施長(zhǎng)生，呂維富，鄭春生，黃柿兵，王安樂，楊龍林，王書健

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

施長(zhǎng)生，呂維富，鄭春生，黃柿兵，王安樂，楊龍林，王書健

目的探討CT引導(dǎo)下射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的方法和療效。方法回顧分析自2012年1月—2013年1月臨床資料完整的84例采用射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥患者，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果①穿刺成功率98%，手術(shù)時(shí)間22～55 min，平均28 min。無神經(jīng)血管損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥；②術(shù)后3 d，1周，6個(gè)月和12個(gè)月VAS評(píng)分分別為（4.0±8.3）、（3.6±0.7）、（2.9±0.7）和（3.0± 0.9），顯著低于術(shù)前的VAS評(píng)分（7.2±1.1），P值均＜0.05；③術(shù)后3 d，1周，6個(gè)月和12個(gè)月ODI分別為（23.6±2.6）、（19.5±1.5）、（18.5±1.5）和（18.8±1.8），顯著低于術(shù)前的（35.1±3.3），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；④術(shù)后1周、6個(gè)月和1年有效率分別為94.0%，95.2%，92.9%；優(yōu)良率分別為77.4%，78.6%，73.8%。結(jié)論CT引導(dǎo)下射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥是安全、有效的方法，值得臨床推廣。

CT引導(dǎo)下；射頻靶點(diǎn)熱凝；臭氧；腰椎間盤突出癥

【Abstract】ObjectiveTo discuss the technique and clinical effect of CT-guided radiofrequency target thermocoagulation combined with ozone injection in treating lumbar disc herniation.MethodsFrom January 2012 to January 2013 at authors'hospital，a total of 84 patients with lumbar disc herniation were treated with radiofrequency target thermocoagulation combined ozone injection.The clinical data were retrospectively analyzed，and the therapeutic effect was evaluated with visual analog score（VAS），Oswestry dysfunction index（ODI）and modified MacNab criterion.Results①The success rate of puncturing was 98%，and the operation time was 22-55 min，with an average of 28 min.No severe complications such as neurovascular impairment or intervertebral space infection occurred.②The VAS scores determined at 3 days，one week，6 and 12 months after the treatment were（4.0±0.8），（3.6±0.7），（2.9±0.7）and（3.0±0.9）respectively，which were significantly lower than the preoperative one（7.2±1.1），the difference was statistically significant（P＜0.05）.③Postoperative ODI values determined at 3 days，one week，6 and 12 months after the treatment were（23.6±2.6），（19.5±1.5），（18.5±1.5）and（18.8±1.8）respectively，which were significantly lower than the preoperative one（35.1±3.3），the difference was statistically significant（P＜0.05）.④The effect rates evaluated at one week，6 and 12 months after the treatment were 94.0%，95.2% and 92.9%respectively，while the excellent rates were 77.4%，78.6%and 73.8%respectively.ConclusionCT-guided radiofrequency target thermocoagulation combined with ozone injection is a safe and effective treatment for lumbar disc herniation.（J Intervent Radiol，2015，24：134-137）

【Key words】CT guidance；radiofrequency target thermocoagulation；ozone；lumbar disc herniation

腰腿痛是臨床最常見的病癥之一。腰腿痛患者中多數(shù)是由腰椎間盤突出（LDH）所致。介入治療LDH越來越受到患者的接受。我科采用射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥84例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1一般資料本院2012年1月—2013年1月住院治療LDH患者127例，84例得到完整隨訪。84例中男52例，女32例，年齡36～72歲，平均52歲。病程3個(gè)月至10年。術(shù)前均經(jīng)保守治療效果不滿意。臨床癥狀有：腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛58例，單純腰痛26例。所有患者均經(jīng)CT或MR檢查確診。累計(jì)椎間盤突出105節(jié)，其中L2～L3 9節(jié)，L3～L4 21節(jié)，L4～L5 42節(jié)，L5～S1 33節(jié)，術(shù)前行血常規(guī)、凝血時(shí)間、X線胸片、心電圖等常規(guī)檢查，并作X線腰骶椎正側(cè)位片、骨盆平片，腰椎MR或CT。

