莊 園，陳昊洋，吳煬楊，顧艷媚，沈碧玉

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 226000；2.南通大學(xué)；3.蘇州大學(xué)

燒傷造成病人功能受限、瘢痕、畸形、慢性疼痛、創(chuàng)傷應(yīng)激障礙及身體形象障礙，嚴(yán)重影響其生理、心理狀況[1]。有研究顯示，身體形象障礙對燒傷病人的工作、學(xué)習(xí)、日常生活活動、情緒等多方面均會造成影響[2]，顯著降低病人的生活質(zhì)量。因此，加強對燒傷病人身體形象障礙的研究，可改善病人的心理健康狀況，最終提高病人的生活質(zhì)量。現(xiàn)綜述燒傷病人身體形象障礙相關(guān)研究進展，以期為今后的研究提供參考。

1 身體形象障礙概念及評估方法

1.1 身體形象障礙的概念 身體形象是指一個人對自我外觀形成的內(nèi)在評價和感知[3]。這種感知由生理、心理和社會3部分組成。身體形象受到認(rèn)知與感覺的影響，會因社會發(fā)展和公眾觀念變化而發(fā)生改變。身體形象是個體后天通過不斷學(xué)習(xí)、實踐逐漸形成的，與文化環(huán)境、審美觀、家庭、媒體及接受的教育等相關(guān)。擁有良好身體形象的人群，傾向于自我肯定、自我接納。反之，會導(dǎo)致各種心理疾病，影響心理健康的發(fā)展。身體形象由兩部分內(nèi)容構(gòu)成：①如何評價自己的身體；②對身體的感覺[4]。若這兩方面出現(xiàn)異常情況，就會發(fā)生身體形象障礙，致使個體出現(xiàn)強烈的自我否定、抑郁、焦慮、睡眠障礙、生活質(zhì)量下降等一系列問題。有身體形象障礙的青少年出現(xiàn)焦慮、抑郁的概率顯著增高，甚至有可能發(fā)生自殺[5]。對兒童肥胖的研究發(fā)現(xiàn)，身體形象障礙會增加抑郁以及飲食失調(diào)的風(fēng)險，并與自尊相互影響[6]。對乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，身體形象是乳腺癌病人選擇手術(shù)方式的重要影響因素[7]。在頭頸部腫瘤病人中，身體形象障礙是病人發(fā)生抑郁的重要預(yù)測因素[8]。上述研究結(jié)果均表明，身體形象不僅決定心理功能和界限，而且在某種程度上決定著人格結(jié)構(gòu)[9]。因此，及早識別身體形象障礙對疾病的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。

1.2 身體形象障礙評估方法 問卷調(diào)查是評估燒傷病人身體形象障礙程度簡單、可行的方法，臨床常用評估工具包括以下幾種：①Cash[10]研制的多維自我身體關(guān)系問卷（Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire，MBSRQ)，用于評價自我身體關(guān)系；②身體形象理想問卷（Body-Image Ideals Questionnaire,BIQ)，用于評價自我感知[11]；③身體圖像接受和行動問卷（Body Image-Acceptance and Action Questionnaire，BI-AAQ)，用來測量當(dāng)身體形象改變時心理調(diào)節(jié)的靈活性［12］。另外，針對不同人群制定了特異性量表，如孕婦身體意象量表(Body Image in Pregnancy Scale,BIPS)[13]，用于孕婦自身身體意象的評價；性行為期間身體暴露量表（Body Exposure During Sexual Activity Questionnaire，BESAQ），用來評估15～55歲女性在性體驗中的體象[14]，中文版身體形象障礙量表Body Image Disturbance Questionnaire,BIDQ)由沈碧玉等[15]修訂，通過檢驗，發(fā)現(xiàn)BIDQ具有良好的信效度，適用于燒傷病人。

2 燒傷與身體形象障礙

燒傷是一種常見的意外傷害,美國每年大約有100萬人被燒傷，我國每年有500萬～1000萬人不同程度被燒傷。火焰、熱液、電及化學(xué)制劑等是主要的致傷因素。燒傷程度因溫度、作用時間不同而異[16]。深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷皮膚愈合后會出現(xiàn)不同程度的瘢痕增生[17]。從瘢痕的形成機制來看，纖維細胞增殖是重要成因。病人創(chuàng)面愈合過程中會發(fā)生膠原纖維增生，膠原纖維分解速度變慢會導(dǎo)致沉積作用，形成頑固性瘢痕[18]。瘢痕在刺激因素作用下會造成纖維細胞收縮，嚴(yán)重情況下會引發(fā)瘢痕攣縮畸形，瘢痕增生影響病人的皮膚外觀，出現(xiàn)身體形象障礙，促使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等消極情緒，降低了病人的生活質(zhì)量[19]。燒傷常發(fā)生于頭頸部和四肢等暴露部位[20]。人體在遭遇傷害時，本能的習(xí)慣用手來保護自己，因此手部燒傷的發(fā)生率較高，約占74%[21]。有研究表明，面部深度燒傷病人產(chǎn)生瘢痕后，不易消失[22]。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，面部創(chuàng)傷病人更易發(fā)生身體形象障礙，認(rèn)為自己失去了往日的魅力，出現(xiàn)自卑、焦慮、抑郁情緒，存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、自我認(rèn)同感降低，導(dǎo)致離婚率增加、生活質(zhì)量下降[23]。燒傷不僅改變了人的身體形象，還影響病人的心理健康。有研究指出，面部通常被人們認(rèn)為是身體最重要的組成部分，相對于身體其他部位，面部燒傷會造成更大的心理變化。人體2/3的溝通是通過非語言溝通，依靠面部表情和肢體語言表現(xiàn)[1]。燒傷的后果表現(xiàn)在身體、功能限制以及心理影響等方面，影響病人的自尊和身體形象。因此，關(guān)注燒傷病人的身體形象尤為重要。

