系將醫(yī)生層面的事前提醒、事中預(yù)審與醫(yī)保管理層面的事后質(zhì)量追蹤相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、全程、高效、無(wú)縫隙的醫(yī)保智能管控體系。

2.1 實(shí)施方法

該智能管控體系是由HIS提醒系統(tǒng)與智能審核系統(tǒng)相結(jié)合的雙系統(tǒng)管控體系。

將醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)規(guī)范逐條嵌入HIS管控系統(tǒng)中，對(duì)臨床診療過(guò)程中涉及有醫(yī)保限制或規(guī)定的治療用藥予以政策提醒。

將醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)規(guī)范編譯成醫(yī)保質(zhì)量審核軟件，利用毫秒級(jí)審核引擎，對(duì)每張?zhí)幏降拿總€(gè)項(xiàng)目進(jìn)行快速、全面的完全審核。

兩者協(xié)同，使醫(yī)生在診療過(guò)程中能夠及時(shí)獲得相關(guān)醫(yī)保政策，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，實(shí)時(shí)修整，不斷規(guī)范臨床診療行為，提升工作效能，完善醫(yī)院醫(yī)保管理。

2.2 政策依據(jù)

醫(yī)保精細(xì)化管控體系以浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件為基礎(chǔ)，利用浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)、浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)3大目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、疾病目錄)等規(guī)定形成智能審核規(guī)則(見表1)。

表1 醫(yī)保智能審核規(guī)則一覽表

2.3 管控環(huán)節(jié)與內(nèi)容

醫(yī)保精細(xì)化管控體系從就診前、就診中、就診后3個(gè)環(huán)節(jié)展開。其中就診前、就診中涉及的管控點(diǎn)為醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、醫(yī)技計(jì)費(fèi)系統(tǒng)，就診后的管控主要為醫(yī)保管理系統(tǒng)服務(wù)。詳見圖1。

就診前，HIS 系統(tǒng)能將患者的歷史就診信息事前推送給醫(yī)生。例如病人近3個(gè)月在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診信息、剩余藥量等信息，提供患者是否患有特種疾病等功能，供醫(yī)生在本次就診下達(dá)醫(yī)囑時(shí)參考。

就診中，醫(yī)保精細(xì)化管控體系對(duì)醫(yī)生開具的醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行審核與指導(dǎo)。醫(yī)囑下達(dá)后，處方信息立即進(jìn)入智能審核系統(tǒng)。審核系統(tǒng)根據(jù)普通門診、特種疾病門診、住院等不同就醫(yī)方式，對(duì)臨床診療過(guò)程中用藥、檢查、治療等醫(yī)囑進(jìn)行審核。假如處方信息有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)范，醫(yī)生即時(shí)得到提醒，并允許修改或阻止該醫(yī)囑。

就診后，智能質(zhì)量跟蹤系統(tǒng)能將違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)范的處方進(jìn)行分類供匯總，作為醫(yī)保管理部門展開管理活動(dòng)的依據(jù)。

3 分析方法

2013年2月，杭州市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的管理從原先手工抽樣審核轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳杏谛畔⒒到y(tǒng)的逐條審核。2013年8月起，我院?jiǎn)⒂迷簝?nèi)信息化管控系統(tǒng)，對(duì)臨床診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)管控。結(jié)合上述市醫(yī)保、我院的信息化系統(tǒng)實(shí)施進(jìn)程，本研究的分析時(shí)段為2013、2014年的2-7月，分別代表市醫(yī)保局進(jìn)行信息化審核后我院臨床診療行為精細(xì)化管控前、后時(shí)段。研究數(shù)據(jù)源于市醫(yī)保局每月給醫(yī)院的醫(yī)保拒付費(fèi)用表。管控成效體現(xiàn)在違規(guī)單據(jù)數(shù)目、拒付金額、拒付率。其中拒付金額比率為當(dāng)期拒付金額占醫(yī)保申撥金額的比例。在管控前后的差異比較中，運(yùn)用SPSS 19進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

