唐志銘 翟曉翔 荊夢(mèng)晴

·論著·

308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療斑塊狀銀屑病的療效觀察

唐志銘 翟曉翔 荊夢(mèng)晴

目的 觀察308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療斑塊狀銀屑病的臨床療效和安全性。方法 采用數(shù)字表法將72例斑塊狀銀屑病患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、他扎羅汀組和308 nm準(zhǔn)分子激光組，每組24例。他扎羅汀組夜間外涂1次他扎羅汀凝膠；308 nm準(zhǔn)分子激光組應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療；聯(lián)合治療組聯(lián)合應(yīng)用以上兩種治療方法。分別在治療第2、4、8周時(shí)，對(duì)3組患者進(jìn)行療效判定，觀察銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評(píng)分）、有效率及不良反應(yīng)等情況。結(jié)果 聯(lián)合治療組在治療4和8周時(shí)PASI評(píng)分（4.75±0.44，2.35±0.37）均低于 308 nm 準(zhǔn)分子激光組（6.75±0.57，4.67±0.36）和他扎羅汀組（8.75±0.48，6.48±0.45），且聯(lián)合治療組治療8周時(shí)PASI評(píng)分明顯低于治療2周及4周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。聯(lián)合治療組在治療2、4和8周時(shí)的有效率［29.1%（7例）、66.7%（16例）和87.5%（21例）］均高于他扎羅汀組［12.5%（3例）、41.7%（10例）和62.5%（15例）］和308 nm準(zhǔn)分子激光組［20.8%（5例）、50.0%（12例）和75.0%（18例）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。三組患者觀察期間均未發(fā)生系統(tǒng)不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合治療組16.7%（4例）、他扎羅汀組12.5%（3例）、308 nm準(zhǔn)分子激光組12.5%（3例），3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療斑塊狀銀屑病的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用他扎羅汀凝膠或308 nm準(zhǔn)分子激光。

銀屑?。患す?，準(zhǔn)分子；他扎羅??；治療結(jié)果

銀屑病是一種常見的以紅斑、丘疹、鱗屑為特 征的慢性炎癥性皮膚病，目前尚無根治的方法。在各類型銀屑病中以尋常性銀屑病最為常見，而其中的斑塊狀銀屑病皮損浸潤(rùn)肥厚明顯，消退緩慢，病程較長(zhǎng)，是較為難治的一型。我科在2010年7月至2014年1月間應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療局限性斑塊狀銀屑病，獲得較好療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合有關(guān)尋常性斑塊狀銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，皮損面積＜10%體表面積的局限性斑塊狀銀屑病患者；年齡18～65歲，性別不限；自愿簽訂本研究知情同意書，同意本治療方案，能遵守試驗(yàn)規(guī)定、規(guī)范用藥和全程隨訪；女性患者妊娠試驗(yàn)陰性；育齡期女性患者承諾試驗(yàn)期間避孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲及＞65歲；皮損位于面部或皺褶部位不適合外用他扎羅汀凝膠者；需要系統(tǒng)治療的銀屑病患者；接受治療的區(qū)域內(nèi)并發(fā)有其他皮膚?。灰阎獙?duì)他扎羅汀凝膠過敏者；2個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用維A酸類藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；2周內(nèi)使用除潤(rùn)膚劑以外的外用制劑者；神經(jīng)、精神疾病患者；伴有其他嚴(yán)重心、肝和腎等系統(tǒng)損害及免疫功能低下者；2周內(nèi)使用過中波紫外線及其他局部治療；育齡女性在治療期間及結(jié)束后1年不能堅(jiān)持避孕者或哺乳期婦女；患者不能配合治療及不能定期隨訪者。

二、臨床資料

共入選72例患者，為2010年7月至2014年1月間我院皮膚科門診及住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試對(duì)象分為308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療組、308 nm準(zhǔn)分子激光組和他扎羅汀組，每組24例。聯(lián)合治療組中，男13例，女11例，年齡26～62（41.3±3.04）歲，病程 4個(gè)月至11年［（6.4±0.85）年］；皮損128片，其中上肢28片，下肢38片，軀干62片，銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評(píng)分）13.75±0.63。308nm準(zhǔn)分子激光組中，男12例，女12例，年齡25～60（40.5±3.94）歲，病程6個(gè)月至12年［（6.2±1.05）年］；皮損131片，其中上肢25片，下肢43片，軀干63片，PASI評(píng)分13.34±0.74。他扎羅汀組中，男11例，女13例，年齡24～58（39.6±4.16）歲，病程 3～ 15（5.8± 1.10）年；皮損 125片，其中上肢27片，下肢41片，軀干57片；PASI評(píng)分12.68±0.89。3組在年齡、病程、PASI評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值分別為2.03、1.98、2.15，均P＞0.05），在性別、皮損部位分布差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

