笪曉偉，李啟中，區(qū)杰雄，杜國聰

高黏度與低黏度骨水泥在經(jīng)皮椎體后凸成形術中的應用比較

笪曉偉，李啟中，區(qū)杰雄，杜國聰

目的對比高黏度與低黏度骨水泥經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的療效差異。方法將2013年3月至2014年9月高要市人民醫(yī)院收治的60例OVCF患者采用隨機抽簽法分為低黏度組（低黏度骨水泥PKP治療）和高黏度組（高黏度骨水泥PKP治療），每組各30例。對比兩組手術前后傷椎椎體高度和后凸Cobb角；采用視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、36項健康調(diào)查簡表（SF-36）評分對患者疼痛程度、功能障礙和生活質(zhì)量等主觀感受進行評價；統(tǒng)計骨水泥滲漏、近期肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。結果低黏度組和高黏度組骨水泥注入量分別為（3.1±0.6）mL和（3.6±0.8）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后隨訪3～6個月（平均4個月），兩組術后1 d、3個月VAS評分、ODI、SF-36評分、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均優(yōu)于術前（P＜0.05），其中高黏度組術后1 d、3個月上述指標均優(yōu)于低黏度組（P＜0.05）。低黏度組和高黏度組術后發(fā)生骨水泥滲漏、近期肺栓塞分別為6、2例和1、0例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論與低黏度骨水泥比較，高黏度骨水泥PKP治療OVCF近期療效更為理想，骨水泥滲漏、近期肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，值得臨床推廣應用。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨質(zhì)疏松；椎體成形術；骨水泥；黏度

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是困擾老年人群健康的主要疾病之一［1］。經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）可迅速減輕患者疼痛，穩(wěn)定責任椎體，近年來應用廣泛。但臨床報道骨水泥滲漏幾率較高，制約了此項技術的進一步發(fā)展［2］。2013年3月至2014年9月我科對60例OVCF患者行PKP治療，術中分別采用高黏度和低黏度骨水泥，現(xiàn)將兩種骨水泥在PKP中的應用情況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有脊柱疼痛病史，X線片檢查證實椎體壓縮性骨折；②骨質(zhì)疏松，骨密度（bone mineral density，BMD）檢查示T值≤-2.5 SD；③愿意接受至少3個月隨訪；④簽署知情同意書。

排除標準：①伴有脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷等神經(jīng)功能損傷；②伴有椎管狹窄、脊柱結核、脊髓腫瘤或風濕性、類風濕性關節(jié)炎等病變；③椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣不完整；④全身評估不能耐受手術。

采用隨機抽簽法將符合上述篩選標準的60 例OVCF患者分為低黏度組（低黏度骨水泥PKP治療）和高黏度組（高黏度骨水泥PKP治療），每組各30例，兩組患者性別、年齡等術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，C型臂X線機透視下確定責任椎體并作標記。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。根據(jù)已經(jīng)確定的責任椎體節(jié)段選擇穿刺入路，確定責任椎體處于標準正位（雙側椎弓根對稱并與棘突間距相等）后，以進針點為中心切開皮膚3～5 mm，透視下將穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至骨折椎體合適位置，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導絲；拔出穿刺針套管，按順序沿導針置入擴張?zhí)坠?、工作套管，將工作套管的前端置于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，取出擴張?zhí)坠芎蛯Ыz，導入精細鉆，緩慢鉆至椎體前緣，取出精細鉆，用帶芯的骨水泥推入管探測椎體前緣完整，放入擴張球囊。注入造影劑，擴張球囊，復位椎體，待椎體內(nèi)形成一個空腔時取出球囊。低黏度組注入低黏度骨水泥（德國賀利氏醫(yī)療公司），邊透視邊注射，接近椎體后壁時即停止注射；高黏度組在椎體前中1/3處緩慢注入第一期高黏度骨水泥（德國賀利氏醫(yī)療公司）約1 mL，透視觀察骨水泥接近凝固化狀態(tài)時再注入二期調(diào)制高黏度骨水泥。待骨水泥完全硬化后拔出針鞘，按壓傷口3～5 min，縫合切口。術中密切觀察患者血壓、心率、呼吸等生命指征。術后均采用阿侖膦酸鈉和維D2磷葡鈣片抗骨質(zhì)疏松治療，術后第一天行腰背肌肉功能鍛煉，鼓勵患者在腰椎支具保護下離床行走鍛煉。

