何炳接何若潔石磊葉城輝戴佳穎梁銀杏盧錫林姚曉黎

肯尼迪病臨床特征與CAG重復序列數(shù)目關系分析☆

何炳接*何若潔△石磊△葉城輝△戴佳穎△梁銀杏△盧錫林△姚曉黎△

目的分析35例肯尼迪?。↘ennedy disease，KD）患者的臨床特征及與CAG重復序列數(shù)目的關系，加強對KD的認識，避免誤診及延誤診斷。方法收集基因確診的35例肯尼迪病患者的臨床資料，包括臨床癥狀和體征，血生化及性激素水平，肌電圖，CAG拷貝數(shù)，肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）評分量表等并進行系統(tǒng)分析。結(jié)果 KD患者均為成年發(fā)病，平均（40.77±8.57）歲，42.9%有家族史，確診病程平均（8.32± 4.17）年，臨床上表現(xiàn)為延髓和脊髓肌肉的萎縮和無力，伴有肢體震顫、口周肌肉跳動，部分可有內(nèi)分泌功能及代謝紊亂。肌酸激酶、甘油三酯、低密度脂蛋白、卵泡刺激素、泌乳素均明顯升高，較健康均值有統(tǒng)計學意義（P值分別為：0.000，0.018，0.000，0.000，0.003）；CAG重復序列數(shù)目與發(fā)病年齡呈負相關（r=-0.549，P=0.001），與病情嚴重程度（ALS評分）無關（r=0.001，P=0.998）；ALS評分與病程呈負相關（r=-0.540，P=0.001）。結(jié)論國內(nèi)外KD患者的臨床表型略有差別但臨床特征基本一致，CAG重復序列數(shù)目決定患者發(fā)病年齡，但與病情輕重無關；病情嚴重程度與病程長短有關。

肯尼迪病臨床特點三核苷酸重復擴增

肯尼迪?。↘ennedy disease，KD），又稱脊髓延髓肌萎縮癥（spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA），是一種成年發(fā)病的X連鎖隱性遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，診斷有賴于雄性激素受體（androgen receptor，AR）基因CAG重復序列的測定［1］。該病于1968年首先由Kennedy報告［2］。1991年La Spada等［3］首先報告了該病的基因缺陷，其致病基因定位于Xq11-12，是由于AR基因1號外顯子CAG序列重復突變所致。國外對該病報道較多、研究較深入系統(tǒng)，但由于種族、基因的差異，國內(nèi)患者在臨床表型上與國外不盡相同，且國內(nèi)報道均為小樣本，缺乏大樣本的系統(tǒng)研究，KD被誤診及延遲診斷現(xiàn)象依然十分普遍，本文對35例經(jīng)基因檢測確診的KD進行深入的分析，探討KD的臨床特征及與CAG重復序列數(shù)目的關系。

1　資料與方法

1.1研究對象 收集2008年1月至2014年4月在中山大學附屬第一醫(yī)院住院或者門診治療、經(jīng)基因確診的KD患者，發(fā)現(xiàn)44例，分屬35個家系。其中資料齊全患者35例。入組標準：①所有患者均經(jīng)基因檢測符合2011年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟（EFNS）指南診斷標準［4］；②肌酶、血脂、性激素水平及ALSFRS-R評分為首次確診的結(jié)果；③對同屬一家系患者選取一例；④已申請倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。排除標準：①疑診為KD，但經(jīng)基因檢測排除為KD；②臨床資料不齊全；③患者不合作或者不能聯(lián)系。

