柯曉殷張英　寇聰　齊云柯肖舟　楊志偉盧建平

孤獨(dú)譜系障礙治療前后血清性激素水平研究☆

柯曉殷*△※張英*△※寇聰*△※齊云柯*△※肖舟*△※楊志偉*△※盧建平*△※

目的 探討孤獨(dú)譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）患者在治療后癥狀改善的情況下，血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteotropic hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮和睪酮水平的變化情況。方法 入組21例月齡為（62.19±18.84）月的ASD患者和30名月齡為（64.40± 7.48）月的正常發(fā)育兒童（對(duì)照組）。孤獨(dú)譜系障礙患者入組后用心理教育評(píng)定量表中文修訂版（Chinese version of psycho-education profile-revised，C-PEP）評(píng)估其發(fā)育水平，并測定血清性激素水平，所有患者均接受康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)合并經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療，6個(gè)月后復(fù)查C-PEP和血清性激素水平。對(duì)照組進(jìn)行一次性激素檢測。結(jié)果 ASD組患者在治療后C-PEP總分的提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療前，ASD組與對(duì)照組血清FSH、LH水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而ASD組E2、孕酮和睪酮水平較高（P＜0.001）；治療6個(gè)月后，ASD組與對(duì)照組血清FSH、LH水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而ASD組E2、孕酮和睪酮水平較對(duì)照組高（P＜0.001）。與治療前相比較，ASD組在治療后血清各性激素濃度的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 ASD患者的血清E2、孕酮、睪酮濃度升高，且不隨癥狀改變而變化，提示ASD患者血清E2、孕酮、睪酮水平可能具有狀態(tài)獨(dú)立性。

孤獨(dú)譜系障礙 性激素 雌二醇 孕酮 睪酮

孤獨(dú)譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）的病因尚不明確，男女患病率約為4:1［1］，存在顯著的性別差異。國內(nèi)外眾多研究表明，性激素與ASD的發(fā)病有關(guān)聯(lián)［2-7］。而且，無論是青春前期ASD患兒［2-3］還是成人ASD患者［4，8］，均存在血清性激素水平改變，提示ASD患者的血清性激素水平改變可能是特質(zhì)性的，具有時(shí)間上的穩(wěn)定性，但目前國內(nèi)外尚未見關(guān)于此假設(shè)的研究報(bào)道。為探討ASD患者血清性激素是否具有時(shí)間上的穩(wěn)定性，是否會(huì)隨疾病狀態(tài)改變而發(fā)生變化，本研究擬通過檢測ASD患者治療前后血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteotropic hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，Prog）和睪酮（testosterone，Testo）水平，觀察ASD患者在癥狀改變的情況下，其血清性激素的變化趨勢。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 ASD組來自深圳市康寧醫(yī)院2013年1月至2015年4月門診和住院治療的孤獨(dú)譜系障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）關(guān)于童年孤獨(dú)癥、不典型孤獨(dú)癥或Asperger綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2名主治以上醫(yī)師確診；②月齡為24～96個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有Rett綜合征、童年瓦解性障礙、精神發(fā)育遲滯、特定性言語和語言發(fā)育障礙或精神分裂癥等疾病者；②患有染色體疾病、內(nèi)分泌疾病或慢性器質(zhì)性疾病者。

招募2014年9～11月在深圳市福田婦幼保健院兒科兒童保健門診體檢的生長發(fā)育正常兒童作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)家長自我報(bào)告及保健醫(yī)生評(píng)估，言語及運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常；②月齡為24～96個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有染色體疾病、內(nèi)分泌疾病或慢性器質(zhì)性疾病者。

所有被試均由監(jiān)護(hù)人簽署研究知情同意書。本研究經(jīng)深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2研究方法 ASD組被試入組后完成心理教育評(píng)定量表中文修訂版（Chinese version of psycho-education profile-revised，C-PEP）評(píng)估，并測定血清性激素水平，經(jīng)6個(gè)月治療后復(fù)查C-PEP和血清性激素，復(fù)查時(shí)間窗為1個(gè)月。對(duì)照組被試入組后只進(jìn)行一次血清性激素水平檢測。