1.1.2患者入選標(biāo)準(zhǔn)①腰痛伴有臀部和或下肢疼痛、麻木等癥狀，診斷明確的LDH，癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符合；②病史3個(gè)月以上，常規(guī)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)；③視覺模擬評(píng)分（VAS）≥6分。1.1.3患者排除標(biāo)準(zhǔn)①CT或MRI影像改變與臨床表現(xiàn)不相符；②突出物鈣化、髓核組織完全游離于椎管內(nèi)、嚴(yán)重馬尾神經(jīng)受壓及危象；③因腫瘤、結(jié)核、感染、脊柱骨折、腰椎中重度滑脫、韌帶肥厚及側(cè)隱窩狹窄等原因?qū)е碌难韧矗虎苤?、重度椎管狹窄；⑤病變椎間盤間隙小于臨近正常椎間盤間隙的50%；⑥髓核嚴(yán)重破壞；⑦突出物在d域的；⑧凝血功能障礙；⑨精神疾病、孕婦、高血壓、糖尿病未控制者以及不愿意、不配合治療者。

1.1.4儀器設(shè)備GE Prospeed AI單排螺旋CT，北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的射頻儀（型號(hào)R2000-b）、無菌射頻套管針（長(zhǎng)15 cm，直徑0.7 mm，裸露端1 cm），醫(yī)用臭氧發(fā)生器采用山東淄博生產(chǎn)的ZAMT-80臭氧發(fā)生器。

1.2方法

1.2.1治療方法患者俯臥于檢查床，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏及血氧飽和度，腹下墊一薄枕，使腰背部平直，椎間隙加大，患側(cè)臀部連接負(fù)極板。本組全部采用GE Prospeed AI單層螺旋CT引導(dǎo)定位。L2～3、L3～4和L4～5間盤一般選擇從安全三角入路，取病變椎間隙正中旁7～9 cm的穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，沿穿刺途徑行0.5%～1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針與背部皮膚呈40°～50°角，與椎間隙平行沿橫突上緣和上關(guān)節(jié)突前緣夾角向前內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)針。L5～S1間盤一般選擇從小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，取病變椎間隙正中旁1 cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，穿透皮膚后，穿刺針向外傾斜5°進(jìn)針，遇到骨質(zhì)即為小關(guān)節(jié)，稍退針改垂直緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)針，遇到阻力消失，即到達(dá)側(cè)隱窩，繼續(xù)進(jìn)針直至到達(dá)突出物內(nèi)。穿刺針進(jìn)入椎間盤有減壓感后CT掃描確定穿刺針尖位置位于突出椎間盤靶點(diǎn)內(nèi)。拔出穿刺針芯，將匹配的電極置入穿刺套管針內(nèi)，接好導(dǎo)線。嚴(yán)格按照北京北琪公司生產(chǎn)的射頻儀（型號(hào)R2000-b）的操作規(guī)程開機(jī)操作，測(cè)定生物阻抗值（150～250 Ω），感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激（50 Hz和2 Hz 0.1 V～2.0 V）無異常反應(yīng)后進(jìn)行熱凝治療，依次從60℃、70℃和80℃分別熱凝60 s，90℃和95℃分別熱凝120 s，在熱凝過程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)并與其交流是否有不適感覺。熱凝結(jié)束后按操作規(guī)程撤出射頻電極并關(guān)機(jī)。用60 ng/ml臭氧4～8 ml進(jìn)行盤內(nèi)注射，用30 ng/ml臭氧5 ml進(jìn)行盤外注射，觀察推注臭氧時(shí)受到阻力的大小及患者在推注臭氧時(shí)的反應(yīng)。注射完畢后再行CT掃描觀察臭氧在盤內(nèi)外彌散分布情況（圖1）。術(shù)后常規(guī)使用甘露醇250 ml聯(lián)合地塞米松5 mg靜脈滴注，3 d?；颊咝g(shù)后平臥硬板床24 h后，佩戴腰圍適當(dāng)在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重并加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①視覺模擬評(píng)分（VAS）：總分為0～10分，0分表示無痛；3分以下表示有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛且疼痛難忍。②Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［1］，用ODI評(píng)分量表，總分50分，0分表示正常，50分表示嚴(yán)重功能障礙。③根據(jù)改良MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［2］，優(yōu)，指疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作與活動(dòng)；良，指疼痛消失，能做輕工作；可，指癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作；差，指有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需行手術(shù)治療。術(shù)后有效率=（優(yōu)+良+可）/觀察例數(shù)×100%，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/觀察例數(shù)×100%。