1.2研究方法 詳細記錄患者的起病年齡、確診年齡、病程時間、家族史、婚育史、性功能，臨床癥狀、體征，肌酸激酶（creatine kinase，CK）、膽固醇（cholesterol，CHOL）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、卵泡刺激素（follicle estrogen，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、泌乳素（prolactin，PRL）、肌電圖、AR基因外顯子1的CAG重復數(shù)（應用熒光標記引物檢測AR基因的重復片段）。對所有患者進行ALS（進行肌萎縮側(cè)索硬化）評分量表評分（ALSFRS-R:修訂版的肌萎縮側(cè)索硬化癥功能評分量表，共12項，滿分48分），以評價其病情嚴重程度（分數(shù)越低，病情越重）。分析CAG重復序列與發(fā)病年齡、病情嚴重程度及其他臨床表現(xiàn)的關系。另外到體檢科隨機抽取35例年齡相當?shù)慕】等巳翰⒂涗浹?、肌酶、性激素等指標的均值作為對照組。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)描述及相關性檢驗。定量資料采用獨立樣本t檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗，定性資料用Chi-Square卡方檢驗，相關關系用Pearson或Spearman等級相關。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般臨床資料 35例KD患者均為男性，起病年齡27～58歲，平均（40.77±8.57）歲；病程1～20年，平均（8.32±4.17）年，15例（42.9%）有家族史。

2.2臨床特征 首發(fā)癥狀以肢體無力為主，其中四肢無力者15例（42.9%），肢體震顫5例（14.3%），雙下肢無力4例（11.4%），雙上肢、單上肢無力各3例（8.6%），單下肢無力、四肢肌肉跳動各2例（5.7%），肌酶升高1例（2.9%）。體格檢查發(fā)現(xiàn)體征以下運動神經(jīng)元損害為主，包括舌肌及肢體的肌肉萎縮、纖顫，腱反射減低或消失，其中所有患者均有舌肌萎縮及纖顫，28例（80%）有口周肌肉跳動，30例（85.7%）患者有不同程度的肢體無力（肌力多介于4～5級，僅1例為2級，6例為3級），9例（25.7%）有肢體震顫，2例（5.7%）患者引出病理征（排除其他疾病所致的錐體束損害），17例（48.6%）有構音障礙，7例（20%）有飲水嗆咳或者吞咽困難，29例（82.9%）患者有不同程度的肌肉萎縮，14例（39.3%）有乳房增大和性功能下降，4例（11.4%）有不育癥，所有患者均沒有感覺障礙。有4例患者考慮為下運動神元?。ㄟM行性肌萎縮、脊髓性肌萎縮），1～4年后經(jīng)基因確診為KD。

2.3肌酸激酶、血脂、性激素水平（見表1）在35例KD患者中，33例（94.3%）CK均升高，22例（62.9%）TG升高，6例（17.1%）LDL升高，17例（48.6%）FSH升高，11例（31.4%）PRL升高，與本研究中健康者均值水平比較具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。CHOL、LH的水平與健康者水平比較無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。CK與肌力的改變無相關性（近端rs=0.172，P=0.324；遠端rs=0.194，P=0.263）。

表1　35例KD患者與對照組的肌酸激酶、血脂、性激素水平比較

2.4肌電圖 所有患者均有廣泛前角細胞損害，感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅及傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）波幅均降低。

2.5CAG重復序列數(shù)目 39～57次，平均（47.74± 4.280）次；CAG重復序列數(shù)目與發(fā)病年齡呈負相關（r=-0.549，P=0.001）（見圖1），與病情嚴重程度（ALS評分）無關（r=0.001，P=0.998）。

圖1　CAG重復序列數(shù)目與發(fā)病年齡的Pearson相關分析

2.6ALS評分（滿分48分，分數(shù)越低病情越重）平均（37.91±2.954）分，最低29分，最高44分。ALS評分與病程長短呈負相關（r=-0.540，P=0.001）（見圖2）；與膽固醇（r=-0.249，P=0.149）、甘油三酯（r=-0.310，P=0.070）、肌酸激酶（r=0.093，P=0.593）無關。