1.2.1量表評(píng)估 C-PEP是專為孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙兒童個(gè)別化評(píng)估所設(shè)計(jì)的量表，具有良好的信效度［9］。該量表包括7個(gè)分量表：模仿、精細(xì)動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、口語認(rèn)知、知覺、粗大動(dòng)作、認(rèn)知表現(xiàn)。本研究使用該量表獲得患兒在這7個(gè)領(lǐng)域的發(fā)育水平信息，評(píng)估其偏離正常發(fā)育的特征和程度。檢查時(shí)，由1名專職的心理治療師根據(jù)量表操作手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2血清性激素檢測 晨起8時(shí)抽取空腹外周靜脈血約5 mL，離心分離血清后保存于-80℃冰箱中待測。按照研究要求，被試在抽血前不得服用任何影響激素水平的藥物。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定血清中FSH、LH、E2、孕酮、睪酮水平，儀器型號(hào)為Beckman Coulter UniCel DxI 800全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光儀，儀器及試劑盒均由美國貝克曼庫爾特有限公司提供。

1.2.3治療方法 ASD組患者治療包括結(jié)構(gòu)化的孤獨(dú)癥及相關(guān)障礙兒童治療教育課程（treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）與經(jīng)顱磁刺激治療（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），部分患者（共6例）還合并肌注鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子18 μg/d（商品名：恩經(jīng)復(fù)）。TEACCH課程根據(jù)孤獨(dú)癥兒童能力和行為特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練內(nèi)容包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等各個(gè)方面。rTMS刺激部位包括左側(cè)Broca區(qū)、左側(cè)額前、左枕葉；頻率為10 Hz，每序列刺激持續(xù)10 s，間隔50 s，每次治療共需時(shí)10 min，初始強(qiáng)度為30%運(yùn)動(dòng)閾值，在6次之內(nèi)漸加至80%運(yùn)動(dòng)閾值；每個(gè)療程20次，5次/周，連續(xù)4周，每個(gè)療程只刺激一個(gè)部位，一個(gè)療程結(jié)束后則選擇其他部位治療。如不能耐受rTMS治療，按以下步驟處理：①降低強(qiáng)度；②仍不能耐受，降低頻率至5～10 Hz；③仍不能耐受，停止。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組被試的月齡和ASD組C-PEP總分服從正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組月齡，配對(duì)t檢驗(yàn)比較ASD組治療前后的C-PEP總分；性激素各指標(biāo)均不符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)分別比較治療前ASD組與對(duì)照組、治療后ASD組與對(duì)照組的血清性激素水平，用配對(duì)資料Wilcoxon檢驗(yàn)比較治療前后ASD組的血清性激素水平。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1ASD組與對(duì)照組人口學(xué)資料 ASD組共入組21例患者，15例童年孤獨(dú)癥，4例不典型孤獨(dú)癥，2例Asperger綜合征?；颊吣行?9例，女性2例；第一次測定性激素時(shí)的月齡為34.0～90.0月，平均（62.19±18.84）月，第二次測定性激素時(shí)的月齡為39.0～95.0月，平均（67.38±17.91）月。對(duì)照組共入組30名正常發(fā)育兒童，其中男性24名，女性6名，月齡為49.0～82.0月，平均（64.40±7.48）月。兩組性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.386，P=0.534）。ASD組第一次（t=-0.510，P=0.615）和第二次（t=0.720，P=0.478）測定性激素時(shí)月齡分別與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2治療前后ASD組的C-PEP總分 治療前ASD組的C-PEP總分為（39.63±24.38）分，治療后為（53.42±23.26）分，治療后C-PEP總分的提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.644，P＜0.001）。