三、治療方法

他扎羅汀組：每晚皮損處清洗后，外涂0.05%他扎羅汀凝膠（商品名：樂為，重慶華邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20010159），輕揉按摩數(shù)分鐘。聯(lián)合治療組：晚間使用他扎羅汀凝膠1次，并聯(lián)合xtrac 308 nm準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（美國(guó)Photomedex公司）照射，激光光斑直徑18 mm，治療前按儀器提供的最小紅斑量（MED）操作模式測(cè)定每例患者右前臂屈側(cè)MED。照射采用30%重疊法，以避免照射不均勻，初始劑量為3倍MED［2］，根據(jù)前次的治療反應(yīng)，調(diào)整照射劑量。若無紅斑，則治療劑量在原劑量基礎(chǔ)上增加30%；若紅斑持續(xù)時(shí)間＜24 h，則治療劑量在原基礎(chǔ)上增加5%～10%；若紅斑持續(xù)24～48 h，維持原劑量進(jìn)行下一次治療；若紅斑持續(xù)48～60 h，治療劑量需降低25～50 mJ/cm2；若紅斑持續(xù)60～72 h，或出現(xiàn)水皰、瘙癢和灼痛等情況，予爐甘石洗劑外涂等處理，至紅斑、水皰或前述癥狀基本消失后再行照射治療，且降低50～100 mJ/cm2。每周照射2次。308 nm準(zhǔn)分子激光組則予以308 nm準(zhǔn)分子激光治療，照射方法同聯(lián)合治療組。起效時(shí)間為皮損顏色開始變淡（或暗）、皮損開始變薄和鱗屑減少的時(shí)間，囑患者在治療開始后自行記錄起效時(shí)間。分別在治療第2、4、8周時(shí)觀察療效，記錄皮損改善及不良反應(yīng)等情況。

四、觀察指標(biāo)

1.安全性指標(biāo)：治療前后及治療期間常規(guī)檢查血、尿常規(guī)及肝腎功能等，并記錄治療期間出現(xiàn)的皮膚不良反應(yīng)，如紅斑、水皰、瘙癢、疼痛、燒灼感等，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)退出觀察者判為無效。

2.PASI評(píng)分：分別于治療前后對(duì)皮損進(jìn)行PASI評(píng)分［3］。每例評(píng)分均由兩位主治醫(yī)師以上資格的人員完成，并取平均值。

3.臨床療效判定：療效指數(shù)（%）=［（治療前PASI評(píng)分-治療后 PASI評(píng)分）/治療前 PASI評(píng)分］×100%。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：治愈為皮損完全消退或PASI評(píng)分下降＞90%；顯效為癥狀好轉(zhuǎn)，皮損消退60%以上或PASI評(píng)分下降60%～89%；有效為癥狀好轉(zhuǎn)，皮損消退30%以上或PASI評(píng)分下降30%～59%；無效為癥狀無好轉(zhuǎn)，皮損消退少于30%或PASI評(píng)分下降＜30%。有效率以治愈加顯效計(jì)算。治療期間及治療后，治愈患者再次出現(xiàn)皮損面積＞30%判定為復(fù)發(fā)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療前后PASI評(píng)分比較

三組患者治療前PASI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.15，P＞0.05），治療 8周后 PASI評(píng)分均降低，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為 4.41、5.31、4.23，均 P ＜ 0.05）。聯(lián)合治療組的 PASI評(píng)分在治療后降低更明顯，治療8周時(shí)PASI評(píng)分明顯低于治療4周和2周時(shí)的PASI評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q值分別為5.28、6.43，均 P＜0.05）。三組在治療2周時(shí)PASI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.84，P＞0.05），但在治療4和8周時(shí)聯(lián)合治療組PASI評(píng)分均低于308 nm準(zhǔn)分子激光組（q值分別為 4.32、4.20，均 P＜0.05）和他扎羅汀組（q值分別為 5.34、5.26，均 P ＜ 0.05），見表 1。

二、臨床療效

聯(lián)合治療組、308 nm準(zhǔn)分子激光組、他扎羅汀組起效時(shí)間分別為（10.6±0.7）、（12.8±0.8）、（15.6±1.1）d。聯(lián)合治療組與308 nm準(zhǔn)分子激光組（q=10.34，P ＜ 0.01）、他扎羅汀組（q=13.4，P ＜ 0.05）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；308 nm準(zhǔn)分子激光組與他扎羅汀組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=9.83，P ＜ 0.05）。

