楊騰舜，皮銀珍，趙晉晉

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，長(zhǎng)沙 410005）

糖尿病足患者骨鈣素與動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的相關(guān)性研究

楊騰舜，皮銀珍，趙晉晉

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，長(zhǎng)沙 410005）

目的：研究糖尿病足患者血清骨鈣素（BGP）水平的變化以及與踝肱指數(shù)（ABI）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的相關(guān)性。方法：選取2012年1月～2014年10月收治的2型糖尿病合并糖尿病足患者78例（DF組）為研究對(duì)象，另選取2型糖尿病無(wú)潰瘍者52例（DM組）為對(duì)照組，進(jìn)行影像學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)檢查。以ABI和IMT作為評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)；采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果：DF組BGP明顯低于DM組，BGP與FPG、HOMAIR、HbA1c、TG呈負(fù)相關(guān)；BGP與FINS、HOMA-HBC、HDL-C呈正相關(guān)；采用多元回歸分析表明∶調(diào)整FPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、HDL-C后，BGP與ABI、IMT顯著相關(guān)。結(jié)論：糖尿病足患者血清BGP水平較糖尿病患者更低；血清BGP水平越低，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性更大；血清BGP水平測(cè)定可推測(cè)糖尿病足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

血清骨鈣素；糖尿病足；踝肱指數(shù)；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度

糖尿病足（diabetic foot，DF）是2型糖尿?。╰ype 2 diabetic mellitus，T2DM）的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，大約12%～25%的糖尿病患者一生中會(huì)罹患糖尿病足?。?］，我國(guó)報(bào)道糖尿病足的門(mén)診患病率為2.3%～3.67%［2-3］。骨鈣素（Bone gla protein，BGP）由成熟的成骨細(xì)胞分泌，具有骨代謝調(diào)節(jié)激素的作用［4］，近年來(lái)的動(dòng)物研究表明，血清BGP與糖脂代謝有關(guān)［5-6］。Kanazawa等［7］研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者血清BGP參與動(dòng)脈粥樣硬化的調(diào)節(jié)過(guò)程。我們通過(guò)檢測(cè)DF患者的血清BGP水平以及踝肱指數(shù)（ABI）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT），進(jìn)一步探討B(tài)GP與動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月～2014年10月湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病合并糖尿病足患者78例（DF組）為研究對(duì)象，其中男性47例，女性31例，年齡55～75歲，平均年齡63.26± 6.75歲。入選患者均參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》關(guān)于糖尿病及糖尿病足的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。另選取同期住院治療的新診斷2型糖尿病無(wú)潰瘍者52例（DM組）作為對(duì)照組，其中男33例、女19例，年齡54～71歲、平均（61.19±6.88）歲。有肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、曾患骨折及服用影響骨代謝的藥物（如維生素D、華法林、降鈣素、二磷酸鹽化合物、雷洛昔芬、激素等）、以及性激素異?；颊呔懦诒狙芯恐狻?/p>

1.2方法

1.2.1一般資料 包括患者姓名、性別、年齡，糖尿病病史及降糖藥的用藥史，以及其他藥物的用藥史（降壓藥、降脂藥、抗血小板聚集藥）等。測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重/身高（kg/m2）。

1.2.2生化指標(biāo)測(cè)定 過(guò)夜空腹12h抽取靜脈血3-5ml。血脂譜：甘油三酯（TG，酶法）、總膽固醇（TC，酶法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，均相測(cè)定法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，均相測(cè)定法）；骨鈣素（BGP，化學(xué)發(fā)光法）；糖化血紅蛋白（HbAlc，高效液相色譜法）；空腹血漿葡萄糖（FPG，葡萄糖氧化酶法）；空腹血清胰島素（FINS，化學(xué)發(fā)光法）。胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）=FPG×FINS/22.5，胰島素β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMAHBCI）=20×FINS/（FPG-3.5）。

1.2.3頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）檢測(cè) 采用美國(guó)ACUSON128XP/10 型彩色電腦聲像儀測(cè)定，探頭頻率7.0 MHz?；颊哐雠P，IMT記錄為B超圖像上管腔-內(nèi)膜交界和基-外膜交界處之間的距離，以最大值代表頸內(nèi)動(dòng)脈的厚度。

