王惠華　丁蕓*

?醫(yī)院管理?

呼吸機輔助呼吸病區(qū)護工管理對院感發(fā)生率的影響

王惠華丁蕓*

呼吸機輔助呼吸病區(qū)（呼吸支持病區(qū)）所收治患者均由有創(chuàng)呼吸機長期輔助呼吸。由于基礎疾病、自身免疫力低等因素，易發(fā)生醫(yī)院感染。護工承擔著患者生活護理、清潔消毒環(huán)境、處理醫(yī)療廢物等工作，護工不規(guī)范的操作將成為呼吸機依賴患者醫(yī)院感染重要的危險因素。作者于2014年1月起對呼吸支持病區(qū)開展了目標性監(jiān)測，強調(diào)護工管理在院內(nèi)感染管理中的重要性，根據(jù)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取相應對策，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 對2012～2014 年在呼吸支持病區(qū)工作的45例護工進行監(jiān)測。其中男33例，女12例。年齡30～40歲7例，41～50歲29例，＞51歲9例。文化程度為小學21例，初中11例，＞高中7例。工齡＜1年5例，1～5年19例，6～10年15例，＞10年6例。

1.2院感目標監(jiān)測中與護工相關問題 （1）缺乏職業(yè)防護意識。在接觸排泄物、血液和分泌物時未正確防護，徒手接觸醫(yī)療廢物和銳器。出現(xiàn)銳器傷不能及時、正確地處理傷口等。（2）手衛(wèi)生依從性低，相關知識知曉率和執(zhí)行力差。知道標準六步冼手法的僅2.2%。洗手步驟不規(guī)范，達不到洗手的效果；一副手套從事多種操作，接觸患者或者處理污染物品后洗手率僅為21.7%。明顯低于醫(yī)生和護理人員。（3）不能夠規(guī)范地執(zhí)行操作流程。如對耐藥菌患者清潔消毒方法不正確，含氯消毒液濃度配制操作流程不規(guī)范等。（4）院感知識缺乏，從業(yè)前從未接觸相關知識。（5）人員流動性較大。

1.3對策 （1）要求護工融入院感控制小組活動，制定相關感染管理目標。將感染預防的意識及行為習慣融入到護工工作的每個環(huán)節(jié)。根據(jù)感染管理目標進行評價，責任護士、護士長定期與隨機相結(jié)合檢查：執(zhí)行力低者給予批評教育，提出具體整改措施；對執(zhí)行力高的給予獎勵。（2）針對護工特點進行院感知識培訓，定期考核，合格上崗。護工的文化程度低，理解能力差。以通俗易懂，形象生動的多媒體教學、現(xiàn)場培訓等方式，講解清潔、消毒、洗手、隔離、傳染的概念、常用消毒液的名稱及配置方法、洗手方法、醫(yī)療垃圾和生活垃圾的分類放置等。將規(guī)范與不規(guī)范洗手后現(xiàn)場細菌培養(yǎng)，強化知識點?，F(xiàn)場配合季度考核合格者發(fā)給證書，憑證上崗。（3）強化護工洗手意識。規(guī)定所有獨立操作前、后必須洗手。在洗手池上方張貼洗手六步法的圖解，洗手40～60s/次。定期通報手細菌培養(yǎng)結(jié)果，與獎金考核結(jié)合。管理做到執(zhí)行有檢查，操作有考核，成績有記錄。（4）細化、規(guī)范操作流程，加強考核力度。①細化各班工作程序，詳細注明每班、周、月需要清潔的區(qū)域和物品：呼吸機外殼、監(jiān)護儀、輸液泵以及設備帶表面、床與床之間的圍簾等。②列表注明各消毒物品所需消毒液的配置方法，消毒容器在配制水位線上作標識，以保證準確配制。③規(guī)范物體表面及周圍環(huán)境消毒，指定地點放置專用的毛巾和拖把，避免混放。（5）提高護工職業(yè)防護意識，保障護工自身安全。①加強呼吸支持病區(qū)護工教育，介紹職業(yè)暴露引起的后果，強化他們的自我防護意識。避免因為不注意自我防護，造成自身感染。②配備、指導護工正確使用防護用品。③規(guī)定盛裝容器容量以及封口規(guī)范，嚴禁取出。④指導護工職業(yè)暴露后的處理流程，及時上報、處理傷口的方法等。

2　結(jié)果

通過上述措施的實行，呼吸支持病區(qū)護工考核合格率、手衛(wèi)生依從性、手指表面菌落數(shù)合格率均上升，而病區(qū)醫(yī)院感染率顯著下降。見表1。

