楊曉雯 丁蘭 施辛 徐倩倩 張云 經(jīng)晶 英麗 Ryan Edrick Sarah Patricia 陳玲玲

阿維A治愈以增殖性皮損為突出表現(xiàn)的家族性良性天皰瘡一例

楊曉雯 丁蘭 施辛 徐倩倩 張云 經(jīng)晶 英麗 Ryan Edrick Sarah Patricia 陳玲玲

患者女，56歲，因外陰疣狀贅生物1年余于2013年4月8日來我院就診?；颊邿o明顯誘因于外陰及肛周出現(xiàn)菜花狀贅生物，并迅速增大呈山峰狀，易出血，表面破潰、糜爛、滲出伴異味，有瘙癢感覺。多家醫(yī)院考慮巨大型尖銳濕疣予以抗病毒及物理治療，療效欠佳。追問病史，患者20年前無明顯誘因乳房下皮膚出現(xiàn)紅斑伴瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，皮疹逐漸增多，擴展至雙腋下及腰部并出現(xiàn)水皰、膿皰。5年前腰部再次出現(xiàn)上述皮疹，初起為紅斑，迅速出現(xiàn)水皰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院（具體不詳）。后因上述情況反復(fù)住院2次。2012年6月患者雙側(cè)乳房下、腋窩、腰腹部及腹股溝再次出現(xiàn)大片浸潤性暗紅斑片，其上見水皰、膿皰，部分破潰。既往有2型糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病病史，否認藥物過敏史，家族中有類似患者。否認非婚性行為史，其丈夫多次檢查無尖銳濕疣。

體檢：肥胖貌，口腔黏膜正常。各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：雙側(cè)乳房下、腋窩、腰腹部及腹股溝出現(xiàn)大片浸潤性暗紅斑片，邊界不清，其上浸潤糜爛、結(jié)痂，部分有膿皰，外陰、肛周分別見13 cm×8 cm×2 cm及9 cm×6 cm×2 cm大片菜花狀贅生物，呈山峰狀，表面破潰、糜爛、滲出伴異味（圖1）。實驗室檢查：糖化血紅蛋白8.3%（參考值4.0%～ 6.0%）；腰部及外陰部皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘層增生肥厚，棘層內(nèi)大量棘刺松解細胞，呈磚墻倒塌樣，并形成基底層上方的裂隙和水皰，水皰底部乳頭狀突起，單層基底細胞的真皮乳頭突入皰腔，類似絨毛樣；上方棘層松解細胞中散在少量角化不良細胞；真皮淺層散在淋巴細胞為主的炎癥細胞及少量嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤（圖2）。腰部及會陰部皮損直接免疫病理熒光檢查：①表皮內(nèi)水皰，IgG、IgA、IgM、C3均陰性；②表皮下部IgG弱陽性，IgM、C3均陰性。外周血抗橋粒芯糖蛋白抗體檢測陰性。取活檢術(shù)中組織液查人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA陰性。此后曾2次獲取病變組織制作勻漿查HPV-DNA均為陰性。結(jié)合臨床診斷：增殖性家族性良性天皰瘡。

圖1 增殖性家族性良性天皰瘡患者外陰大片菜花狀贅生物，表面糜爛、滲出、浸潤伴異味

圖2 患者會陰部皮損病理表現(xiàn) 表皮角化過度，伴角化不全，棘層肥厚，棘層內(nèi)大量棘刺松解細胞，呈磚墻倒塌樣（HE×50）

圖3 患者經(jīng)阿維A膠囊治療6個月后，外陰部皮損消退

治療經(jīng)過：入院后予阿維A膠囊10 mg口服，每日3次。治療半個月，在對其不良反應(yīng)尚可耐受并疣體有效縮小的前提下，阿維A膠囊加量至20 mg口服，每日3次。期間每周2次NB-UVB照射治療，并曾使用復(fù)方甘草酸苷注射液60ml，每日靜脈滴注1次，連續(xù)4周。住院期間用胰島素皮下注射控制血糖水平?；颊咦≡?0 d好轉(zhuǎn)出院，6個月后疣體全脫落，雙側(cè)乳房下、腋窩、腰腹部及腹股溝由浸潤性紅斑漸轉(zhuǎn)干燥及結(jié)痂（圖3），遂停服阿維A。整個治療期間脫發(fā)、唇干裂、皮膚干燥脫皮較為嚴重，但無血脂升高。目前隨訪1.5年無復(fù)發(fā)，仍在隨訪中。