1.2.4踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)量 采用英國(guó)亨特萊RD2超聲多普勒足箱檢測(cè)儀測(cè)定?；颊哐雠P，休息半小時(shí)后測(cè)雙側(cè)前臂血壓，并取高值作肱動(dòng)脈壓（兩次血壓差值小于10 mmHg）；雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓為踝動(dòng)脈壓，分別除以肱動(dòng)脈壓，其值為ABI，ABI＜0.9為異常。DF組選擇患肢ABI，DM組選擇雙側(cè)中較低的一側(cè)ABI。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計(jì)分析均在計(jì)算機(jī)上用SPSS17.0軟件包完成。檢驗(yàn)各組變量正態(tài)分布情況，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較用t檢驗(yàn)。BGP與其他指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析和多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對(duì)象的基本臨床特征 如表1所示，兩組間年齡、BMI、TG、LDL-C兩者無(wú)明顯差異。與DM組比較，DF組FPG、HbA1c、HOMA-IR、TC、IMT高于DM組（P＜0.05），F(xiàn)INS、HOMA-HBC、HDL-C、ABI、BGP均低于DM組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床基本特征比較

2.2BGP與生化指標(biāo)的相關(guān)分析 如表2所示，線性相關(guān)分析表明：研究對(duì)象總體中BGP與FPG、HOMAIR、HbA1c、TG呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BGP與FIN、HOMA-HBC、HDL-C呈正相關(guān)（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BGP與TC、LDL-C無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。

表2　BGP與生化指標(biāo)的相關(guān)分析

2.3血清BGP與動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)ABI、IMT的相關(guān)性 采用多元回歸分析對(duì)血清BGP、IMT、ABI與患者的FPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、HDL-C進(jìn)行了調(diào)整。結(jié)果顯示，DF組血清BGP水平與ABI呈正相關(guān)（r=0.482，P＜0.05），與IMT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.263，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

DF是在糖尿病基礎(chǔ)上由于合并周?chē)懿∽儯╬eripheral arterial disease，PAD）、神經(jīng)病變和感染等多種因素共同作用的結(jié)果，是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。PAD是糖尿病常見(jiàn)大血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的最主要原因之一［8］，其發(fā)生率高，據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查，在病程5年以上、年齡大于40歲的T2DM患者中PAD發(fā)病率高達(dá)90.8%［9］。PAD既是全身血管病變的一個(gè)局部反映，也是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍、壞疽甚至截肢的主要原因［10］。ABI是PAD常用的篩查與診斷方法，ABI與DF的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，DF患者ABI往往明顯降低或異常升高，已有研究表明足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、ABI水平降低是足部潰瘍和截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］，Prompers等［12］研究也表明PAD患者中近一半有足潰瘍，可見(jiàn)ABI水平也是影響足潰瘍發(fā)生的重要因素。多項(xiàng)研究顯示，IMT是反映包括下肢血管在內(nèi)的大血管病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，可作為血管病變的預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)楊蔚等［13］研究表明頸動(dòng)脈IMT增厚與DF的嚴(yán)重程度有關(guān)，陳燕等［14］通過(guò)測(cè)定并比較T2DM患者ABI與IMT關(guān)系，結(jié)果表明，IMT增厚與PAD病變程度成正相關(guān)。

