影響醫(yī)療安全的相關(guān)因素及對(duì)策分析
——對(duì)廣州市某民營(yíng)醫(yī)院的調(diào)查

段 艷 廖榮鑫

（1.廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院 科技處，廣東 廣州 510430；2.東莞廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，廣東 東莞 523808）

近年來(lái)，醫(yī)療安全已成為整個(gè)社會(huì)關(guān)注的重要話(huà)題。從20世紀(jì)90年代WHO就開(kāi)始搜集及研究澳、英、美、新、加等國(guó)家關(guān)于醫(yī)療安全的相關(guān)信息，結(jié)果顯示，澳大利亞17.5%的住院病人因醫(yī)療安全而受影響，其中約48%是可以避免的；在英國(guó)，有10%的住院患者受到危害，其中約有49.8%是可以避免的；在美國(guó)，平均每年有4.5萬(wàn)至8.9萬(wàn)人因醫(yī)療事故而死亡；在新西蘭，有13.1%的病人受影響，其中約26.2%是完全可以避免的；在加拿大，受危害的住院病人有8.2%，其中約27.5%是可以避免的[1]?？梢?jiàn)，即使在擁有先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，每年也有大量患者因醫(yī)療安全事故而死亡。因此，醫(yī)療服務(wù)在全世界均存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)性。

針對(duì)醫(yī)療安全管理方面，我國(guó)盡管出臺(tái)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》及各臨床科室的診療常規(guī)等[2]，但針對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件往往采用事后管理及責(zé)任追究的處理方法、行政督查和行政處罰為主的管理模式[3]，存在醫(yī)療安全監(jiān)控上難以避免信息來(lái)源局限、重責(zé)任輕學(xué)習(xí)、缺乏外部交流及分析反饋等缺點(diǎn)。在我國(guó)，隨著近年來(lái)醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛發(fā)生的逐漸頻繁，醫(yī)院的正常運(yùn)行甚至和諧社會(huì)的構(gòu)建均受到了影響，建立醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)迫在眉睫。

一、調(diào)查范圍及方法

本文以廣州市某民營(yíng)醫(yī)院近5年(2007-2011年)發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者為研究對(duì)象（共133例），并抽取醫(yī)療糾紛住院患者（共76例）的住院病歷76份、普通病例76份作為研究資料。應(yīng)用Logistic回歸分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用SPSS11.5醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行系統(tǒng)性統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)糾紛病人和普通病人各項(xiàng)指征的對(duì)比，探求醫(yī)患之間引起醫(yī)療糾紛的緣由，并在此基礎(chǔ)上探索醫(yī)療安全監(jiān)控管理的規(guī)范措施和長(zhǎng)效管理機(jī)制，從而提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量，最大限度地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

二、調(diào)查的基本情況

（一）醫(yī)療糾紛基本情況

1.醫(yī)療糾紛分布情況

研究對(duì)象為廣州市某民營(yíng)醫(yī)院。該院5年間（2007-2011年）共發(fā)生醫(yī)療糾紛133例（包括門(mén)診和住院部病人，其中76例住院糾紛病例）。表1所示為5年間廣州市某民營(yíng)醫(yī)院 （門(mén)診與住院部）各科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的分布，其中，外科病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療糾紛最多，共59起，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)44.3%；門(mén)、急診及其它共40起，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為30.1%；內(nèi)科病區(qū)醫(yī)療糾紛共發(fā)生34起，醫(yī)療糾紛發(fā)生率占總體的25.6%。

表1 醫(yī)療糾紛所在科室分布比例一覽表 /例

2.醫(yī)療糾紛賠償情況

該院近5年發(fā)生醫(yī)療糾紛后醫(yī)院給予病人及其家屬的賠償總金額為113.37萬(wàn)元。2007-2011年醫(yī)療糾紛補(bǔ)償總金額為113.37萬(wàn)元。其中，2011年補(bǔ)償總金額為39.17萬(wàn)元，2010年補(bǔ)償總金額為20.92萬(wàn)元，2009年補(bǔ)償總金額為14.37萬(wàn)元，2008年補(bǔ)償總金額為23.21萬(wàn)元，2007年補(bǔ)償總金額為15.70 萬(wàn)元（見(jiàn)表 2）。

表2 醫(yī)療糾紛賠償一覽表 /萬(wàn)元

（二）醫(yī)療糾紛情況具體分析

選取76例住院糾紛病例，隨機(jī)抽取與其相鄰的普通病歷做參照對(duì)比。

1.住院病人所患疾病種類(lèi)

“入院診斷”是指病人住院病歷中首次病程記錄所診斷病人所患疾病種類(lèi)。由表3可見(jiàn)，糾紛病人患三種及以上疾病者占36.8%，普通病人患三種及以上疾病者占15.8%；糾紛病人患單種疾病者占32.9%，普通病人患單種疾病者占67.1%；卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P＜0.05，由此可見(jiàn)，兩組所患疾病種類(lèi)有明顯差異，糾紛病人組患病種類(lèi)明顯多于普通病人組。