圖2　KD患者ALS評分（病情嚴重程度）與病程長短的Pearson相關分析

3　討論

KD發(fā)病者皆為男性，女性攜帶者一般無臨床癥狀，女性純合子臨床表現(xiàn)也很輕微［5］。隨著基因檢測手段的運用，近十年我國有數(shù)十例KD報告，自2008年1月至今，我們已發(fā)現(xiàn)了44例基因檢測確診的KD患者，分屬于35個家系，說明KD在國內(nèi)并不少見，但從發(fā)病到確診的時間平均為8.32年，對比國外基因確診需要5.9年［5］明顯延遲，說明我國仍存在對KD患者診斷不及時的問題，需加深對KD的認識。本組病例臨床上具有以下特點：患者平均發(fā)病年齡40.77歲，較魯明［6］報道的平均年齡（47.9歲）早，原因考慮國人對KD認識的進一步加深及基因診斷在KD診斷的運用。所有患者均為男性，進展緩慢，主要表現(xiàn)為延髓和脊髓下運動神經(jīng)元受累癥狀：如肢體近端對稱或者不對稱無力，伴肌肉及舌肌萎縮、震顫，伴口周肌肉跳動，可有吞咽困難、構音障礙，部分伴有肢體震顫，部分伴有乳房女性化及性功能障礙，腱反射減低或消失，這與國內(nèi)外報告相似［7-9］。但不同的是有2例（5.7%）患者有錐體束征，而且國外也有文獻報告證實存在上運動神經(jīng)元損害［10］及楊繼黨［11］陳江瑛［9］研究的病例中也有患者有病理征出現(xiàn)的報告，這表明KD患者可能存在上運動神經(jīng)元損傷。首發(fā)癥狀以肢體乏力為主，在韓國及臺灣的患者中上肢震顫是最常見的首發(fā)癥狀［12-13］，引起此表現(xiàn)差別的原因有待進一步的研究探討。部分患者出現(xiàn)乳房女性化及性功能障礙，血脂異常（22例（62.9%）TG升高，6例（17.1%）LDL升高，與健康組均值相比P均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，考慮由于CAG重復數(shù)目增多引起AR蛋白中多聚谷氨酰胺鏈的延長，使AR蛋白成為具有毒性的蛋白，而AR蛋白不僅在脊髓和腦干運動神經(jīng)元表達，還在初級和次級生殖器官、非生殖器官和骨骼肌表達［14］。

本研究病例中33例（92.9%）CK均升高，是健康者均值的10.3倍，與該院體檢科健康者均值水平比較具有統(tǒng)計學意義（P=0.000），引起肌酶升高的原因有學者認為是失神經(jīng)支配引起肌肉萎縮導致肌纖維再生障礙［15］，也有學者認為是是肌纖維輕微破壞所致［16］，但與肌力改變及病情嚴重程度無相關性。

研究組中所有患者均無主觀上的感覺障礙，但肌電圖提示均有廣泛前角細胞損害，感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅及傳導速度（SCV）波幅均降低，這與魯明等［17］報道基本一致，也進一步支持感覺神經(jīng)SNAP波幅降低是KD的普遍表現(xiàn)。

正常人CAG重復序列數(shù)為11～36次，而肯尼迪病患者平均為46次，最少為40次，既往文獻把CAG拷貝次數(shù)大于40作為確診標準［18］，2011年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟（EFNS）指南進行了修正，指出患者CAG拷貝次數(shù)≥35時診斷KD成立［19］。本研究組中有1例KD患者最小CAG拷貝數(shù)為39次，國內(nèi)目前僅有1例拷貝數(shù)小于40的報告［20］，重復序列數(shù)目在39～57次，平均47.74次，我們發(fā)現(xiàn)CAG重復序列數(shù)目與發(fā)病年齡呈負相關（r=-0.549，P= 0.001），這跟目前的報導一致［7，21-22］；但與病情嚴重程度（ALS評分）（r=0.001，P=0.998）及病情長短（r=-0.311，P=0.069）無關，這點與國外文獻報告有不同［23］。但我們的樣本量較小，有待擴大樣本量進一步深入、系統(tǒng)的研究。