聯(lián)合治療組紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)、瘙癢及皮損面積均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，且隨著療程延長(zhǎng)，療效持續(xù)增加。治療8周時(shí)有效率（87.5%）明顯高于4周和2周（66.7%、29.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為10.40、13.24，均P＜0.05）。308 nm準(zhǔn)分子激光組和他扎羅汀組治療2、4和8周時(shí)有效率均低于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

完成8周治療，聯(lián)合治療組308 nm準(zhǔn)分子激光平均照射次數(shù)為13.2次，而308 nm準(zhǔn)分子激光組平均照射次數(shù)為15.8次。

表1 三組銀屑病患者治療前后皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評(píng)分）比較（±s）

表1 三組銀屑病患者治療前后皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評(píng)分）比較（±s）

注：a：與他扎羅汀組和308 nm準(zhǔn)分子激光組比較，均P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前聯(lián)合治療組 24 13.75±0.63 9.98±0.82a 4.75±0.44a2.35±0.37a他扎羅汀組 24 12.68±0.89 10.13±0.63 8.75±0.48 6.48±0.45 308 nm準(zhǔn)分子激光組 24 13.34±0.74 9.84±0.71 6.75±0.57 4.67±0.36 F值 1.32 1.84 6.37 7.52 P值 0.451 0.675 0.023 0.014治療2周 治療4周 治療8周

表2 308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療斑塊狀銀屑病的療效（例）

三、復(fù)發(fā)情況

停止治療后隨訪半年，聯(lián)合治療組有效的21例患者中，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.3%。308 nm準(zhǔn)分子激光組有效的15例中，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%。他扎羅汀組有效的18例中，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.1%。三組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.86，P ＞ 0.05）。

四、安全性評(píng)價(jià)

三組患者治療前后血、尿常規(guī)及肝腎功能無明顯變化，在整個(gè)治療和隨訪過程中亦未見其他系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生。

聯(lián)合治療組出現(xiàn)4例（16.7%）局部不良反應(yīng)，其中水皰1例（4.2%），瘙癢1例（4.2%），紅斑疼痛2例（8.3%）。他扎羅汀組出現(xiàn)3例（12.5%）局部不良反應(yīng)，其中瘙癢1例（4.2%），燒灼感 2例（8.3%）。308 nm準(zhǔn)分子激光組出現(xiàn)3例（12.5%）局部不良反應(yīng)，其中水皰2例（8.3%），瘙癢1例（12.5%）。三組總的不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.16，P＞0.05）?；颊叱霈F(xiàn)的瘙癢、紅斑疼痛及燒灼感均為輕度，2～3 d內(nèi)可自行緩解，不影響治療；照射局部出現(xiàn)水皰的患者暫停治療1～5 d后水皰可自行結(jié)痂消退，隨后減少劑量或維持原劑量繼續(xù)治療；但在發(fā)生微水皰的部位，大部分水皰干涸后銀屑病皮損亦很快痊愈，因此并未因出現(xiàn)水皰、減少治療次數(shù)而延長(zhǎng)治療時(shí)間。

討 論

308 nm準(zhǔn)分子激光為氙氯（XeCl）準(zhǔn)分子氣體激光，是一種新型的中波紫外線光源，其波長(zhǎng)在治a療銀屑病最有效波長(zhǎng)范圍之內(nèi)。308 nm準(zhǔn)分子激光自1997年首次應(yīng)用于臨床治療銀屑病以來［5］，因其方便、高效、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)已越來越受到重視。它治療銀屑病作用機(jī)制主要為誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡［6］，抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生及朗格漢斯細(xì)胞的抗原提呈作用［7］。與窄譜中波紫外線相比，308 nm準(zhǔn)分子激光選擇性作用于皮損局部，不累及周圍正常皮膚，不良反應(yīng)少［8］。此外，它還具有功率高和能量釋放快的優(yōu)點(diǎn)［9］。因此308 nm準(zhǔn)分子激光尤其適用于皮損面積＜10%體表面積的局限性斑塊狀銀屑病。他扎羅汀是第3代多芳香維A酸類外用藥物，它能特異性地與維A酸受體結(jié)合，通過調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化、抑制其過度增殖和炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療銀屑病的目的。有研究表明，他扎羅汀有可能通過上調(diào)銀屑病皮損中維甲酸受體誘導(dǎo)基因2（rrIG2）［10］、血小板因子受體（PAFR）［11］、肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子樣生長(zhǎng)因子（HB-EGF）［12］的表達(dá)來抑制表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)其凋亡。還有研究顯示，他扎羅汀治療銀屑病可能與其抑制腫瘤壞死因子α（TNF-α）的釋放及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的分泌有關(guān)［13］。目前臨床上他扎羅汀多用來治療斑塊狀尋常性銀屑病［14］，療效確切,不良反應(yīng)僅為局部可逆性刺激反應(yīng)［15］。