圖1　LDH介入治療入路和臭氧彌散示意

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

穿刺成功率98%，手術(shù)時(shí)間22～55 min，平均28 min。住院3～8 d，平均5 d。無神經(jīng)血管損傷和手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)后3 d、1周、6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；術(shù)后1周、6個(gè)月和12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)有效率及優(yōu)良率，見表2。

表1　LDH 84例治療前后VAS、ODI評(píng)分的比較（±s，分）

表1　LDH 84例治療前后VAS、ODI評(píng)分的比較（±s，分）

注：a與術(shù)前相比，P＜0.05

觀察時(shí)間VAS評(píng)分ODI評(píng)分術(shù)前7.18±1.14235.14±3.282術(shù)后3 d4.01±0.829a23.63±2.624a1周3.62±0.657a19.48±1.517a6個(gè)月2.86±0.679a18.54±1.484a12個(gè)月3.07±0.902a18.80±1.809a

表2　LDH 84例射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧術(shù)后隨訪

3　討論

LDH主要有腰痛伴有臀部或下肢疼痛、麻木等癥狀，傳統(tǒng)認(rèn)為是由于突出物直接壓迫神經(jīng)根引起。本研究發(fā)現(xiàn)：①LDH的程度與患者疼痛程度不完全一致；②部分患者經(jīng)射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧術(shù)治療后復(fù)查CT或MR突出的椎間盤僅有少量回縮，突出仍存在，但癥狀完全消除。近來大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，機(jī)械壓迫不完全是引起腰腿痛的主要因素，化學(xué)刺激在其中起到關(guān)鍵作用［3-4］。LDH可壓迫硬脊外膜和神經(jīng)根周圍的血管，阻礙靜脈回流，出現(xiàn)靜脈曲張、滲出和局部組織水腫，導(dǎo)致無菌性炎癥，所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)均可引起神經(jīng)痛。因此，在治療LDH應(yīng)兼顧到解除椎間盤突出物對(duì)鄰近組織的壓迫、降低椎間盤內(nèi)的壓力、消除神經(jīng)根水腫及周圍組織的無菌性炎癥。

射頻靶點(diǎn)熱凝是利用射頻電極在椎間盤內(nèi)形成射頻電場(chǎng)，在工作端周圍一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用，一方面使維持膠原蛋白三維結(jié)構(gòu)的共價(jià)鍵斷裂，從而使膠原蛋白固縮，體積縮小，盤內(nèi)壓力減?。涣硪环矫婵墒股钊肜w維環(huán)內(nèi)層的感受器消融，并阻止神經(jīng)長(zhǎng)入，毀損竇神經(jīng)末梢，減少椎間盤退變組織對(duì)神經(jīng)的刺激。特別是對(duì)因機(jī)械壓迫引起的腰腿痛的包容性LDH，采取射頻消融術(shù)減壓的治療方式，使完整纖維環(huán)和后縱韌帶的彈性反作用力之下，將突出部分髓核組織擠入減壓形成的負(fù)壓腔隙，使突出組織還納或部分還納，從而減輕甚至解除病變椎間盤對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫起到良好的療效。另外射頻電場(chǎng)刺激及熱效應(yīng)能修補(bǔ)損傷的纖維環(huán)，改善椎管內(nèi)血液循環(huán)，改善神經(jīng)代謝，調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)，減少局部炎性介質(zhì)，從而間接緩解腰腿痛癥狀［5-6］。