3 燒傷病人身體形象障礙的相關(guān)因素

3.1 社會人口學(xué)因素 燒傷后，女性病人在身體外觀上感到羞恥的比例高于男性[24]，女性的自尊更多地建立在她們的美貌和性格特征以及吸引力上[25]。

3.2 抑郁 瘢痕、截肢、身體感覺不適是燒傷病人常遇到的問題。病人害怕失去身體的功能部分，如手和足，使他們認(rèn)為可能會經(jīng)歷更糟糕的事情并導(dǎo)致他們出現(xiàn)抑郁、內(nèi)疚，與朋友失去聯(lián)系[26]，負面的社會效應(yīng)會給病人帶來負面的身體形象[27]。

3.3 自尊 自尊是自我情感的一部分，意味著個人接受自己的本來面目，珍惜自己[27]。燒傷或疾病會影響個人對疾病的生理或心理反應(yīng)，個人的自尊一方面會使人適應(yīng)疾病，另一方面由于與自我的沖突產(chǎn)生負面影響[28]。自尊和身體形象之間有很強的聯(lián)系。燒傷導(dǎo)致個人生理功能和自尊的變化也會影響個人的身體形象[29-30]。

3.4 社會家庭支持Bergamasco等[31]對出院超過15年的35例燒傷后遺癥病人進行了半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果顯示，所有病人的報告都反映了身體外貌、結(jié)構(gòu)或功能缺失對個人的影響，其中21例病人描述了生活方式的變化和對身體的負面感覺；11例病人關(guān)注過去的外觀、功能或力量，燒傷病人的家庭對他/她的身體形象的態(tài)度非常重要，病人通過被贊揚或被貶低的評價產(chǎn)生積極或消極的影響。

3.5 飲食 研究顯示，飲食中的某些成分抑制成纖維細胞的活性，抑制瘢痕再生。王愛琴等[32]通過對深Ⅱ度燒傷及手術(shù)切口傷共1090例病人傷后3個月、6個月、12個月3個時點的瘢痕增生程度進行定量測定、相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，嗜酒及辛辣飲食與瘢痕增生程度密切相關(guān)。

3.6 其他 隨著時間的推移，病人在性、身體形象和人際關(guān)系方面的困難越來越大，可能影響燒傷后的生活質(zhì)量。無論身體機能是否得到改善，心理、社會因素都會惡化。因此，康復(fù)服務(wù)需要意識到這些方面的潛在影響，制定具體的康復(fù)計劃，有效評估和應(yīng)對這些變化。

4 燒傷病人身體形象障礙的干預(yù)措施

雖然深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷病人出現(xiàn)瘢痕無法避免，但是可以通過有效的干預(yù)去改善其外觀。身體形象障礙干預(yù)包括燒傷創(chuàng)面治療和心理治療。

4.1 手術(shù)治療 削痂植皮術(shù)是臨床常用且有效的治療方式，早期的削痂植皮治療可有效清除創(chuàng)面壞死組織，減少毒素吸收和體液流失，降低感染發(fā)生率，有效改善病人燒傷創(chuàng)面的瘢痕外觀，加快創(chuàng)面愈合速度[33-34]。植皮類型包括自體皮移植、微粒皮移植、MEEK皮片移植等，不同類型有其各自的優(yōu)缺點，需要根據(jù)病人的經(jīng)濟水平以及創(chuàng)面情況選擇。隨著工程皮膚研究的興起，將工程技術(shù)與3D打印技術(shù)相結(jié)合是未來研究方向，以提高組織工程皮膚與人體正常皮膚的相似度，減少排異反應(yīng)[35]。

4.2 創(chuàng)面干預(yù)

4.2.1 負壓療法 將負壓材料覆蓋于創(chuàng)面，給予適合的壓力吸引，形成密閉無菌屏障，起到保護隔離作用，廣泛用于感染創(chuàng)面，促進創(chuàng)面修復(fù)，尤其對創(chuàng)面血管、神經(jīng)再生有促進作用[36]。