患者ALS評分與病程呈負相關，表明評分越低，病程越長，也就是說病情越重，病程越長；ALS平均37.91分、病程平均8.32年，這表明運動功能受損相對輕，且是逐漸緩慢進展的。

總之KD患者臨床上主要表現(xiàn)為延髓和脊髓肌肉的萎縮和無力，伴有肢體震顫，部分可有內(nèi)分泌功能及代謝紊亂，肌電圖呈神經(jīng)源性改變，在臨床表型上跟國外文獻報告略有不同，確診有賴AR基因CAG拷貝數(shù)的測定。目前國內(nèi)報告的KD患者從首次出現(xiàn)癥狀到基因確診的時間依然較長，較國外文獻報導確診時間明顯延長，因此提高對KD的認識依然十分重要，對于出現(xiàn)肢體無力伴萎縮、不明原因的肌酶升高、難以解釋的肢體震顫抖動、下運動神經(jīng)元病等癥狀時早期進行基因的檢查是必要的。只有正確診斷，深入了解疾病的特點及相互之間的關系才能為我們的治療奠定堅實的理論基礎。

［1］Parboosingh JS，F(xiàn)iglewicz DA，Krizus A，et al.Spinobulbar muscular atrophy can mimic ALS:the importance of genetic testing in male patients with atypical ALS［J］.Neurology，1997，49（2）: 568-572.

［2］Kennedy WR，Alter M，Sung JH.Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset.A sex-linked recessive trait［J］.Neurology，1968，18（7）:671-680.

［3］La Spada AR，Wilson EM，Lubahn DB，et al.Androgen receptor gene mutations in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Nature，1991，352（6330）:77-79.

［4］Burgunder JM，Schols L，Baets J，et al.EFNS guidelines for the molecular diagnosis of neurogenetic disorders:motoneuron，peripheral nerve and muscle disorders［J］.Eur J Neurol，2011，18（2）:207-217.

［5］Rhodes LE，F(xiàn)reeman BK，Auh S，et al.Clinical features of spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Brain，2009，132（12）: 3242-3251.

［6］魯明，樊東升，張俊，等.肯尼迪病患者27例臨床特征［J］.中華神經(jīng)科雜志，2008，41（7）:452-454.

［7］Atsuta N.Natural history of spinal and bulbar muscular atrophy（SBMA）:a study of 223 Japanese patients［J］.Brain，2006，129（6）:1446-1455.

［8］宋雷，叢琳，閆宏鈞，等.3例Kennedy病患者的臨床、病理與分子遺傳學研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012（07）: 402-405.

［9］陳江瑛，閆振文，何銳，等.肯尼迪病一家系的臨床特點與基因檢測［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014（05）:284-287.

［10］Pachatz C，Terracciano C，Desiato M，et al.Upper motor neuron involvement in X-linked recessive bulbospinal muscular atrophy［J］.Clinical Neurophysiology，2007，118（2）:262-268.

［11］楊繼黨，粱兵.肯尼迪病的臨床分析及分子遺傳學診斷［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2013，19（13）:1989-1992.

［12］Fu S，Kuo H，Chu C，et al.Long-term follow-up of spinal and bulbar muscular atrophy in Taiwan［J］.Journal of the Formosan Medical Association，2013，112（6）:326-331.

［13］Lee JH，Shin JH，Park KP，et al.Phenotypic variability in Kennedy's disease:implication of the early diagnostic features［J］. Acta Neurol Scand，2005，112（1）:57-63.

［14］Poletti A.The polyglutamine tract of androgen receptor:from functions to dysfunctions in motor neurons［J］.Front Neuroendocrinol，2004，25（1）:1-26.