4 信息化下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管控的成效分析

4.1 違規(guī)單據(jù)數(shù)目

圖2 2013、2014年2-7月醫(yī)保違規(guī)單據(jù)數(shù)目

圖3 2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付金額（萬(wàn)元）

圖2是2013、2014年2-7月杭州市醫(yī)保局對(duì)我院的違規(guī)單據(jù)數(shù)目圖。2013、2014年2-7月月平均違規(guī)單據(jù)分別為4836條、1906條，從圖1中明顯看出2013年每月違規(guī)單據(jù)數(shù)目均高于2014年。用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)I比較前后兩年同一月的差異，近似概率P值為0.028，小于0.05的顯著性水平。因此認(rèn)為前后兩年同月的違規(guī)單據(jù)不同，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 醫(yī)保拒付金額

2013、2014年2-7月被杭州市醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用總金額分別為166.83萬(wàn)元、88.56萬(wàn)元，平均拒付金額分別為27.81萬(wàn)元、14.76萬(wàn)元， 2013年每月拒付金額均高于2014年同期（見圖3）。用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較前后兩年同一月的差異，近似概率P值為0.018，小于0.05的顯著性水平。因此認(rèn)為前后兩年同月的拒付金額不同，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 醫(yī)保拒付金額占醫(yī)保申撥費(fèi)用的比率

2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用比率分別為0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（見圖4）。Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)中，近似概率P值為0.042，小于0.05的顯著性水平。因此認(rèn)為前后兩年同月的拒付率不同，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.4 醫(yī)保拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu)

醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用初分為藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)用材料費(fèi)用三部分。圖5分別是2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖。2014年3部分拒付醫(yī)療費(fèi)用均有大幅下降，這意味著醫(yī)護(hù)人員的臨床服務(wù)行為逐漸規(guī)范。

4.5 醫(yī)保拒付原因分析

結(jié)合表1中的醫(yī)保智能審核規(guī)則，對(duì)醫(yī)保拒付扣款的具體原因進(jìn)一步分析。

圖6為2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用中藥品費(fèi)用的構(gòu)成圖。超限定支付范圍、重復(fù)開藥、違反項(xiàng)目匹配、超量開藥、超限定療程是最主要的五種藥品費(fèi)用拒付因素。相比2013年，2014年5種因素的拒付費(fèi)用均有所下降，下降的拒付費(fèi)用分別為6.74萬(wàn)元、3.43萬(wàn)元、3.90萬(wàn)元、0.36萬(wàn)元、2.57萬(wàn)元。其中尤其突出的是因超限定療程導(dǎo)致的扣款，2013年2-7月為2.61萬(wàn)元，2014年同期幾乎完全得到了控制（為0.04萬(wàn)元）。

圖7為2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用中診療項(xiàng)目費(fèi)用的構(gòu)成圖。重復(fù)開藥、超限定頻次、超限定支付范圍、違反項(xiàng)目匹配、單據(jù)重復(fù)數(shù)據(jù)異常是最主要的五種治療項(xiàng)目費(fèi)用拒付因素。相比2013年，2014年五種因素的拒付費(fèi)用也均有所下降，下降的拒付費(fèi)用分別為16.35萬(wàn)元、8.72萬(wàn)元、5.72萬(wàn)元、3.79萬(wàn)元、0.47萬(wàn)元。

圖8為2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用中材料費(fèi)用的構(gòu)成圖。違反項(xiàng)目匹配是導(dǎo)致2013年 2-7月材料費(fèi)用拒付的最主要因素，高達(dá)22.72萬(wàn)元，而2014年同期降至1.23萬(wàn)元，故2014年2-7月材料費(fèi)用拒付金額非常低。在醫(yī)保拒付的其他材料費(fèi)用中，2014年高于2013年（分別為3.50萬(wàn)元、2.07萬(wàn)元）的原因是2014年存在單價(jià)較高的材料拒付費(fèi)用，6個(gè)血漿分離器的拒付金額為1.21萬(wàn)元。如不考慮這6個(gè)血漿分離器的拒付金額，則前后兩年的其他材料費(fèi)用相當(dāng)。

5 結(jié)論與討論

醫(yī)保精細(xì)化管理的目的是促使臨床合理診療的同時(shí)也保證了醫(yī)保基金高效利用。但是不可否認(rèn)的是臨床中依然存在諸多不合理之處，比如對(duì)藥品或服務(wù)項(xiàng)目的重復(fù)收費(fèi)，將不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品或服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，材料使用與診療服務(wù)不匹配等。面對(duì)龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)，紙質(zhì)的審核難以囊括所有的不合理之處，而需要信息化[1]、精細(xì)化[2-3]的審核。在醫(yī)保基金監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理下，醫(yī)院也需要建立的內(nèi)部信息化管控系統(tǒng)。用藥、診療服務(wù)、材料使用均與醫(yī)生的醫(yī)囑密切相關(guān)，醫(yī)囑是決定這三者是否實(shí)際發(fā)生的源頭。鑒于醫(yī)囑在減少醫(yī)保拒付中的重要地位[4]，智能審核系統(tǒng)就是圍繞醫(yī)生醫(yī)囑這一源頭，從事前、事中、事后對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行全方位的管控。

