馬香愛(ài)　張敏　陳苗苗

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在壓瘡護(hù)理創(chuàng)面修復(fù)中的意義

馬香愛(ài)張敏陳苗苗

壓瘡是由于局部組織超期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)障礙而致組織壞死潰爛。國(guó)內(nèi)［1］腦卒中患者壓瘡發(fā)生率約15.3%。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是由垂體濾泡星樣細(xì)胞產(chǎn)生的血管形成因子，其受體存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞，VEGF與其受體結(jié)合后，能增加血管的通透性并誘導(dǎo)血管形成。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，改善局部創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)才是治療的關(guān)鍵，因此檢測(cè)血液中VEGF水平可以監(jiān)測(cè)血管生成情況。作者通過(guò)檢測(cè)壓瘡患者VEGF因子的濃度，評(píng)價(jià)壓瘡預(yù)后程度。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月至2014年1月本院骨科、ICU及神經(jīng)外科收治的壓瘡患者110例，男50例，女60例；年齡為30～79歲，平均年齡（54.48±14.13）歲。按美國(guó)國(guó)家壓瘡建議分度方案（NPUAP）［2］Ⅲ期57例、Ⅳ期53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理期間已經(jīng)有效控制感染，且血糖及血壓均調(diào)整至正常范圍內(nèi)，能配合正規(guī)壓瘡護(hù)理的患者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。110例患者根據(jù)壓瘡愈合療效分愈合組及未愈合組，檢測(cè)其血清中VEGF的濃度水平并比較。

1.2方法 （1）治療方法：①積極控制基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)支持治療及減輕組織受壓。②控制感染：進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用抗生素。創(chuàng)面清潔換藥：使用濃度為0.5%碘伏，對(duì)創(chuàng)面及周圍皮膚進(jìn)行消毒清洗，全程換藥嚴(yán)格要求無(wú)菌操作，清洗后去除創(chuàng)面炎性及壞死組織，并去除痂皮，如創(chuàng)面外有較多膿性分泌物及炎性組織，使用0.9%氯化鈉注射液及3%雙氧水，交替清洗創(chuàng)面，然后用密封無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)敷料滲出情況，更換1～2次/d，采取密封敷料覆蓋創(chuàng)面。（2）檢測(cè)方法：所有患者治療前檢測(cè)血常規(guī)、血生化等一般項(xiàng)目，VEGF檢測(cè)分別于治療前及治療后1個(gè)月采血，均在清晨空腹，上臂肘靜脈抽血3ml。采用生物素雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)VEGF含量。試劑盒購(gòu)自上海彩佑實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3療效評(píng)定 治療1個(gè)月后根據(jù)臨床癥狀評(píng)定療效。（1）治愈：創(chuàng)面愈合，結(jié)痂，脫落。（2）顯效：創(chuàng)面縮小無(wú)分泌物，創(chuàng)面有肉芽組織生長(zhǎng)。（3）好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面無(wú)擴(kuò)大且滲出液減少。（4）無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)變化或擴(kuò)大。療效評(píng)定為治愈則納入治愈組，其余納入未治愈組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析各因素與壓瘡愈合療效的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較（x±s）

2.2兩組患者VEGF指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血清VEGF比較

2.3Logistic回歸分析 采用二分類非條件Logistic回歸分析，納入多因素年齡、性別、壓瘡分級(jí)、白蛋白含量、BMI、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、VEGF等，最終進(jìn)入模型的因素：糖化血紅蛋白（OR為1.63，95% C.I.為1.15～2.31；P=0.01）為危險(xiǎn)因素，血紅蛋白（OR為0.94，95% C.I.為0.90～0.98；P=0.00）為保護(hù)因素，治療前VEGF（OR為0.97，95% C.I.為0.94～0.99；P=0.00）為保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表3　Logistic回歸分析

3　討論

壓瘡是老年人局部超期受壓發(fā)生的并發(fā)癥。與全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)，局部的受壓、切應(yīng)力、摩擦及潮濕亦是促使其發(fā)病的重要因素。ICU、神經(jīng)科患者因意識(shí)障礙等諸多因素，不愿或不能經(jīng)常翻身及下床活動(dòng)，局部組織超期承受壓力，導(dǎo)致組織缺血性壞死。壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。局部創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)因素在壓瘡的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。