［15］Soraru G，D'Ascenzo C，Polo A，et al.Spinal and bulbar muscular atrophy:skeletal muscle pathology in male patients and heterozygous females［J］.J Neurol Sci，2008，264（1-2）:100-105.

［16］Sorenson EJ，Klein CJ.Elevated creatine kinase and transaminases in asymptomatic SBMA［J］.Amyotrophic Lateral Sclerosis，2007，8（1）:62-64.

［17］魯明，張俊，鄭菊陽，等.12例肯尼迪病患者肌電圖和神經(jīng)電圖特點［J］.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2008（03）: 187-189.

［18］Lumbroso S，Lobaccaro JM，Vial C，et al.Molecular analysis of the androgen receptor gene in Kennedy's disease.Report of two families and review of the literature［J］.Horm Res，1997，47（1）: 23-29.

［19］Burgunder JM，Schols L，Baets J，et al.EFNS guidelines for the molecular diagnosis of neurogenetic disorders:motoneuron，peripheral nerve and muscle disorders［J］.Eur J Neurol，2011，18（2）:207-217.

［20］沈琴，楊曉蘇.CAG重復序列數(shù)小于40的肯尼迪病一例［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93（37）:3007-3008.

［21］謝曼青，李曉光，崔麗英，等.肯尼迪病基因診斷及臨床特點［J］.中華醫(yī)學雜志，2010，90（35）:2498-2500.

［22］魯明，王小竹，張俊，等.肯尼迪病三核苷酸序列數(shù)目與發(fā)病年齡的關系［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48（4）:284-286.

［23］Lund A，Udd B，Juvonen V，et al.Multiple founder effects in spinal and bulbar muscular atrophy（SBMA，Kennedy disease）around the world［J］.Eur J Hum Genet，2001，9（6）:431-436.

The clinical features of Kennedy disease and the correlation between clinical features and length of CAG re-peats.

HE Bingjie，HE Ruojie，SHI Lei，YE Chenghui，DAI Jiaying，LIANG Yinxing，LU Xilin，YAO Xiaoli.People's hospital of medical Shilou Panyu，Guangzhou 511447，China.Tel:020-84842519.

Objective To analyze the clinical features of 35 cases of Kennedy's disease and the correlation between clinical features and CAG repeat size to strengthen the understanding of KD and to avoid misdiagnosis and delayed diagnosis.Methods Clinical data，including clinical signs and symptoms，serum lipid，serum sex hormone level，electromyography，the number of CAGs and（amyotrophic lateral sclerosis muscular atrophy，ALS）rating scale were collected from 35 patients genetically diagnosed of Kennedy disease and proceed system analysis.Results Patients with KD were adult onset with the average age of（40.77±8.57）years and the average confirmed course were（8.32±4.17）years. Forty-two point nine percent of the patients had family history.Clinical features included medulla oblongata and spinal muscular atrophy and weakness，limbs tremor，perioral muscles twitch and endocrine function and metabolic disorders in some cases.Creatine kinase，triglyceride，low density lipoprotein，follicle estrogen and prolactin were significantly increased compared to healthy adults（P：0.000，0.018，0.000，0.000，0.003）.The number of CAG repeat was negatively correlated with the onset age（r=-0.549，P=0.001）but not associated with the illness severity（ALS rating scale）（r=0.001，P=0.998）.ALS score was negatively correlated with course of disease（r=-0.540，P=0.001）.Conclusions Chinese KD pa-tients share similar clinical phenotypes with those of other races but exhibit slightly different clinical characteristics.The length of the CAG repeat influences age at onset but not the severity of disease.Severity of disease is related to the course of disease.

Kennedy disease Clinical features Trinucleotide repeat expansion

R741

A

2015-07-28）

（責任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.007

☆ 國家自然青年科學基金，廣東省自然科學基金，廣東省科技計劃項目（編號81100936，s2011010004860，2013B021800274）

*廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院內(nèi)科（廣州510000）

△中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科