黃永鋒，葉勁，鄒仲兵，白波

老年肱骨近端Neer 3型骨折LPHP內(nèi)固定與保守治療效果對比研究

黃永鋒，葉勁，鄒仲兵，白波

目的比較肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）內(nèi)固定與保守療法對老年肱骨近端Neer 3型骨折的治療效果。方法回顧性分析廣東云浮市人民醫(yī)院收治的50例老年肱骨近端Neer 3型骨折患者的臨床資料，其中LPHP內(nèi)固定組患者（n=22）行LPHP內(nèi)固定，保守治療組患者（n=28）采用閉合復(fù)位、石膏固定。記錄兩組住院時間、住院費用及骨折愈合時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，依照Neer評分系統(tǒng)對患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能進行評估。結(jié)果所有患者獲得6～26個月（平均14.5個月）隨訪。LPHP內(nèi)固定組住院時間較保守治療組長，住院費用多于保守治療組；術(shù)后6個月Neer肩關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率優(yōu)于保守治療組。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未有褥瘡、墜積性肺炎、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率（54%）明顯高于LPHP內(nèi)固定組（18%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與保守治療比較，LPHP內(nèi)固定具有固定可靠、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等特點，是治療老年肱骨近端Neer 3型骨折的較好選擇。

肱骨骨折；肩骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；保守治療；老年人

肱骨近端骨折是骨科臨床常見損傷，約占全身骨折的4%～5%，近年來發(fā)病率有逐年增加的趨勢［1-2］。保守治療可取得較好療效，但對于老年骨質(zhì)疏松患者，治療后易出現(xiàn)骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬，甚至肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥［3-4］。手術(shù)是積極的治療手段，近年來研發(fā)的肱骨近端解剖鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）內(nèi)固定技術(shù)對于老年肱骨近端骨折，尤其是Neer 3型骨折患者，能夠?qū)崿F(xiàn)良好的成角穩(wěn)定性，避免螺釘松動、再發(fā)移位等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，療效滿意［5-6］。本研究對我科行LPHP內(nèi)固定手術(shù)和保守治療的50例老年肱骨近端Neer 3型骨折患者的病例資料進行回顧性分析，比較兩種治療方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨近端骨折行LPHP內(nèi)固定術(shù)或保守治療者；②Neer 3型新鮮骨折（傷后不超過1周）；③年齡＞60歲，合并骨質(zhì)疏松，骨密度（雙光子骨密度儀）檢測T值＜—2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重其他臟器損傷或心肺腦內(nèi)科疾??；②隨訪資料不全。2008年1月至2013年12月共50例患者符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，其中男14例，年齡65～83歲，平均年齡74歲；女36例，年齡61～81歲，平均71歲。致傷原因均為跌倒所致。LPHP內(nèi)固定組22例，行LPHP內(nèi)固定手術(shù)，其中男6例，女16例；年齡61～83歲，平均年齡（71±3）歲。保守治療組28例，采取傳統(tǒng)保守治療，其中男8例，女20例；年齡61～81歲，平均年齡（71±1）歲。兩組年齡、性別、致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LPHP內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前完善相關(guān)檢查，有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者予以積極治療，術(shù)前住院時間為2～7 d（平均3 d）。氣管插管全麻，取仰臥沙灘位，胸大肌與三角肌間溝入路，切口自喙突上方至三角肌附著點。分離并保護頭靜脈，掀開三角肌后顯露整個肱骨近端。術(shù)中以肱二頭肌長頭肌腱、結(jié)節(jié)間溝等作為參考標(biāo)志，以確定大小結(jié)節(jié)位置。牽引并將肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，予骨折端復(fù)位，必要時用數(shù)支大小合適的克氏針暫時固定骨折端，大結(jié)節(jié)骨折先予復(fù)位后用螺釘或張力帶固定，C型臂X線機透視骨折端位置滿意后，放置LPHP于肱骨近端外側(cè)，如骨折端需加壓，可利用加壓技術(shù)擰入骨折遠(yuǎn)近端普通螺釘，再予分別鉆孔、測深，擰入鎖定螺釘，術(shù)中注意保護骨折端血運，避免過度剝離骨膜，骨折端盡量予以解剖復(fù)位，遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)面均使用3～4枚鎖定螺釘，注意置入肱骨頭螺釘需保持30°～40°后傾角，螺釘勿超出肱骨頭關(guān)節(jié)面。C型臂X線機透視骨折對位滿意，檢查內(nèi)固定牢靠、肩關(guān)節(jié)被動活動好，沖洗傷口并止血，常規(guī)放置傷口引流管。