表3 住院病人所患疾病種類(lèi)

2.住院病人手術(shù)情況

住院糾紛病人未手術(shù)者占71.1%，普通病人未手術(shù)者占89.5%；住院糾紛病人手術(shù)者占28.9%，普通病人手術(shù)者僅占10.5%，卡方檢驗(yàn)顯示，兩組病人之間手術(shù)者具有顯著性差異，見(jiàn)表4。

表4 住院病人手術(shù)情況

3.住院病人病情變化情況

在死亡率上，普通病人死亡率為6.6%，糾紛病人高達(dá)31.6%；普通病人治愈率為55.3%，而糾紛病人為32.9%；應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，兩組患者病情轉(zhuǎn)歸有顯著差異。當(dāng)病人病情危重，患幾種疾病時(shí)，需要多學(xué)科、多專(zhuān)科的專(zhuān)家會(huì)診，轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)診斷治療。由轉(zhuǎn)入科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診后同意方可轉(zhuǎn)科，見(jiàn)表5。

表5 住院病人病情變化（出院時(shí)）

（三）醫(yī)患之間交流、溝通情況

1.病情知情同意書(shū)簽署情況

知情同意書(shū)是指病人入院后主管醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等充分了解病人病情后，向病人及其家屬對(duì)患者所患疾病的檢查結(jié)果、治療、預(yù)后、注意事項(xiàng)等做一詳細(xì)介紹，并由病人及其家屬簽名以示對(duì)病人病情已了解。由表6可見(jiàn)，普通患者簽署病情知情同意書(shū)者占42.1%，糾紛患者中簽署病情知情同意書(shū)者占34.2%，糾紛患者中未簽署病情知情同意書(shū)者為50人，占65.8%。

表6 簽署病情知情同意書(shū)情況

2.醫(yī)患之間交流溝通情況

醫(yī)患溝通在臨床上是非常重要的，通過(guò)醫(yī)患及時(shí)溝通，使患者及其家屬及時(shí)了解病情變化，同時(shí)減少了很多醫(yī)患之間因溝通不及時(shí)導(dǎo)致的矛盾和糾紛。進(jìn)行了3次及以上醫(yī)患者溝通的糾紛患者只有3.9%；僅有19.7%的普通患者未進(jìn)行過(guò)醫(yī)患者溝通；然而卻有高達(dá)56.6%的糾紛病人醫(yī)患之間從未很好地溝通過(guò)（見(jiàn)表7）。

表7 醫(yī)患溝通次數(shù)

（四）醫(yī)療糾紛處理方式

表8所示為5年間廣州市某民營(yíng)醫(yī)院（門(mén)診與住院部）醫(yī)療糾紛處理方式的概況，在處理醫(yī)療糾紛方式上，16例 （占12.1%）采取了民事調(diào)解來(lái)解決；絕大多數(shù)病例（117例，占87.9%）醫(yī)療糾紛通過(guò)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與病人及其家屬雙方通過(guò)心平氣和的談判來(lái)解決；醫(yī)療事故鑒定的病例僅8例，只占總數(shù)的6.0%。

表8 醫(yī)療糾紛處理方式分布情況

三、影響醫(yī)療安全的相關(guān)因素分析

本文主要從醫(yī)院管理因素、醫(yī)護(hù)因素、患者因素、社會(huì)因素四個(gè)角度來(lái)探討醫(yī)療糾紛[4]。1）從管理層面來(lái)分析，在目前政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足的背景下，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式，為醫(yī)療糾紛的形成提供了條件，一方面醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益，放松了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，忽視和放松了對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全及風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和評(píng)估；另一方面對(duì)醫(yī)療安全事件的處理不合理、不合法等[5]。2）從醫(yī)護(hù)人員方面來(lái)講，日常所見(jiàn)的醫(yī)療糾紛中，大部分發(fā)生在常見(jiàn)病及普通的疾病中[6]，而不是疑難雜癥，這與醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度、醫(yī)患溝通技巧、誠(chéng)信醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)。3）從患者方面來(lái)看，病人對(duì)醫(yī)生的期望值過(guò)高，加之醫(yī)生未能充分地與患者溝通病情及疾病的療效、轉(zhuǎn)歸及可能的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)疾病治療效果欠佳或惡化，未達(dá)到患者所期望的療效，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患雙方的矛盾和沖突，甚至出現(xiàn)傷醫(yī)事件。4）從社會(huì)發(fā)展來(lái)看，隨著人們文明素質(zhì)的提高，維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)逐漸加強(qiáng)，加上某些缺乏醫(yī)療常識(shí)的新聞媒體的負(fù)面報(bào)道，一定程度上誤導(dǎo)了群眾，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的信任度下降，增加了醫(yī)療糾紛的處理難度。

