肘關(guān)節(jié)僵直的關(guān)節(jié)鏡治療

廣東省深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院（518116）李國(guó)松 赫明堂 馬立峰 楊延軍 許思亮 張子清

多種原因可致使肘關(guān)節(jié)僵直，數(shù)種開放手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵直有一定的臨床效果[1][2]。然而這些方法技術(shù)要求高，對(duì)患者而言有明顯的并發(fā)癥和經(jīng)歷漫長(zhǎng)的康復(fù)過程。我們運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵直，包括關(guān)節(jié)鏡下前關(guān)節(jié)囊松解、游離體摘除、骨贅清除和鷹嘴窩清創(chuàng)術(shù)，這些技術(shù)的單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用，其目的是重獲肘關(guān)節(jié)的30°～130°的活動(dòng)范圍。本文介紹一下我們關(guān)節(jié)鏡治療肘關(guān)節(jié)僵直的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究對(duì)象為2008 年6月～2014年6月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院收治肘關(guān)節(jié)僵直癥患者21例，病程中均有不同程度的肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限，男13例，女8例，左側(cè)7例，右側(cè) 14 例，平均年齡(28.4 ±10.7) 歲(18～49歲)，病程中平均7.3年(2～11年)。

附表 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(n=21,,α=0.05)

附表 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(n=21,,α=0.05)

時(shí)間 屈曲活動(dòng)度(°) 伸直活動(dòng)度(°) 總屈伸活動(dòng)范圍(°) Mayo功能評(píng)分術(shù)前 96.0±14.6 34.4±16.5 62.6±13.7 3.5±13.2術(shù)中 138.7±7.7 6.6±5.3 132.1±6.3 未測(cè)術(shù)后 133.4±14.2 8.0±7.4 125.4±21.7 79.3±11.6

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用前外側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)人路和后側(cè)入路?；颊呷?cè)臥位，上肢消毒，手及前臂用彈力繃帶包裹。手術(shù)中先完成診斷行關(guān)節(jié)鏡檢查，取出游離體，清除骨贅。如果前關(guān)節(jié)囊攣縮，可在近端肱骨近端附著點(diǎn)的前面，由內(nèi)向外進(jìn)行松解。在內(nèi)側(cè)，通過后側(cè)入路置入小骨鑿切除鷹嘴尖，伸直肘關(guān)節(jié)可使鷹嘴尖靠近切骨器械并可檢查切除是否足夠。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后需行肘關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎、局部冰敷、常規(guī)預(yù)防性使用抗生素防止感染，在術(shù)后2天內(nèi)以鍛煉肌肉肌力為主，2天后開始行肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸鍛煉。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

通過術(shù)前及術(shù)后隨訪結(jié)果比較來評(píng)估肘關(guān)節(jié)僵直術(shù)后的療效情況：①術(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍情況，并采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05；②Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(疼痛45分，活動(dòng)范圍 20 分，穩(wěn)定性10分及特殊動(dòng)作25分) ：其中≥90 分，優(yōu)；75～89分，良；60～74分，中；＜60分，差。通過對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪患肘Mayo功能評(píng)分，來進(jìn)一步評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)僵直關(guān)節(jié)鏡治療后患肘功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后21例患者全部獲得隨訪，平均隨訪15個(gè)月( 6～24個(gè)月)，通過術(shù)中及術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈曲活動(dòng)度、伸直活動(dòng)度及總屈伸活動(dòng)范圍)、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分與術(shù)前相比，評(píng)分結(jié)果見附表，術(shù)后與術(shù)前行配對(duì)t檢驗(yàn)提示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前Moyo功能評(píng)分良10例，中7例，差4例，優(yōu)良率47.6%；術(shù)后Moyo功能評(píng)分優(yōu)15例，良5例，中1例，優(yōu)良率95.2%。

3 討論

肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)癥包括檢查疼痛性肘關(guān)節(jié)，檢查和治療肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎，評(píng)估和治療橈骨小頭的骨軟骨病變。特別是對(duì)引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的早期退行性改變（如鷹嘴和冠狀窩的骨贅），關(guān)節(jié)鏡的治療已被證明是非常成功的[3]。隨著技術(shù)的更進(jìn)一步的發(fā)展，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥會(huì)不斷拓展。因?yàn)樗旖?、技術(shù)上簡(jiǎn)便且更有效。此外，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡處理的肘關(guān)節(jié)攣縮及摘除游離體療效很好。

肘關(guān)節(jié)鏡的禁忌癥很少，包括手術(shù)區(qū)域的活動(dòng)性感染、骨性強(qiáng)直及纖維性強(qiáng)直以致關(guān)節(jié)鏡難以安全進(jìn)入[4]。先前的手術(shù)改變了肘關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，如尺神經(jīng)的移位，可能限制了入路的選擇。另外，某些僵直的肘關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)間隙被嚴(yán)重填塞致使肘前方的空間減小。基于這點(diǎn)考慮，關(guān)節(jié)充盈以確保神經(jīng)血管組織遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域很重要。軟組織過度充盈擴(kuò)張將使手術(shù)時(shí)間受到限制。在嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵直病例中，關(guān)節(jié)的適度充盈擴(kuò)張可能難以達(dá)到，且傷及血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)太大以致難以避免。對(duì)這種病例應(yīng)考慮開放手術(shù)。最后，鏡下關(guān)節(jié)囊松解是肘關(guān)節(jié)手術(shù)中技術(shù)要求最高、潛在風(fēng)險(xiǎn)最大的技術(shù)之一，要求術(shù)者應(yīng)具有足夠的經(jīng)驗(yàn)。

事實(shí)上肘關(guān)節(jié)鏡的大多數(shù)并發(fā)癥是神經(jīng)血管損傷。很多作者報(bào)告了由多種原因引起的神經(jīng)血管損傷，這些原因包括關(guān)節(jié)囊過度擴(kuò)張、手術(shù)器械直接損傷和建立入路時(shí)引起的損傷。Kelly等回顧性總結(jié)了因骨性關(guān)節(jié)炎、游離體、風(fēng)濕性或感染性關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行的414例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例[5]，手術(shù)包括滑膜切除、關(guān)節(jié)面或粘連組織的清理、骨贅切除，診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查、游離體摘除和關(guān)節(jié)囊手術(shù)（如關(guān)節(jié)囊切開，關(guān)節(jié)囊切除和關(guān)節(jié)囊松解）。4例(0.8%)出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)內(nèi)感染。50例(11%)出現(xiàn)了較輕微的并發(fā)癥，包括長(zhǎng)期滲液、持續(xù)20°或以下的關(guān)節(jié)攣縮。12例出現(xiàn)神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，造成神經(jīng)暫時(shí)性麻痹的最大危險(xiǎn)因素是隱匿性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)攣縮。沒有永久性神經(jīng)損傷，血腫或筋膜間室綜合征。除了殘存關(guān)節(jié)攣縮，其余較輕微的并發(fā)癥都被治愈，未留后遺癥。

通過關(guān)節(jié)鏡治療肘關(guān)節(jié)僵直與開放手術(shù)相比結(jié)果是相似的。然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少和康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵直，增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍確切，而且可減少患著的并發(fā)癥和縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。盡管擔(dān)心存在傷及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)鏡治療肘關(guān)節(jié)僵直仍是一種安全而有效的手術(shù)。