臭氧主要通過3方面來治療LDH：①氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，減輕對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫；②對(duì)抗炎性反應(yīng)過程中免疫因子的釋放、擴(kuò)張神經(jīng)根周圍血管、減輕神經(jīng)根水腫等作用；③臭氧對(duì)其所接觸的組織如椎間盤表面、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)的神經(jīng)末梢都有很好的鎮(zhèn)痛作用［7-9］。

射頻靶點(diǎn)熱凝與臭氧聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)：通過射頻熱凝治療，使突出的髓核內(nèi)部形成多發(fā)孔道，便于臭氧在其中充分彌散并與髓核組織接觸，椎間盤回縮更徹底，射頻消融導(dǎo)致突出物的回縮，與受壓神經(jīng)根位置分離，利于臭氧在該處的存留。臭氧的抗炎作用，可以預(yù)防射頻靶點(diǎn)熱凝后的炎癥發(fā)生。這2種手術(shù)方法的結(jié)合在減壓的目的上可以同時(shí)取得物理和化學(xué)雙重減壓的效果，起到鞏固治療作用，減少術(shù)后復(fù)發(fā)［10］。

射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥在CT導(dǎo)向下操作，定位準(zhǔn)確，可根據(jù)CT確定穿刺針進(jìn)針位置、角度和深度，避免反復(fù)多次穿刺增加周圍組織損傷機(jī)會(huì)，可以直接觀察射頻電極工作端和臭氧的注入位置及臭氧的彌散情況，確保穿刺達(dá)到理想位置、射頻部位準(zhǔn)確、注入臭氧達(dá)到理想的彌散狀態(tài)。

射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧術(shù)注意事項(xiàng)：①入路方式及穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)臨床操作經(jīng)驗(yàn)，將椎間盤正中層面椎體后方中點(diǎn)向小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣由內(nèi)向外依次等分為4區(qū)（圖2），將突出椎間盤位于1區(qū)、2區(qū)的選擇從小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，而突出椎間盤位于3區(qū)、4區(qū)的選擇從安全三角入路，對(duì)于部分突出過大者可考慮聯(lián)合入路方式。術(shù)前應(yīng)行CT掃描測(cè)量穿刺點(diǎn)位置、旁開距離及旁開角度并標(biāo)定預(yù)穿刺點(diǎn)。②靶點(diǎn)的選擇一定是突出物的中心，且突出物的長(zhǎng)軸應(yīng)與射頻毀損范圍的長(zhǎng)軸相一致，對(duì)突出物大于毀損范圍時(shí)，應(yīng)選擇多個(gè)靶點(diǎn)治療，治療過程中一定要復(fù)制出患者原有癥狀，以確保療效。③做神經(jīng)電刺激時(shí)如果頻繁出現(xiàn)陽性刺激癥狀，要判斷是否穿刺針絕緣層破壞，必要時(shí)更換穿刺針。④注射臭氧時(shí)如果阻力異常，無法注射，可能穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)沒有進(jìn)入髓核組織。⑤注射臭氧要緩慢，避免椎間盤內(nèi)壓力急劇增大，出現(xiàn)劇烈的腰痛和下肢放射痛。

CT引導(dǎo)下射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧術(shù)安全、有效，無明顯并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)便，相對(duì)費(fèi)用較低，是治療腰椎間盤突出癥的一種新興手段，值得推廣。

圖2　椎間盤突出物的分區(qū)、域

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CT-guided radiofrequency target thermocoagulation combined with ozone injection for the treatment of lumbar disc herniation：a clinical study

SHI Chang-sheng，Lü Wei-fu，ZHENG Chun-sheng，HUANG Shi-bing，WANG An-le，YANG Long-lin，WANG Shu-jian.Department of Interventional Radiology，Affiliated Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province 230001，China

Lü Wei-fu，E-mail：lwf99@126.com

R681.53

A

1008-794X（2015）-02-0134-04

2014-05-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.011

230001合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入放射科（施長(zhǎng)生、呂維富）；安慶市石化醫(yī)院放射科（鄭春生、黃柿兵、王安樂、楊龍林、王書?。?/p>

呂維富E-mail：lwf99@126.com