四、對(duì)策及建議

（一）建立醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)

包括建立醫(yī)療安全報(bào)告系統(tǒng)、醫(yī)療安全不良事件統(tǒng)計(jì)分析評(píng)估系統(tǒng)、醫(yī)療安全預(yù)警反饋系統(tǒng)[5]。首先，采集醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療事件，如輸血事件、跌倒事件、麻醉事件、手術(shù)事件及傷害事件、導(dǎo)管事件、藥物事件等，報(bào)告者需記錄發(fā)生事件的基本信息，如人員信息、事件發(fā)生的步驟、發(fā)生的地點(diǎn)等內(nèi)容，列出其發(fā)生的可能原因便于統(tǒng)計(jì)分析的管理。然后事件管理人員按事件的重要性進(jìn)行分度，對(duì)重要性高的進(jìn)行原因分析，并報(bào)告給科室或病區(qū)的主要負(fù)責(zé)人，結(jié)合反饋意見(jiàn)進(jìn)行修改；監(jiān)控系統(tǒng)綜合所采集的信息及所提供的統(tǒng)計(jì)功能，列出統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院提出量化措施提供根據(jù)。其次，相關(guān)職能部門(mén)通過(guò)收集的信息，利用醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)，采取定期預(yù)警的反饋預(yù)警，根據(jù)事件發(fā)生的次數(shù)及地點(diǎn)等次序，將排在前幾位的檢測(cè)指標(biāo)作為預(yù)警內(nèi)容，通過(guò)《醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)工作簡(jiǎn)訊》的形式對(duì)全院定期公布相關(guān)醫(yī)療安全信息；根據(jù)損傷事件，選擇典型案例，組織相關(guān)醫(yī)療安全委員會(huì)的專(zhuān)家，通過(guò)案例分析及專(zhuān)家咨詢(xún)的方式，對(duì)不良醫(yī)療安全事件進(jìn)行深入的分析，定時(shí)發(fā)布典型案例。

（二）構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

第一，醫(yī)患之間應(yīng)相互理解和包容，這是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心[7]。醫(yī)患關(guān)系是否和諧，關(guān)系到醫(yī)生和患者兩個(gè)方面?；颊邞?yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的探索性和不可避免的特點(diǎn)，充分理解醫(yī)護(hù)的不易和高風(fēng)險(xiǎn)。只有醫(yī)患雙方相互理解、信任、尊重，才能形成良好的醫(yī)患關(guān)系。第二，醫(yī)患間相互溝通信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬對(duì)疾病診療方案、費(fèi)用及療效、可能的風(fēng)險(xiǎn)的溝通，重視患者的心理疏導(dǎo)，提高醫(yī)療質(zhì)量及專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、服務(wù)意識(shí)，同時(shí)還要依靠患者的理解、配合及支持。第三，巧妙運(yùn)用新聞媒體的宣傳是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效手段。要重視與新聞媒體的溝通，引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向，需學(xué)會(huì)巧用新聞媒體來(lái)向廣大群眾普及科學(xué)的醫(yī)療知識(shí)，了解國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的診療技術(shù)及先進(jìn)管理，取長(zhǎng)補(bǔ)短。一旦媒體介入，主動(dòng)向媒體提供準(zhǔn)確全面的信息，借助媒體向公眾提供真實(shí)客觀(guān)的報(bào)道[8]。如因醫(yī)護(hù)自身原因被媒體曝光，需正視事實(shí)，深刻反思，認(rèn)真整改。第四，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的保證。應(yīng)建立有醫(yī)患雙方共同投保的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬只需請(qǐng)律師與法院及保險(xiǎn)公司協(xié)商即可，醫(yī)生和病人都可以通過(guò)這種責(zé)任保險(xiǎn)得到幫助，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)也可以全身心投入到診療過(guò)程中去[9]。第五、提高政府公共衛(wèi)生責(zé)任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提。只有積極發(fā)揮政府對(duì)群眾基本醫(yī)療保障的主導(dǎo)作用，增加對(duì)醫(yī)院服務(wù)行業(yè)的投入或補(bǔ)償，改革醫(yī)療服務(wù)體制，轉(zhuǎn)換公立醫(yī)療的運(yùn)行機(jī)制，始終把為患者服務(wù)作為出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，才能真正解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療安全工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，更是醫(yī)院管理者不可忽視的重要工作。規(guī)范醫(yī)療安全管理工作，把握好新形勢(shì)下醫(yī)療安全管理工作的特性，分析研究醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題，從而找到解決問(wèn)題的對(duì)策，這對(duì)保障醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定，維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序，保證醫(yī)務(wù)人員及患者的人身財(cái)產(chǎn)安全和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，從而維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有十分重要的意義。

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