2.3治療前后ASD組與對(duì)照組的血清性激素水平治療前，ASD組與對(duì)照組血清FSH（Z=-0.737，P= 0.461）、LH（Z=-1.78，P=0.075）水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義 ，而 E2（Z=-4.122，P＜0.001）、孕 酮（Z=-3.705，P＜0.001）和睪酮（Z=-6.34，P＜0.001）水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ASD組較高。見表1。

表1　治療前后ASD組與對(duì)照組的血清性激素水平（±s）

表1　治療前后ASD組與對(duì)照組的血清性激素水平（±s）

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.01

組別ASD組治療前ASD組治療后對(duì)照組n 21 21 30 FSH（mIU/mL）1.58±0.88 1.56±1.06 1.37±0.66 LH（mIU/mL）0.77±1.16 0.66±0.67 0.40±0.36 E2（pg/mL）16.26±11.651）26.96±27.481）5.16±6.70孕酮（ng/mL）0.48±0.321）0.87±1.191）0.20±0.18睪酮（ng/mL）0.12±0.061）0.13±0.071）0.00±0.00

治療6個(gè)月后，ASD組與對(duì)照組血清FSH（Z=-0.345，P=0.73）、LH（Z=-1.177，P=0.239）水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而E2（Z=-4.417，P＜0.001）、孕酮（Z=-3.934，P＜0.001）和睪酮（Z=-6.328，P＜0.001）水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦為ASD組較高。見表1。

與治療前相比較，ASD組治療后FSH（Z=-0.07，P=0.945）、LH（Z=-0.348，P=0.728）、E2（Z=-1.408，P=0.159）、孕酮（Z=-0.747，P=0.455）和睪酮（Z=-0.154，P=0.877）的血清濃度變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3　討論

本研究結(jié)果顯示，ASD患者在治療前、后的血清E2、孕酮、睪酮水平均較對(duì)照組升高，經(jīng)過治療后，ASD患者癥狀好轉(zhuǎn)，但前述性激素水平的改變并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ASD患者升高的血清E2、孕酮、睪酮水平可能并不隨著疾病嚴(yán)重程度的改變而發(fā)生變化。

Knickmeyer等［10］抽取38例孕婦的羊水，檢測其胎兒睪酮水平，并在嬰兒出生后進(jìn)行為期4年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒期睪酮水平與共情能力呈負(fù)相關(guān)。Auyeung等［11］發(fā)現(xiàn)，胎兒暴露在高睪酮水平的環(huán)境中，出生后將發(fā)展出更多的孤獨(dú)癥特質(zhì)，而胎兒期羊水的E2水平和出生后3～4月嬰兒的唾液睪酮水平對(duì)孤獨(dú)癥特質(zhì)并無預(yù)測作用［6］。不過，Saenz等［12］發(fā)現(xiàn)，嬰兒出生后（3～4月）血清睪酮水平越高，其在18～24月時(shí)會(huì)出現(xiàn)越多的孤獨(dú)癥樣行為。Ruta等［4］發(fā)現(xiàn)，成人孤獨(dú)癥患者的血清雄烯二酮水平升高。Schwarz等［8］也發(fā)現(xiàn)成人Asperger綜合征患者的睪酮水平升高。然而，也有一些研究得到相反的結(jié)論，如發(fā)現(xiàn)青少年ASD患者的血清睪酮水平下降［2］。國內(nèi)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，ASD患者血清孕酮水平降低，而FSH、LH、睪酮、雌二醇、硫酸脫氫表雄酮和雄烯二酮濃度并無改變［3］。本研究發(fā)現(xiàn)ASD患者的血清E2、孕酮、睪酮水平升高，而FSH、LH濃度無改變，與前述國內(nèi)外的研究結(jié)果不盡一致，考慮可能與研究對(duì)象的種族、年齡、檢測標(biāo)本的種類、研究對(duì)象病情嚴(yán)重程度不同等因素有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ASD患者血清高E2、孕酮、睪酮狀態(tài)呈持續(xù)性，并未隨著癥狀的好轉(zhuǎn)而降低，這提示ASD性激素水平改變是特質(zhì)性的。根據(jù)內(nèi)表型的定義［13］，內(nèi)表型一般具有狀態(tài)獨(dú)立性，即不隨疾病狀態(tài)改變而變化。ASD性激素水平改變符合內(nèi)表型狀態(tài)獨(dú)立性的特點(diǎn)，可能是ASD的內(nèi)表型，但這需要進(jìn)行更多的研究加以證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)ASD患者血清FSH和LH濃度無改變，與國內(nèi)研究結(jié)果［3］一致，而國外研究則發(fā)現(xiàn)患者血清FSH濃度降低［14-15］，研究結(jié)果不一致可能與研究對(duì)象的種族、年齡不同等因素有關(guān)。在下丘腦—垂體—性腺軸中，F(xiàn)SH、LH可調(diào)節(jié)E2、孕酮、睪酮的分泌，而E2、孕酮、睪酮又可負(fù)反饋調(diào)節(jié)FSH、LH的合成，ASD患者的血清FSH、LH濃度不變，而E2、孕酮、睪酮水平升高，提示患者可能存在下丘腦—垂體—性腺軸調(diào)節(jié)功能異常，需要進(jìn)一步的研究來闡明。