術(shù)后患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，密切觀察患者手指血運及活動情況，清醒后即可進行手部、前臂乃至肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d開始鐘擺、前屈和外旋被動功能鍛煉，之后視患者情況逐步從被動運動、等張收縮鍛煉過渡到抗阻力鍛煉。

1.2.2 保守治療X線透視輔助下行骨折閉合復(fù)位，超肩高分子石膏固定配合標(biāo)準(zhǔn)頸腕吊帶固定4～6周。傷后2～3周開始功能鍛煉，需在醫(yī)生幫助下行仰臥位被動前屈、內(nèi)旋和外旋鍛煉。待6周左右X線片檢查顯示愈合跡象后行三角肌、肩袖肌肉等張收縮鍛煉，并逐漸過渡到抗阻力鍛煉。1.3觀察指標(biāo)

記錄住院時間和住院費用，拍攝肩關(guān)節(jié)X線片，了解骨折愈合時間，觀察內(nèi)固定松動、肱骨頭缺血壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個月采用電話、信函、門診復(fù)查等方式進行隨訪。依照Neer評分系統(tǒng)［7］進行肩關(guān)節(jié)功能評估：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或校正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～26個月（平均14.5個月）。典型病例如圖1，2。LPHP內(nèi)固定組住院時間較保守治療組長，住院費用亦多于保守治療組（P＜0.05）；術(shù)后6個月Neer評分優(yōu)良率優(yōu)于保守治療組（P＜0.05）。全部患者骨折均獲愈合，兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

LPHP內(nèi)固定組4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染1例、內(nèi)固定螺釘切出肱骨頭1例、肩周炎并關(guān)節(jié)僵硬2例；保守治療組術(shù)后并發(fā)癥15例，其中骨折不愈合2例、肩周炎并關(guān)節(jié)僵硬13例。兩組均未有褥瘡、墜積性肺炎、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于LPHP內(nèi)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

肱骨近端骨折老年人常見，治療效果一般受年齡、骨折類型、骨質(zhì)狀況、受傷機制等多種因素影響［8-9］，目前在治療方式的選擇上仍未能達成共識［10］。老年人Neer分型一部分骨折通常選擇非手術(shù)治療，臨床效果理想。Neer分型二部分骨折多選擇內(nèi)固定治療；四部分嚴(yán)重粉碎性骨折傾向于人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；如患者合并多種全身性疾病，宜首選非手術(shù)治療［11］。對于有移位的三部分Neer3型骨折，目前還未有治療上的“金標(biāo)準(zhǔn)”。保守治療不穩(wěn)定型Neer 3型骨折肩關(guān)節(jié)固定時間長，固定可靠性差，患者術(shù)后早期無法進行功能鍛煉，恢復(fù)期延長，易出現(xiàn)骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；而普通AO解剖鋼板與螺釘之間缺乏成角穩(wěn)定性，術(shù)后易導(dǎo)致頸干角丟失、螺釘松動和再次移位，甚至可引發(fā)肱骨頭壞死等并發(fā)癥［12-14］。

圖1 老年肱骨近端Neer 3型骨折保守治療前后影像學(xué)圖片（女，70歲，家中跌倒致傷）1A術(shù)前X線片1B術(shù)后1年復(fù)查X線片示骨折畸形愈合

圖2 老年肱骨近端Neer 3型骨折肱骨近端解剖鎖定鋼板（LPHP）內(nèi)固定手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，72歲，走路時跌倒致傷）2A術(shù)前X線片示患者同時合并右肱骨中段骨折，遂采用加長型LPHP 2B術(shù)后2 d X線片2C術(shù)后1年復(fù)查X線片示右肱骨近端骨折愈合滿意，骨折對位對線良好

表1 兩種方式治療老年Neer3型肱骨近端骨折觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩種方式治療老年Neer3型肱骨近端骨折觀察指標(biāo)比較（±s）

