廣東省開平市中心醫(yī)院（529300）吳妙瓊 劉艷虹 羅群芳 陳月柳 龔麗榮

近年來，妊娠期糖尿病診斷標準的進一步嚴格，妊娠期糖尿病篩查力度加大和妊娠糖尿病檢出率增加。臨床工作中觀察到，孕婦在確診妊娠糖尿病后的心理變化情況非常復雜，飲食和治療上容易產(chǎn)生疑惑和盲目。如何能夠更精細、更生動客觀地對妊娠糖尿病的孕婦進行宣教，指導調(diào)整飲食運動方案和制定治療方案，提高妊娠期間血糖的達標率，對孕婦和新生兒的安全非常重要。本研究應用連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測的 72小時血糖曲線配合飲食運動日記，協(xié)助開展妊娠糖尿病孕婦的宣教、治療和管理工作。

1 對象和方法

1.1 對象 從2011年4月～2014年6月在本院婦產(chǎn)科門診確診的妊娠糖尿病孕婦中選取120人，隨機分成兩組，其中觀察組60例，對照組60例。觀察組和對照組年齡、胎次、75gOGTT血糖情況基本一致。

1.2 方法 觀察組：孕婦入組前檢測尿酮體，調(diào)整飲食1周后，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測72小時，并詳細記錄飲食運動情況，分析血糖曲線，分別記錄孕婦空腹、餐后1小時和2小時的血糖，并分析72小時血糖曲線中超標的高血糖或低血糖次數(shù)，動態(tài)血糖監(jiān)測結束時檢測尿酮體，綜合分析血糖和尿酮體的結果，指導孕婦制訂合理飲食、運動、治療和隨診方案[1]。

2 監(jiān)測指標

兩組孕婦均監(jiān)測：尿酮體、血糖、低血糖癥狀和孕期體重增長情況，追蹤觀察孕婦分娩時HbA1c和妊娠結果。包括胎兒情況，如巨大胎兒、胎兒體重過輕、早產(chǎn)、死胎、新生兒轉兒科等；孕婦情況：妊高癥、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血[2]等。

3 妊娠糖尿病診斷

依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦標準：以75g葡萄糖行OGTT，空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。孕婦任何一項血糖達到或超過上述標準即診斷為GDM。低血糖標準是血糖低于3.3mmol/L。

妊娠糖尿病診療達標值：空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.3、8.6、6.7mmol/L。

附表 觀察組和對照組的年齡、胎次、75g葡萄糖OGTT血糖情況

4 結果

4.1 監(jiān)測3天，孕婦血糖情況 觀察組與對照組的孕婦空腹血糖、餐后1小時和2小時的平均血糖組間無差異，有癥狀的低血糖發(fā)生率相似。發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組的低血糖和高血糖頻次有差別，接受胰島素治療的患者人數(shù)有差別；其中有白天低血糖(次/率) 25（41.6%）vs 5（8.3%）和夜間低血糖(次/率) 51（85.0%）vs 8（13.3%）；空腹高血糖(次/率) 20（33.3%）vs 10 (16.7%）、餐后1h高血糖(次/率)68(113.3%）vs21（35.0%）、餐后2h高血糖(次/率) 9（131.6%）vs42（70.0%）、夜間高血糖(次/率) 16（26.7%）vs 8（13.3%）；接受胰島素治療(人/率) 18（30.0%）vs10（16.7%）；以上兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.2 妊娠結果：妊娠體重增加、胎兒和母體情況 兩組孕婦分娩時的孕周相似，觀察組體重增加8.6±2.1 kg，對照組體重增加10.9±1.5 kg，觀察組HbA1c超6.5%有13例（占21.7%），對照組HbA1c超6.5%有19例（占31.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[3]；觀察組發(fā)生妊高癥1例、產(chǎn)后出血2例、流產(chǎn)或死胎4例，總不良妊娠發(fā)生率為11.7%；對照組妊高癥2例、產(chǎn)后出血4例、流產(chǎn)或死胎6例，總發(fā)生率為20.0%,比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

觀察組的新生兒早產(chǎn)5例（占8.3%）、低體重4例（占6.7%）、巨大胎兒2例（占3.3%）、吸入綜合征4例（占6.7%）、轉兒科治療7例（占11.7%），總不良情況發(fā)生率為36.7%，對照組早產(chǎn) 6例（占10%）、低體重 3例（占5.0%）、巨大胎兒6例（占10%）、 吸入綜合征8例（占13.3%）、轉兒科治療9例（占15%），總體不良情況發(fā)生率為53.3%，其中觀察組和對照組的巨大胎兒、吸入綜合征，分別比較及總計不良情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5 討論

5.1 妊娠糖尿病孕婦的心理變化復雜，患教困難 2001年在美國進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即高血糖與不良妊娠結果（HAPO）。研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒患病情況。妊娠糖尿病診出率逐年增加，部分地區(qū)達13%。

近年來，我院婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生嚴格按照2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦標準進行篩查，妊娠糖尿病檢出率增多。妊娠期孕婦對其健康特別敏感，孕婦診斷出妊娠糖尿病后，容易出現(xiàn)壓力、焦慮和內(nèi)疚等情感變化，情緒復雜，容易在飲食和治療上產(chǎn)生疑惑和盲目，患教非常困難。孫江川等采取自評量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)：孕婦焦慮與抑郁交錯發(fā)生率達55.5%。由于妊娠期糖尿病發(fā)病人群的特殊性，孕婦的負面心理不僅影響到自身疾病的轉歸，同時對胎兒也將造成一定的危害，對患者和子代有長遠影響[4]。

5.2 低血糖對妊娠的影響不容忽視 妊娠糖尿病孕婦低血糖發(fā)生率不低，特別是在不感知的夜間低血糖發(fā)生率比較高。既往報道，以動態(tài)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)夜間無感知低血糖發(fā)生率達8%～31.10%[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相同飲食教育下，使用動態(tài)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患者夜間無癥狀性低血糖發(fā)生率比文獻報道高，達到85%。可能與不合理的飲食量及食物結構有關，過低及持續(xù)時間過長的低血糖對胎兒的發(fā)育有不良影響，非常值得我們重視。胎兒的能量全部來源于母體，孕婦反復發(fā)生低血糖將影響胎兒大腦和智力發(fā)育，對器官發(fā)育和成熟存在不良影響，直接導致孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎兒畸形等不良妊娠事件和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

5.3 妊娠期血糖穩(wěn)定達標意義深遠 妊娠期高血糖是母嬰產(chǎn)生不良結果的一種重要危險因素。其中巨大兒引起難產(chǎn)、產(chǎn)傷的風險增加，新生兒低血糖、吸入性肺病等風險也增加。從長遠角度來看，母親患糖尿病的風險增加，小孩超重和發(fā)生糖耐量異常風險也增加。但是所有這些不良結果都伴隨著其他危險因素，其中最主要的是孕婦超重或妊娠期體重增加。在GDM發(fā)病率不斷上升的情況下，對妊娠糖尿病患者的有效管理非常重要。動態(tài)血糖監(jiān)測在妊娠糖尿病管理上發(fā)揮很好的作用。

因此，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測應用于妊娠糖尿病，可以更客觀指導孕婦精細調(diào)整飲食和運動，指導制定治療方案，達到全程良好控制血糖，減少不良妊娠結果和新生兒并發(fā)癥，以符合優(yōu)生優(yōu)育的國策。同時協(xié)助我國規(guī)范化管理妊娠糖尿病、管理妊娠糖尿病臨床和深入研究積累了更多有力證據(jù)。