討論：本例患者反復(fù)于皺褶部位出現(xiàn)紅斑，并在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、膿皰，組織病理和免疫病理可支持家族性良性天皰瘡的診斷。外周血抗橋粒芯糖蛋白抗體陰性可除外增殖性天皰瘡。

本例會陰部增殖性損害曾長時間被考慮為“尖銳濕疣”和“巨大尖銳濕疣”，仔細檢查該增殖性損害并非輕度增殖所致的肥厚，其疣狀皮疹是在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生，外表光滑細膩富有油性，并非菜花樣改變，多次取材查HPV-DNA陰性、組織病理未見凹空細胞，可基本排除尖銳濕疣。組織病理未見異形細胞，可除外外陰惡性腫瘤。組織病理和免疫病理與其他皺褶部位一致，見到典型的表皮內(nèi)棘層松解征，也支持該例為家族性良性天皰瘡。增殖為巨大疣狀是本例的特殊之處，可能與本例患者肥胖、局部摩擦致肥厚過度有關(guān)。以“Hailey-Hailey disease” 或 “FamilialBenign Chronic Pemphigus”與“Acitretin”或“Retinoids”全面檢索 MEDLINE（1966—2015年）、Embase數(shù)據(jù)庫（1974—2015年），以“家族性良性天皰瘡”、“阿維A”、“增殖性”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（1980—2015年）、維普信息資源系統(tǒng)（1989—2015年）、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI（1915—2015年），發(fā)現(xiàn)國內(nèi)尚無類似病例報告。

多數(shù)家族性良性天皰瘡患者并無增殖性改變，顧恒等［1］報道聯(lián)合療法（氨苯砜、潑尼松、雷公藤和抗生素）起效快、效果好，其遠期療效值得關(guān)注。少數(shù)家族性良性天皰瘡患者可出現(xiàn)輕度增殖導(dǎo)致肥厚或出現(xiàn)較小的疣狀皮損，可選擇抗生素、局部糖皮質(zhì)激素、維A酸和手術(shù)切除［2］，或能緩解輕度增殖肥厚皮損，更需堅持長期隨訪。極少數(shù)由于增殖性改變出現(xiàn)巨大疣體，尤其發(fā)生于生殖器部位者，治療棘手。本例會陰部皮疹巨大，既往多次治療失敗，手術(shù)可能破壞外陰結(jié)構(gòu)。我們在和患者充分溝通并獲得知情同意后，嘗試予阿維A 10 mg口服，每日3次，治療半個月后改為阿維A 20 mg口服，每日3次，根據(jù)病情變化，連續(xù)使用6個月獲得痊愈。服藥期間除脫發(fā)、唇干裂、皮膚干燥脫皮較為嚴重外，尚無其他不良反應(yīng)。阿維A治療家族性良性天皰瘡（無論是否增殖性改變）仍處于探索階段，應(yīng)該積累更多病例作長時間隨訪觀察。

［1］顧恒,常寶珠,陳煒,等.69例家族性良性慢性天皰瘡臨床分析［J］.中華皮膚科雜志,1998,31（6）:376.

［2］Langenberg A,Berger TG,Cardelli M,et al.Genital benign chronic pemphigus（Hailey-Hailey disease）presenting as condylomas［J］.J Am Acad Dermatol,1992,26（6）:951-955.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.019

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科［楊曉雯（現(xiàn)在蘇州明基醫(yī)院，215000）、丁蘭（現(xiàn)在無錫市兒童醫(yī)院）、施辛、徐倩倩、張云、經(jīng)晶、英麗（現(xiàn)在蘇州市相城區(qū)第二醫(yī)院）、Ryan Edrick、Sarah Patricia］；蘇州市立醫(yī)院本部皮膚科（陳玲玲）

施辛，Email：shx9@163.com；陳玲玲，Email：chenlingling031@126.com

2014-11-21）

（本文編輯：尚淑賢）