江蘇省南京市祖堂山精神病院（211153）張凌云 袁婷

分析前質(zhì)量控制是臨床檢驗質(zhì)量控制工作的重要內(nèi)容，也是ISO/IEC15189文件的重要內(nèi)容之一。有統(tǒng)計表明，在臨床反饋不滿意的結(jié)果中，約有80%的檢驗結(jié)果可溯源到標(biāo)本不符合要求，樣本狀態(tài)與分析前質(zhì)量控制密切相關(guān)[1]?；颊邷?zhǔn)備是分析前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，飲食、飲酒、飲料、用藥、運動、工作條件、精神情緒、抽血時間、病理狀況等都對檢驗結(jié)果有影響，一般飲食明顯影響血糖、血脂等測定結(jié)果，膽紅素、鈣、磷等結(jié)果也有所升高[2]。所以，了解飲食對檢驗結(jié)果的影響，了解飲食對不同疾病患者的影響程度，有利于分析前質(zhì)量控制工作。

2型糖尿病（T2D）表現(xiàn)為糖、脂、蛋白的代謝紊亂，伴隨胰腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞的代謝和功能障礙，更伴隨眾多激素、細(xì)胞因子的分泌異常。T2D發(fā)病率不斷上升，在日常檢驗中的工作頻度也不斷增加，各時間段的樣本不斷送檢，臨時增加檢驗項目等因素困擾著檢驗人員對不同時間段標(biāo)本的選擇，也需要了解餐后樣本對檢驗結(jié)果的影響。一般認(rèn)為，餐后2小時樣本影響血糖、血脂等檢驗結(jié)果，但對其它檢驗項目的影響及其程度缺乏實驗數(shù)據(jù)。所以，了解餐后樣本對檢驗結(jié)果的影響及其程度，有助于分析前質(zhì)量控制工作。本文將結(jié)合T2D基礎(chǔ)研究進(jìn)展，通過和空腹樣本的比較，分析T2D餐后2小時血樣本對檢驗結(jié)果的影響。

1 材料與方法

1.1 研究人群和樣本收集 門診、住院初診T2D患者45例，男性26例，女性19例，平均年齡60.2歲。正常飲食3天，空腹12小時后，口服葡萄糖耐量試驗，取空腹和餐后2小時血。

1.2 儀器、試劑、檢驗項目 HITAICHI 7600全自動生化分析儀，配套CENTRONIC試劑測定葡萄糖（GLU，mmol/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，U/L）、總蛋白（TP，g/L）、白蛋白（ALB，g/L）、堿性磷酸酶（ALP，U/L）、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（U/L）、膽堿酯酶（CHE，U/L）、總膽汁酸（TBA，umol/L）、尿素（BUN，mmol/L）、肌酐（CRE，umol/L）、尿酸（UA，umol/L）、總膽固醇（TCH，mmol/L）、甘油三酯（TG，mmol/L）、游離脂肪酸（FFA，umol/L）、免疫球蛋白M（IgM，g/L）、免疫球蛋白G（IgG，g/L）、免疫球蛋白A（IgA，g/L）、補(bǔ)體C3（C3，g/L）、補(bǔ)體C4（C4，g/L）、前白蛋白（PA，mg/L）等。Abbott i2000化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑用于胰島素（INS，mU/L）測定。依據(jù)空腹血糖和空腹胰島素，計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin resistance index HOMA-IR )。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計分析采用統(tǒng)計軟件包SPSS13.0，組內(nèi)作配對t檢驗(Paired-samples T Test)，組間作非獨立樣本t檢驗(Independentsamples T Test)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各測定項目空腹和餐后2小時測定結(jié)果見附表1、附表2、附表3。經(jīng)計算，本組樣本HOMA-IR，2.93±1.69。餐后和空腹比較，ALT、AST、TP、GGT、BUN、CRE、UA、TCH、TG無差異（P>0.05），ALP、TBA、IgM升高（P＜0.05），IgG、IgA顯著升高（P＜0.01），F(xiàn)FA、C3、PA下降（P＜0.05），CHE、C4顯著下降（P＜0.01）。ALB雖有下降，但無統(tǒng)計意義（P=0.0607）。

3 討論

本文樣本空腹GLU，7.25±1.16 mmol/L；餐后2小時GLU，15.20±5.45mmol/L；空腹INS，9.11±5.53mU/L；餐后2小時INS，30.77±19.20 mU/L；HOMA-IR，2.93±1.69，符合T2D診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALT、AST、TP、GGT、BUN、CRE、UA、TCH、TG等項目，空腹、餐后2小時結(jié)果無差異（P>0.05），ALP、TBA、IgM餐后2小時升高（P＜0.05），IgG、IgA餐后2小時顯著升高（P＜0.01），F(xiàn)FA、C3、PA餐后2小時下降（P＜0.05），CHE、C4餐后2小時顯著下降（P＜0.01）。結(jié)果表明，除GLU、INS外，T2D患者空腹樣本和餐后2小時樣本存在明顯差異，餐后2小時樣本影響多種常規(guī)化學(xué)、免疫功能、內(nèi)分泌等項目的測定結(jié)果。