4.2.2 局部治療 濕潤燒傷膏是治療燒傷皮膚缺損的有效藥物[37]，可減少瘢痕形成。濕潤燒傷膏涂抹后產(chǎn)生的潮濕環(huán)境可隔絕空氣，使創(chuàng)面免受外界刺激。復(fù)春散1號、2號治療面部深Ⅱ度燒傷，可有效控制創(chuàng)面感染、緩解疼痛，創(chuàng)面分泌物和滲出較少，確保創(chuàng)面干燥薄痂的形成，利于痂下愈合[22]；藏紅花中提取的有效成分藏紅花苷，具有抗氧化、抗炎，改善循環(huán)等作用，對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合具有積極意義[38]。

4.2.3 燒傷創(chuàng)面敷料選擇 敷料的選擇對治療成功起關(guān)鍵作用。目前，臨床應(yīng)用的敷料分為傳統(tǒng)敷料和生物合成敷料兩大類。傳統(tǒng)敷料（如無菌紗布）可緊密粘貼創(chuàng)面，但有可能造成創(chuàng)面延遲愈合，敷料一旦被浸濕，成為細菌天然的培養(yǎng)皿，易引起繼發(fā)感染，需要頻繁換藥。生物合成敷料包括異體皮、銀離子敷料等，是臨床廣泛應(yīng)用的敷料，缺點是成本高，不能充分吸收滲液。

4.2.4 其他 燒傷創(chuàng)面還可采用激光照射、細胞生長因子、組織工程皮膚及干細胞移植等治療方法。

4.3 藥物治療 深Ⅱ度及以上燒傷病人在康復(fù)后期會不同程度地留下瘢痕。常用的燒傷后瘢痕防治藥物包括激素類、硅酮類、5-氟尿嘧啶、γ-干擾素等，臨床醫(yī)師常采用聯(lián)合干預(yù)方法[39]。類固醇屬于激素類藥物，可預(yù)防皮膚及其組織萎縮，抑制成纖維細胞生成，防止組織纖維化，但可能出現(xiàn)庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，故需嚴(yán)格控制藥量，臨床首選曲安奈德[40]。

4.4 飲食治療 有研究顯示，辛辣食物會加速瘢痕產(chǎn)生。王愛琴等[32]通過對1090例深Ⅱ度燒傷及手術(shù)切口病人傷后3個月、6個月、12個月瘢痕增生程度定量測定分析發(fā)現(xiàn)，嗜酒及辛辣飲食與瘢痕增生程度密切相關(guān)。提示康復(fù)期病人應(yīng)忌酒,加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食,如魚、蝦、牛肉、雞蛋以及新鮮果蔬。良好的飲食習(xí)慣可有效預(yù)防瘢痕增生。

4.5 運動治療 早期功能鍛煉可以降低手術(shù)后關(guān)節(jié)畸形的概率，Tenenhaus等[41]指出瑜伽可以幫助燒傷病人重獲獨立。Conn等[42]研究顯示，兒童燒傷病人進行瑜伽練習(xí)，可以減少身體形象障礙和認(rèn)知焦慮。一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瑜伽可以提高燒傷病人自尊，改善身體形象障礙[43]。該研究還顯示，參加護士舉辦的短期課程訓(xùn)練有助于改善燒傷病人的身體形象[43]。

4.6 心理干預(yù) 包括認(rèn)知療法、放松療法、音樂療法、支持療法等[44]。

4.6.1 增加客觀支持力量 研究發(fā)現(xiàn)，與缺乏同伴支持的病人比較，那些認(rèn)為自己有更多社會支持的人（尤其是朋友的支持，表現(xiàn)出更高的自尊、更少的抑郁[45]。護理人員的支持有利于燒傷病人重返社會，發(fā)現(xiàn)自身價值。護理人員通過加強溝通與病人的溝通、給予病人更多的生活支持，鼓勵病人傾訴等方式讓病人獲得客觀支持力量。

4.6.2 鼓勵病人積極面對 瘢痕很難完全去除，醫(yī)護人員應(yīng)主動關(guān)心病人，安撫病人情緒，了解病人需求，尋找相應(yīng)的應(yīng)激源，鼓勵病人走出負面情緒[46]，針對不同病人采取個性化護理措施，增加病人的信心，采用心理暗示、傾聽交談、轉(zhuǎn)移注意力等方式激發(fā)病人珍惜生命、熱愛生活的勇氣。

5 小結(jié)與展望

身體形象障礙在燒傷病人中很常見，降低了個人的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)對燒傷病人身體形象障礙的影響因素認(rèn)識不夠充分，對其干預(yù)管理研究較少，應(yīng)更多地關(guān)注燒傷病人的身體形象障礙，借鑒國外研究工具和方法，深入探討燒傷病人身體形象障礙以及瘢痕形成的機制，掌握其變化特點，挖掘其相關(guān)因素，并結(jié)合我國國情，制定適合我國病人的干預(yù)措施，最終改善病人身體形象障礙，提高病人的生活質(zhì)量。