注：LPHP：肱骨近端解剖鎖定鋼板

分組LPHP內(nèi)固定組保守治療組統(tǒng)計檢驗量P值例數(shù)22 28 --術(shù)后Neer評分/分86±15 72±31 t=1.944 0.058術(shù)后Neer評分/例優(yōu)12 10 χ2=10.727 0.013 良63 可45 差01 0優(yōu)良率/% 82 46并發(fā)癥發(fā)生率/% 18（4/22）54（15/28）校正χ2=5.133 0.023住院時間/d 12.0±0.5 7.0±0.6 t=31.426 0.000住院費用/元23 100±512 5 620±31 t=180.750 0.000骨折愈合時間/周13±1 13±8 t=0.000 1.000

LPHP是根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計的新型內(nèi)固定鋼板［15］，其治療老年肱骨近端骨折的優(yōu)勢在于鋼板的解剖型設(shè)計［16］及體積小、手術(shù)創(chuàng)傷輕、操作便捷、成角穩(wěn)定性好、術(shù)后允許早期制動等特點，尤其是對于不穩(wěn)定性移位骨折及伴有骨質(zhì)疏松的復(fù)雜骨折，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折愈合滿意，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低［17-19］。

本研究對50例老年肱骨近端Neer 3型骨折患者進行回顧性分析，結(jié)果提示，LPHP內(nèi)固定患者術(shù)后Neer評分優(yōu)良率優(yōu)于對照組，與國內(nèi)外同類文獻報道結(jié)果相吻合［20-22］；其并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于保守治療組，提示LPHP內(nèi)固定較為牢靠，既有效保護了骨折端周圍的軟組織，又對骨折愈合起到促進作用。并發(fā)癥方面，由于肩關(guān)節(jié)活動度大，軟組織豐富，外傷、手術(shù)出血等均可導(dǎo)致軟組織粘連甚至術(shù)后肩周炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，LPHP內(nèi)固定組患者術(shù)后早期（3 d）即可開展功能鍛煉，肩周炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險進一步降低。

綜上所述，LPHP內(nèi)固定治療老年性肱骨近端Neer 3型骨折具有功能恢復(fù)好、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效優(yōu)于保守治療；但也存在住院時間長、費用較高等缺點。具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、骨折嚴(yán)重程度以及患者、家屬的治療意愿和經(jīng)濟情況而定。

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Comparison of clinical effectiveness of LPHP internal fixation and conservation treatment for Neer type 3 proximal humeral fracture in aged patients

HUANG Yongfeng*，YE Jin，ZOU Zhongbing，BAI Bo.*Department of Orthopaedics，Yunfu People's Hospital，Yunfu，Guangdong 527300，China.

YE Jin，E-mail:yeking2006@163.com

Objective To compare the therapeutic effects between locking proximal humerus plate（LPHP）internal fixation and conservation treatment for Neer type 3 proximal humeral fracture in elderly.Methods Clinical data of 50 elderly patients with Neer type 3 proximal humeral fractures treated in Yunfu People's Hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into LPHP group（n=22，receiving LPHP internal fixation）and conservation group（n=28，receiving close reduction and plaster fixation）.Hospital stay，cost of hospitalization and fracture healing time in two groups were recorded，postoperative complications wereobserved，shoulder functions were evaluated according to Neer scoring system at six months after the surgery. Results All patients were followed up for 6-26 months with the average of 14.5 months.In LPHP internal fixation group，length of hospital stay was longer，and cost of hospitalization was higher compared with conservation group；At 6 months postoperatively，Neer excellent and good rate was better than that in conservation group.There were statistical differences between two groups（P＜0.05）.No complications of decubitus，hypostatic pneumonia or ischemic necrosis of humeral head were found.Complication incidence in LPHP group was 18%while in conservation group was 54%，the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusions LPHP internal fixation is a good choice for elderly patients with Neer type 3 proximal humeral fracture，which could provide stable fixation，good shoulder rehabilitation and less complications compared with conservation group.

Humeral fractures；Shoulder fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Conservation treatment；Aged

R683.413，R687.32

A

1674-666X（2015）02-084-05

2015-01-04；

2015-02-13）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.004

527300廣東，云浮市人民醫(yī)院骨外科（黃永鋒，葉勁，鄒仲兵）；510120廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科（白波）

葉勁，E-mail：yeking2006@163.com