圖4 2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付金額比率（%）

圖5 2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖（萬(wàn)元）

圖6 2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付藥品費(fèi)用圖（萬(wàn)元）

醫(yī)保精細(xì)化管控至今，我院醫(yī)保管理取得了顯著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付條數(shù)分別為4836條、1906條，用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較前后兩年同一月的差異，其P值為0.028，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付總金額分別為166.83萬(wàn)元、88.56萬(wàn)元，平均拒付金額分別為27.81萬(wàn)元、14.76萬(wàn)元，Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)的P值為0.028，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013、2014年2-7月月平均醫(yī)保拒付率分別為0.55%、0.33%，Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)中P值為0.042，小于0.05的顯著性水平，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖6-8中的數(shù)據(jù)說(shuō)明在進(jìn)行醫(yī)保精細(xì)化智能管控后，我院醫(yī)護(hù)人員在用藥、診療服務(wù)、材料使用方面均更加符合醫(yī)保的規(guī)定：減低了藥品超限定支付范圍、重復(fù)用藥、超限定療程的現(xiàn)象；明顯減少了診療服務(wù)重復(fù)收費(fèi)情況；材料使用與診療服務(wù)密切相關(guān)，材料的使用應(yīng)與患者得到的診療服務(wù)相匹配，智能管控后材料與服務(wù)不匹配的現(xiàn)象幾乎完全得到了避免。這些改變意味著我院不合規(guī)定的臨床診療行為得到了控制，有助于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

醫(yī)保精細(xì)化管控體系給臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院醫(yī)保管理者、院領(lǐng)導(dǎo)等的日常工作提供了便利。本文在系統(tǒng)介紹我院推進(jìn)精細(xì)化管控系統(tǒng)的背景及其具體做法，并利用管控系統(tǒng)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)管控系統(tǒng)的成效，為今后共作提供改進(jìn)的依據(jù)。在成效評(píng)價(jià)中，本文在描述性分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，這種結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)避免了結(jié)論的隨意性。本文將2013、2014年2-7月作為精細(xì)化管控前后的對(duì)比時(shí)期，雖然在醫(yī)院運(yùn)行中難免存在其他管理措施影響著醫(yī)保拒付情況，但是依托于信息系統(tǒng)的精細(xì)化智能管控是期間最大的影響因素，因此認(rèn)為2013、2014年2-7月的比較結(jié)果能夠反映精細(xì)化智能管控的成效。

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Analysis of the progress and effect in informatization of hospital internal management system

/ ZHU Jiaying, ZHU Jingjing// Chinese Hospitals. -2015,19（7）：45-49

internal control of medical insurance, refine management, information system

Objective: In order to regularize medical behaviors and to match diversified management patterns, a refined internal management system based on the information system was carried out in our hospital in August, 2013. This internal management system, which starts with a general view to medical advices, the origin of medical behaviors, has been conducted as an all-round management method for the supervision of the complete medical treatment progress, i.e. supervision conducted before treatment, during treatment and after treatments. This paper introduces the progress we have made in the construction of such internal management system in our hospital. We also compare the medical insurance injection rate before and after conducting such management system. Methods: We have conducted statistical analysis with appropriate methods, as well as compared the medical expenses rejected by medical insurance, the monthly average number of documents which violated medical insurance, and the monthly average rate of rejecting pay for medical expense. All the data are collected from February to July in 2013 and the same time period in 2014. Results: P values of all comparisons are less than 0.05, which means the differences appeared in the comparison are statistically significant. Conclusion: Informatization of the hospital internal management has regularized medical behaviors and helps hospital sustainable and healthy development.

's address：Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou, 310014, Zhejiang Province, PRC

2015-04-20］（責(zé)任編輯 郝秀蘭）

①浙江省人民醫(yī)院，310014 浙江省杭州市

朱佳英：浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)辦公室主任

E-mail：jdhf45@126.com