目前普遍認(rèn)為銀屑病是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病。銀屑病患者循環(huán)中免疫-效應(yīng)T細(xì)胞增多并移行至皮膚，分泌多種炎癥因子，如白細(xì)胞介素 1（IL-1）、IL-6、TNF-α、干擾素 γ 等［16］，從而啟動(dòng)免疫介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。上述炎癥細(xì)胞因子最后通過一系列的生物學(xué)過程導(dǎo)致表皮細(xì)胞增殖亢進(jìn)、分化異常及真皮慢性炎癥反應(yīng)等，臨床上表現(xiàn)為皮膚炎性紅斑、鱗屑等。因此皮膚炎癥反應(yīng)、表皮細(xì)胞增殖亢進(jìn)及分化異常是銀屑病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。308 nm準(zhǔn)分子激光能誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡，抑制免疫反應(yīng)，而他扎羅汀則可調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的異常分化，抑制其過度增殖，此外二者均能抑制炎癥反應(yīng)。因此，從理論上而言，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠外用治療銀屑病能產(chǎn)生疊加或者協(xié)同作用。

本臨床觀察顯示，308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他扎羅汀凝膠治療斑塊狀銀屑病能夠明顯降低患者的PASI評(píng)分，在起效時(shí)間、總有效率方面均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用他扎羅汀凝膠或308 nm準(zhǔn)分子激光，在復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率方面無明顯差異。此外，二者聯(lián)合應(yīng)用治療斑塊狀銀屑病，則308 nm準(zhǔn)分子激光的平均照射次數(shù)少于單獨(dú)應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光，因而可以減少累積照射量。308 nm準(zhǔn)分子激光與他扎羅汀凝膠聯(lián)用可在較短的療程和較少的累積劑量的情況下獲得較好的療效。

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Efficacy of 308-nm excimer laser combined with tazarotene gel for the treatment of plaque psoriasis

Tang Zhiming,Zhai Xiaoxiang,Jing Mengqing.Department of Dermatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221003,Jiangsu,China

Tang Zhiming,Email:158914788@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of 308-nm excimer laser combined with tazarotene gel for the treatment of plaque psoriasis.MethodsSeventy-two patients with plaque psoriasis were randomly and equally divided into three groups according to a random number table:tazarotene group topically applying tazarotene gel once per night,308-nm excimer laser group treated with 308-nm excimer laser,combination group treated with both tazarotene gel and 308-nm excimer laser.Clinical efficacy was evaluated according to psoriasis area and severity index（PASI）score and response rate,and safety according to adverse reactions at week 2,4 and 8 after starting treatment.ResultsPASI score was significantly lower in the combination group at week 4 and 8（4.75±0.44 and 2.35±0.37 respectively）than in the 308-nm excimer laser group （6.75±0.57 and 4.67±0.36 respectively,bothP＜0.05）and tazarotene group（8.75±0.48 and 6.48±0.45 respectively,bothP＜0.05）,and significantly lower in the combination group at week 8 than at week 2 and 4 （bothP＜0.05）.A significant increase was observed in the response rate at week 2,4,and 8 in the combination group（29.1%（7/24）,66.7%（16/24）and 87.5%（21/24）respectively）compared with the tazarotene group （12.5% （3/24）,41.7% （10/24）and 62.5% （15/24）respectively,allP＜ 0.05）and 308-nm excimer laser group （20.8% （5/24）,50.0% （12/24）and 75.0% （18/24）respectively,allP ＜0.05）.No systemic adverse reactions were observed in any of the 3 groups during the study,and there was no significant difference in the incidence of local adverse reactions between the combination group,tazarotene group and 308-nm excimer laser group（16.7% （4/24）vs.12.5% （3/24）vs.12.5% （3/24）,P＞0.05）.Conclusion The efficacy of 308-nm excimer laser combined with tazarotene gel is superior to that of tazarotene gel or 308-nm excimer laser alone in the treatment of plaque psoriasis.

Psoriasis;Laser,excimer;Tazarotene;Treatment outcome

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.004

221003江蘇省徐州市中醫(yī)院皮膚科

唐志銘，Email：158914788@qq.com

2014-06-05）

（本文編輯：尚淑賢）