rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效和安全性觀察

張 琳 王曉東 王蘇平

（大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧 大連 116033）

rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效和安全性觀察

張 琳 王曉東 王蘇平

（大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧 大連 116033）

目的 探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效和安全性。方法 回顧性分析45例24 h之內(nèi)的急性基底動(dòng)脈閉塞患者的療效。比較治療前后24 h、21 d和90 d的存活率及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），治療前后21 d、90 d的Barthel指數(shù)（BI）及90 d綜合生活能力（改良Rankin評(píng)分，mRS），并記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果 治療組和對(duì)照組90 d存活率分別為63.30%和43.08%（P<0.05）。治療組治療24 h、90 d NIHSS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或0.01）。治療組溶栓后14 d、90 d BI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；治療組溶栓后90 d后mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血及致死病例。結(jié)論 急性基底動(dòng)脈閉塞在24 h內(nèi)應(yīng)用rt-PA（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療是安全有效的。

重組組織型纖溶酶原激活劑；急性基底動(dòng)脈閉塞；靜脈溶栓

在缺血性卒中中，由基底動(dòng)脈供血障礙導(dǎo)致的后循環(huán)缺血約占20%左右?；讋?dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）的致死和致殘率較高，病死率高達(dá)85%～95%，存活中植物生存的比例很高[1]，是預(yù)后最差的缺血性卒中亞型，盡快回復(fù)血流是治療的關(guān)鍵。盡管采用抗凝和抗血小板等治療，80%～90%患者仍不能避免死亡，研究表明溶栓治療可以減少病死率，并大大改善生存質(zhì)量。我科2013年2月至2014年5月，采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞病例25例，與未行溶栓的20例進(jìn)行對(duì)照研究，報(bào)道如下。

表2　兩組治療后NIHSS評(píng)分的比較（分）

1　資料與方法

1.1一般資料：45例卒中患者，具備急性基底動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有后循環(huán)或基底動(dòng)脈梗死所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，經(jīng)MRA證實(shí)；②具有典型癥狀、體征，如交叉癱、四肢癱；有腦干功能缺損導(dǎo)致的閉鎖狀態(tài)、昏迷；③急性后循環(huán)功能障礙導(dǎo)致昏迷，頭CT或MRI證實(shí)。均于治療后24 h經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。治療組25例，其中男16例，女9例，年齡41～80歲，平均（60.5 0±15.20）歲，合并高血壓23例，糖尿病4例；治療前NIHSS評(píng)分9～23分，平均（16±3.20）分。

溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷；③卒中癥狀或體征出現(xiàn)從發(fā)病到治療時(shí)間窗在24 h以內(nèi)；④CT未顯示低密度灶，且排除顱內(nèi)出血；⑤首次發(fā)病或既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS評(píng)分<分）；⑥患者本人或家屬同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、急性腦干或小腦低密度病灶；②昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NIHSS＞25分）；③卒中癥狀在溶栓前迅速改善；④6周內(nèi)有卒中史；⑤發(fā)病初有癲癇發(fā)作；⑥活動(dòng)性出血或有高度出血傾向者；⑦難以控制的高血壓和高血糖（血壓＞180/105 mm Hg，血糖＞22.2 mmol/L）；⑧血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑨有嚴(yán)重肝腎功能障礙或估計(jì)生命不足1年者。

1.2方法

1.2.1治療方法：治療組采用德國(guó)柏林格殷格翰公司生產(chǎn)的艾通立（rt-PA），根據(jù)患者體質(zhì)量給予0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，緩慢團(tuán)注，持續(xù)1 min。剩余的90%加入液體，以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1 h以上。溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT或MRI，排除顱內(nèi)出血后給予阿司匹林100 mg/d，同時(shí)給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。對(duì)照組給予擴(kuò)容，降顱壓，抗血小板，降脂，抗氧化修飾，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.2.2觀察指標(biāo)：比較兩組治療后24 h、21 d和90 d的存活率及NIHSS評(píng)分，評(píng)價(jià)21 d和90 d的Barthel指數(shù)（BI）及90 d綜合生活能力（改良Rankin評(píng)分，mRS），并記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0軟件，數(shù)據(jù)均用means±S.E.M.表示。對(duì)數(shù)據(jù)多進(jìn)行One-way ANOVA方差分析，兩組間比較采用LSD和 Student-Newman-Keuls post hoc test，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性；P<0.01認(rèn)為差異非常顯著。