雌激素與雄激素可對(duì)多種基因的轉(zhuǎn)錄進(jìn)行調(diào)控。有研究發(fā)現(xiàn)［16］，雌激素能調(diào)控催產(chǎn)素、血管加壓素的表達(dá)，后兩者的功能異常則與ASD患者的社交障礙有關(guān)［17-19］。性激素可通過多種途徑對(duì)ASD患者的神經(jīng)功能和社會(huì)交往產(chǎn)生影響，本研究結(jié)果提示性激素水平的變化在ASD發(fā)病過程中有重要意義，深入探究ASD兒童性激素水平改變的機(jī)制可為尋找ASD的病因、發(fā)病機(jī)制和治療干預(yù)提供新的思路。

然而本研究存在以下局限之處：①經(jīng)計(jì)算，本研究統(tǒng)計(jì)分析的檢驗(yàn)功效（1-β）值均＜0.75，樣本量不足，需要在今后繼續(xù)擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，觀察性激素的動(dòng)態(tài)變化；②本研究ASD組納入標(biāo)準(zhǔn)包括童年孤獨(dú)癥、不典型孤獨(dú)癥和Asperger綜合征，疾病不同可能成為研究的混雜因素，將來需要在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上根據(jù)診斷分層進(jìn)行分析；③ASD組患者所接受的治療干預(yù)不同可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的研究方案，統(tǒng)一治療，以排除此因素的影響；④以正常發(fā)育兒童作為對(duì)照組難以反映治療對(duì)性激素的影響，如以未治療的ASD患兒對(duì)照更為合理；⑤本研究采用C-PEP作為發(fā)育水平變化指標(biāo)，此評(píng)估不能密切反映ASD核心癥狀的改變，在今后研究中需采用更靈敏的評(píng)估方法。

綜上所述，本研究對(duì)ASD患者在治療前后血清性激素水平的改變進(jìn)行初步探討，發(fā)現(xiàn)患者血清E2、孕酮、睪酮濃度較對(duì)照組升高，而FSH、LH濃度無改變，經(jīng)過治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，然而前述性激素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變，提示ASD患者血清E2、孕酮、睪酮水平可能具有狀態(tài)獨(dú)立性，需要更多研究來闡明這些性激素指標(biāo)作為ASD內(nèi)表型的可能性。

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R749.94

A

2015-06-14）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.011

☆深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)資助項(xiàng)目（編號(hào)：JCYJ20120829150246-301）（編號(hào)：JCYJ20140415092628039）；深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（編號(hào)：201402093）

*深圳市康寧醫(yī)院兒少精神科（深圳 518020）

△深圳市精神衛(wèi)生中心

※深圳市腦神經(jīng)發(fā)育障礙康復(fù)技術(shù)工程實(shí)驗(yàn)室