BGP來(lái)源于成熟的成骨細(xì)胞，反映成骨細(xì)胞活性，是成骨細(xì)胞功能和骨質(zhì)礦化的特殊標(biāo)志物，作為評(píng)估骨形成及骨轉(zhuǎn)換率的特異性指標(biāo)。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)BGP不僅參與骨代謝調(diào)節(jié)，而且在血糖、血脂代謝的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用［5-6，15-16］，糖尿病患者血清BGP水平明顯低于糖耐量正常人群。本研究結(jié)果顯示，DF組血清BGP水平明顯低于DM組，有顯著性差異；相關(guān)分析表明提示血清BGP水平與FPG、HOMA-IR、HbA1c、TG呈負(fù)相關(guān)，與FINS、HOMA-HBC、HDL-C呈正相關(guān)，與上述研究報(bào)道基本一致。BGP對(duì)糖、脂代謝影響的機(jī)制仍不明確，可能與BGP通過(guò)誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞分泌脂聯(lián)素，促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖、增加胰島素分泌和提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性有關(guān)。DF組患者血清BGP水平明顯低于DM組，可能與DF患者糖尿病病程長(zhǎng)，血糖、血脂控制更差，長(zhǎng)期高糖毒性導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能下降，對(duì)成骨細(xì)胞上胰島素受體作用減弱，從而抑制了成骨細(xì)胞合成及分泌BGP［17］；另外胰島素還可促進(jìn)1，25-（OH）2D3合成，進(jìn)而促進(jìn)成骨細(xì)胞合成及分泌BGP，而糖尿病患者往往存在胰島素分泌不足，因此BGP隨之減少［18］。

許多研究顯示，BGP還存在于向鈣化發(fā)展的血管平滑肌細(xì)胞中，BGP表達(dá)的變化并非是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，BGP可能參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成的調(diào)節(jié)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用。本研究對(duì)BGP與動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)ABI、IMT的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)DF組血清BGP水平與ABI呈正相關(guān)，與IMT呈負(fù)相關(guān)。表明成骨細(xì)胞分泌的BGP的降低可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。BGP在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用機(jī)制尚未闡明，BGP在循環(huán)中與在血管壁局部的作用不同，循環(huán)中血清BGP通過(guò)提高胰島素水平、增加胰島素敏感性，改善血管內(nèi)皮功能、平滑肌細(xì)胞增殖、血管炎癥狀態(tài)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)心血管疾病的發(fā)生可能具有保護(hù)作用。與循環(huán)中的血清BGP對(duì)機(jī)體代謝的保護(hù)作用相反，局部血管壁中的BGP因與沉積的羥基磷灰石有高度的親和力，在鈣化血管壁局部BGP表達(dá)升高，提示在鈣化血管壁局部，BGP具有促進(jìn)血管鈣化的作用［19］。而動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化普遍存在的病理表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為血管壁僵硬性增加，順應(yīng)性降低，是引起心、腦血管事件和外周血管病發(fā)生的重要因素。

綜上所述，糖尿病足患者血清BGP水平較糖尿病患者更低，在糖尿病足患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中，除了傳統(tǒng)的因素外，BGP起了非常重要的作用。血清BGP的降低可能是PAD發(fā)生的一個(gè)較好的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。血清BGP水平測(cè)定可推測(cè)糖尿病足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這為我們進(jìn)一步研究DF防治提供新的診療思路。

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A study on the correlation between the bone gla protein and atherosclerosis index in patients with diabetic foot

Yang Teng-shu， Pi Yin-zhen， Zhao Jin-jin
（Depart. of Endocrinology， The First Hospital of Changsha， Changsha 410005， China）

Objective To investigate the correlation between bone gla protein （BGP） and Ankle-brachial index （ABI），Carotid artery intima-media thickness（IMT）in patients with diabetic foot（DF）. Methods Seventy-eight patients with DF（DF group）treated between 2012 January and 2014 October were involved in the study， and fifty-two type 2 diabetic mellitus patients（DM group）without foot ulcer as control group. ABI and IMT were selected as atherosclerosis index.The data were processed by SPSS17.0 software. Results The level of BGP in DF group was significantly lower than that of DM group， BGP was negatively correlated with FPG， HOMA-IR， HbA1c， TG and positively with FINS， HOMA-HBC， HDL-C. Multiple regression analysis showed that BGP was significantly correlated with ABI and IMT after adjustment of FPG， FINS， HbAlc， HOMA-IR，TG， TC， LDL-C， HDL-C. Conclusion The level of serum BGP in DF group was significantly lower than DM group， The risk of atherosclerosis increased as the level of BGP descended. Determination of serum BGP can predict the risk of diabetic foot ulcer.

bone gla protein； Diabetic foot ； ankle-brachial index； carotid intima-media thickness

R543.5

A

1673-016X（2015）03-0117-04

2015-03-28

楊騰舜， E-mail: yangts@163.com