2　結(jié)　果

2.1治療組25例和對(duì)照組20例患者治療后24 h、14 d、90 d存活率的比較見(jiàn)表1，可見(jiàn)，治療組患者在治療后24 h、24 d、90 d的存活率上明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。

表1　兩組治療后存活情況的比較（n，%）

2.2治療組25例和對(duì)照組20例患者治療后24 h、14 d、90 d NIHSS的比較見(jiàn)表2，與治療前相比，兩組患者的NIHSS評(píng)分均有明顯降低，有明顯好轉(zhuǎn)，而治療組的降低幅度高于對(duì)照組，P＜0.05。

2.3治療組25例和對(duì)照組20例患者治療后14 d、90 d BI評(píng)分，90 d后 mRS的比較見(jiàn)表3，治療組的BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且90 d mRs評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05。

表3　兩組治療后BI及mRS評(píng)分的比較（分）

2.4治療組溶栓后7例出血，1例外耳道出血，4例皮下瘀斑，2例牙齦出血。無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血患者，無(wú)嚴(yán)重致殘患者，無(wú)死亡病例。對(duì)照組上消化道出血1例，顱內(nèi)出血1例，兩組出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討　論

基底動(dòng)脈是腦干的主要供血血管，若其主干出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象，那么容易對(duì)腦干部位、神經(jīng)核團(tuán)等造成影響，從而提高了急性期病死率和致殘率。急性基底動(dòng)脈閉塞患者的神經(jīng)功能缺損狀況較為嚴(yán)重，但是其側(cè)支血管比較豐富，且缺血的耐受能力強(qiáng)，故而溶栓治療中可適當(dāng)延長(zhǎng)治療窗，有效促進(jìn)血管再通，恢復(fù)供血障礙區(qū)的供血。

rt-PA是目前唯一證實(shí)能減少缺血性卒中患者致殘率的治療方法[3]?；讋?dòng)脈閉塞的預(yù)后依賴于梗死部位、治療方式、溶栓治療時(shí)間及血管重建程度等，治療手段有動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、基底動(dòng)脈支架成形術(shù)和機(jī)械取栓，目前應(yīng)用較多的是動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓。雖然有資料表明動(dòng)脈溶栓的血管再通率高于靜脈溶栓，然而預(yù)后無(wú)顯著差異，至今無(wú)證據(jù)表明動(dòng)脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓[4]。且對(duì)于診斷明確的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)rt-PA靜脈溶栓的時(shí)間窗使更多患者獲益。Grond等對(duì)12例具有典型腦干癥狀的BAO患者在發(fā)病3 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在溶栓治療前的NIHSS評(píng)分在4～37分，治療后3個(gè)月，10例患者預(yù)后良好，表明在BAO發(fā)病3 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療能有較好的獲益。本次研究中發(fā)現(xiàn)：運(yùn)用rt-PA靜脈溶栓治療的治療組患者存活率明顯高于對(duì)照組，且NHISS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，90 d mRs評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05；治療組溶栓后7例出血，出血并發(fā)癥發(fā)生率17.33%。無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血患者，無(wú)嚴(yán)重致殘患者，無(wú)死亡病例。與對(duì)照組相比，出血并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有明顯增加。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞是安全的，應(yīng)盡量早期進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，越早治療效果越高，有效降低臨床病死率和致殘率，減輕患者神經(jīng)損傷程度。

[1] 趙景禮,朱建勛,王學(xué)振,等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性椎-基底動(dòng)脈梗死的療效觀察[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2009,2(1):33-37.

[2] 李思睿,章軍建.時(shí)間窗超過(guò)3h急性缺血性卒中患者動(dòng)脈溶栓治療觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(5):436-440.

[3] 劉寶瓊,張樂(lè),楊期東,等.腦梗死的溶栓治療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2009,42(9):645-648.

[4] Mattle HP,Arnold M,Lindsberg PJ,et al.Basilar artery occlusion[J]. Lancet Neurol,2011,10(11):1002-1014.

[5] 唐澍,孫玉衡.急性缺血性卒中的溶栓治療進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志,2009,4(4):313-318.

R743.3

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1671-8194（2015）33-0184-02