表1　呼吸支持病區(qū)醫(yī)院感染率及護工相關監(jiān)測指標比較（%）

3　討論

呼吸支持病區(qū)所收治的患者均失去自主呼吸的能力，依賴呼吸機產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸動作，提供氧氣，排出二氧化碳，維持正常的生命體征。由于長期的依賴呼吸機，絕大部分患者都采取了氣管切開、部分采取了氣管插管，因此，患者的呼吸道是開放的，周圍環(huán)境中的細菌易進入呼吸道導致感染。機械通氣是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素。流行病學顯示，在接受機械通氣的患者中，呼吸機相關肺炎患病率約為非機械通氣支持患者的＞4倍：主要與呼吸機氣路管道污染、醫(yī)源性感染相關，其他如局部呼吸道與全身防御機制受損、口咽部細菌寄殖、胃腸道細菌移位等［1］。規(guī)范管理呼吸機，可以有效預防院內(nèi)感染的發(fā)生。呼吸支持病區(qū)的環(huán)境清潔消毒、處理醫(yī)療廢物、患者生活護理等工作大部分由護工承擔，涉及發(fā)生醫(yī)院感染的幾乎所有環(huán)節(jié)，是發(fā)生醫(yī)院感染重要的危險因素。

由于護工整體文化素質(zhì)較低，多未從事過與醫(yī)療相關的工作，對醫(yī)院感染知識不了解，未意識到護工工作在醫(yī)院感染管理中的重要性，思想上不能夠引起足夠的重視，在具體工作過程中難以規(guī)范執(zhí)行，導致院感的發(fā)生。同時，由于護工進入呼吸支持病區(qū)之前接受過系統(tǒng)培訓＜10%，操作多不規(guī)范。且由于呼吸支持病區(qū)工作繁雜，護工常簡化操作流程，這些均成為醫(yī)院感染的潛在危險因素。通過將護工融入院感控制小組活動、針對護工特點進行院感知識培訓等措施，使他們真正認識到工作質(zhì)量與患者的身心健康，疾病的康復和醫(yī)院感染的密切關系，從而認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，提高了認識，并落實到實際工作中。通過考核，發(fā)給專項獎金，待遇得到了明顯的提高，有效地扭轉(zhuǎn)了工作較重而待遇偏低、流動性大、遇到問題時產(chǎn)生不穩(wěn)定情緒導致辭職的現(xiàn)象，穩(wěn)定了護工隊伍，有利于院感的控制。

由于新型廣譜抗生素的廣泛應用，醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌感染的患病率和病死率呈逐年上升趨勢［2］。手衛(wèi)生現(xiàn)已成為醫(yī)院感染最重要的因素之一，醫(yī)院工作人員的手是醫(yī)院感染中重要的傳播媒介，徹底洗手是預防醫(yī)院感染最直接、簡單、 經(jīng)濟而有效的措施，可以使呼吸支持病區(qū)的醫(yī)院感染率明顯下降。通過對護工進行手衛(wèi)生的宣教、實際操作考試、考核等，手衛(wèi)生依從性、手表面菌落數(shù)合格率得到了顯著的提高，有效地避免了院內(nèi)感染的發(fā)生。

美國環(huán)境保護組織估算了醫(yī)院醫(yī)療廢物處理工銳器傷年發(fā)生率為18%［3］。通過提高護工職業(yè)防護意識等措施，正確收集醫(yī)療廢物，禁止徒手接觸尖銳物品，避免發(fā)生銳器傷。不僅保護了護工本身，同時，也控制了科里發(fā)生交叉感染的可能性。

呼吸支持病區(qū)醫(yī)院感染明顯比其他病區(qū)高，環(huán)境因素不可忽視。醫(yī)務人員、護工相對密集，空氣污染程度加重［4］。分析護工在醫(yī)院感染環(huán)節(jié)中的問題，通過科學管理、持續(xù)性的質(zhì)量改進，實施了一系列防控措施，護工的醫(yī)院感染意識明顯增強，達到考核和監(jiān)測的合格率明顯提高、院感發(fā)生率逐年下降的效果。

1沈美華.呼吸機相關肺炎的診治新進展.醫(yī)學綜述，2015，11（3）：242～243.

2方紅艷.ICU患者下呼吸道感染多重耐藥菌分析及干預效果評價.浙江臨床醫(yī)學，2014，16（6）：889～890.

3陸美芹.保潔員醫(yī)院感染知識與技能現(xiàn)狀調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（9）：1860～1861.

4包紅亞.ICU醫(yī)院感染的危險因素分析和預防對策.浙江臨床醫(yī)學，2013，15（6）：868～869.

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