目前關(guān)于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素對(duì)壓瘡發(fā)生影響的文獻(xiàn)較多，本資料與國(guó)內(nèi)［3］報(bào)道相一致，糖化血紅蛋白是一種血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可反映8～12周血糖控制情況，其濃度與血糖高低呈正比，是一種不可逆反應(yīng)。有資料顯示［4］HbAlc含量高的患者，其紅細(xì)胞聚集速度較正常人群快，且血液粘滯度較正常人群高，多在人體小動(dòng)脈等部位形成微小血栓，其次，糖化血紅蛋白對(duì)氧親和力增大，且降低氧解離速率，嚴(yán)重影響組織攝氧。故HbAlc含量為壓瘡創(chuàng)面愈合的危險(xiǎn)因素之一。其次血紅蛋白能反映血液對(duì)氧氣的攜帶能力，血紅蛋白減少會(huì)影響組織在缺血期的生長(zhǎng)［5］。另外血紅蛋白的減少也提示患者處于較差的健康狀態(tài)，如營(yíng)養(yǎng)不良，這些因素均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體更易發(fā)生壓瘡。

VEGF是高度特異的內(nèi)皮細(xì)胞刺激因子，可以使血管通透性提高，同時(shí)可以刺激血管再生，創(chuàng)傷愈合的重要條件是血管再生及提高血管通透性，故其在組織修復(fù)過(guò)程中起重要作用。VEGF具有一定的水溶性，且存在多個(gè)特異性受體結(jié)合位點(diǎn)，局部組織再生時(shí)可產(chǎn)生足夠濃度VEGF進(jìn)入人體的血液循環(huán)，因此可以通過(guò)血清學(xué)檢查VEGF濃度來(lái)證實(shí)血管再生情況。Igarashi等［6］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，燒傷患者7～21d血漿中VEGF水平處于升高趨勢(shì)，14d左右達(dá)到高峰。本資料與該研究結(jié)果類似，壓瘡患者在治療前濃度較高，在治療1個(gè)月后血清VEGF水平下降，修復(fù)早期，＜7d壓瘡創(chuàng)口部位具有典型的缺氧特征，不同的創(chuàng)口氧含量對(duì)應(yīng)著不同的血管再生。VEGF濃度與血管再生程度成正相關(guān)。壓瘡早期缺氧階段約1～21d，VEGF的表達(dá)呈上升趨勢(shì)，隨著新生血管的增多和傷口再灌注的恢復(fù)而下降。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，VEGF能提高真皮下血管網(wǎng)皮片及各種皮瓣成活率，并增加皮瓣切取的面積［7］，因而在創(chuàng)面修復(fù)、血管再生方面有重要意義。

1李小紅，尹心紅.規(guī)范培訓(xùn)助理護(hù)士對(duì)減少腦卒中患者壓瘡發(fā)生率的作用.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（2）：153～155.

2Black J， Baharestani MM， Cuddigan J， et al. National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel’s updated pressure ulcer staging system. Adv Skin Wound Care， 2007，20（5）：269～274.

3陳素文，陸曉偉，黃秀玲，等.聯(lián)合療法治療老年糖尿病患者Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的效果觀察.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（07）： 591～593.

4Stitt AW. AGEs and diabetic retinopathy.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51（10）：4867～4874.

5Okuwa M， Sanada H， Sugama J，et al.A prospective cohort study of lower-extremity pressure ulcer risk among bedfast older adults.Advances in Skin&Wound care ，2006，19（7）：391～397.

6Igarashi T， Miyake N， Fujimoto C， et al. Adeno-associated virus type 8 vector-mediated expression of siRNA targeting vascular endothelial growth factor efficiently inhibits neovascularization in a murine choroidal neovascularization model. Mol Vis， 2014 ，11（20）：488～496.

7薛斌，賀光照，黃崇本.VEGF和bFGF聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)缺血皮瓣存活的研究.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（5）：565.

美國(guó)Dreyfus健康基金會(huì)解決問(wèn)題增進(jìn)健康（PSBH）基金（psbh2013010）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 手術(shù)室