附表1 GLU、lNS、ALT、AST、TP、ALB、ALP、GGT結(jié)果

附表2 CHE、TBA、BUN、CRE、UA、TCH、TG、FFA的結(jié)果

附表3 lgM、lgG、lgA、C3、C4、PA的結(jié)果

T2D發(fā)病機(jī)理與胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷相關(guān)，但確切的發(fā)病機(jī)理還不明確。已有研究表明，T2D口服葡萄糖耐量過程中，葡萄糖、胰島素高峰值延后至餐后2小時，胰高血糖素一直維持高水平，30分鐘反而升高[3]。這表明，T2D患者葡萄糖吸收效率和腸腔細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運效率下降，并影響機(jī)體細(xì)胞代謝，餐后2小時樣本INS和胰高血糖素顯著變化。也有研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食等T2D誘發(fā)因素導(dǎo)致胰島素分泌缺陷、骨骼肌胰島素信號傳導(dǎo)異常、線粒體結(jié)構(gòu)和功能改變、骨骼肌細(xì)胞代謝改變、脂聯(lián)素等多種激素水平改變[4]。本文結(jié)果顯示，簡單的口服葡萄糖因素明顯的改變了大部分檢驗項目的血液水平，飲食是T2D患者重要的分析前控制目標(biāo)。

本文選擇初診T2D患者口服葡萄糖耐量試驗中的空腹、餐后2小時樣本分析，避免了高脂、飲酒等飲食因素的影響，餐后2小時結(jié)果的改變可能與T2D發(fā)病機(jī)理等因素相關(guān)。T2D細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運障礙發(fā)病機(jī)理認(rèn)為，T2D患者餐后2小時細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運障礙，細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙，多細(xì)胞分泌功能障礙使多激素和多細(xì)胞因子分泌缺陷，葡萄糖和游離脂肪酸處于競爭性細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運關(guān)系，口服葡萄糖等簡單因素也對多種檢驗結(jié)果存在影響[5]。所以T2D患者餐后2小時對檢驗結(jié)果的影響與其發(fā)病機(jī)理相關(guān)，重視T2D餐后2小時樣本對檢驗結(jié)果的影響有利于分析前質(zhì)量控制工作。

已有多項研究表明，口服葡萄糖能夠改變激素、細(xì)胞因子等多種檢驗項目的血液水平，許多檢驗結(jié)果餐后2小時下降。邰秋園等[6]等發(fā)現(xiàn)T2D患者IL-1、IL-6、TNF-α，空腹值偏高，餐后2小時下降。孫翠萍等[7]發(fā)現(xiàn)T2D患者脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素餐后2小時分泌下降。張力等[8]對糖耐量試驗中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子動態(tài)觀察，T2D患者血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子餐后2小時分泌下降。黃中偉等[9]發(fā)現(xiàn)促甲狀腺素餐后2小時分泌下降。葛才保等[10]比較T2D患者空腹和餐后垂體泌乳素、促卵泡生成素、促黃體生成素、雌二醇、孕酮、睪酮等血清水平，T2D患者餐后2小時性激素較空腹明顯降低。本文餐后2小時C3、CHE、C4、PA明顯下降，與上述結(jié)果一致，相關(guān)細(xì)胞的分泌缺陷導(dǎo)致餐后2小時檢驗結(jié)果下降。PA下降與相關(guān)細(xì)胞分泌功能相關(guān)，ALB結(jié)果變化是否與此相關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

葡萄糖和FFA的競爭性細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運關(guān)系，餐后2小時高糖使FFA顯著下降。T2D也存在代償機(jī)制形成高胰島素血癥等，本文IgM、IgG、IgA等升高可能與此相關(guān)。飲食涉及膽汁的分泌和肝膽代謝增強(qiáng)，本文TBA、ALP升高可能與此相關(guān)?？傊?，T2D及其高血壓、動脈硬化、代謝綜合征、脂肪肝等胰島素抵抗相關(guān)性疾病，由于細(xì)胞能量代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞分泌功能障礙，同時又存在代償機(jī)制，最終導(dǎo)致餐后2小時樣本常規(guī)化學(xué)、免疫功能、內(nèi)分泌等眾多檢測項目的血液水平改變，因各種不同項目的半壽期、代謝速率不同，影響程度也不同。所以，通過對T2D疾病基礎(chǔ)的了解、避免餐后樣本的檢測或嚴(yán)格標(biāo)注血液樣本采集時的飲食狀態(tài)，才能做好檢測結(jié)果的可比性，最終做好質(zhì)量控制工作。