1.3 觀察指標

術前，術后1 d、3個月采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分［3］、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分［4］、36項健康調(diào)查簡表（36-item short form health survey，SF-36）評分［5］對患者疼痛程度、功能障礙和生活質(zhì)量等主觀感受進行評價；拍攝脊柱正側位X線片并進行MRI等影像學檢查，測量傷椎椎體高度和后凸Cobb角；統(tǒng)計骨水泥滲漏、近期肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，同一時相點兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例或百分數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

低黏度組和高黏度組注入骨水泥量分別為（3.1±0.6）mL和（3.6±0.8）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.739，P=0.008）。術后隨訪3～6個月，平均隨訪4個月。術后1 d、3個月兩組VAS評分、ODI、SF-36評分、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均較術前明顯改善，其中高黏度組術后1 d、3個月上述指標均優(yōu)于低黏度組（P＜0.05），見表1。術后低黏度組和高黏度組發(fā)生骨水泥滲漏、近期肺栓塞分別為6、2例和1、0例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（校正χ2=4.033，P= 0.045）。典型病例見圖1。

3 討論

PKP術中骨水泥的推注可加固被壓縮的椎體，從而達到緩解疼痛、穩(wěn)定椎體的目的。但隨著其應用的日益廣泛，并發(fā)癥的相關報道越來越受到人們的關注，尤其是一些嚴重并發(fā)癥，如骨水泥單體大量釋放進入血液循環(huán)，將引起脊髓受壓、神經(jīng)根損傷、肺栓塞等后果，臨床上不容忽視［6］。骨水泥滲漏的主要危險因素包括椎體骨折的嚴重程度、骨水泥黏度、骨水泥注射量、肺疾病史等［7-8］。

表1 兩組患者相關指標的比較結果（±s，n=30）

表1 兩組患者相關指標的比較結果（±s，n=30）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；SF-36：36項健康調(diào)查簡表

組別高黏度組低黏度組t值P值SF-36評分/分術前22±9 21±9 0.084 0.933術后1 d 86±12 70±11 5.409 0.000術后3個月87±11 75±12 4.038 0.000 F值360.780 231.590 --P值0.000 0.000 --傷椎椎體高度/cm術前17.5±1.3 17.4±1.5 0.276 0.784術后1 d 19.9±0.9 18.5±0.6 7.089 0.000術后3個月20.1±0.8 18.6±0.8 7.262 0.000 F值60.000 12.277 --P值0.000 0.000 --Cobb角/°術前26.3±4.1 26.4±4.3 0.092 0.927術后1 d 15.2±2.1 19.7±2.4 7.729 0.000術后3個月15.3±2.0 19.8±2.6 7.514 0.000 F值145.250 42.789 --P值0.000 0.000 --組別高黏度組低黏度組統(tǒng)計檢驗量P值性別男16 14 χ2=0.267 0.606 女14 16年齡/歲62±4 62±4 t=0.484 0.630 VAS評分/分術前8.8±1.1 8.7±1.2 t=0.336 0.738術后1 d 1.7±0.8 2.6±1.3 t=3.223 0.002術后3個月1.6±1.1 2.5±0.8 t=3.624 0.001 F值501.270 301.030 --P值0.000 0.000 --ODI/分術前81±10 81±10 t=0.116 0.908術后1 d 23±4 28±4 t=5.148 0.000術后3個月23±4 27±5 t=3.422 0.001 F值764.550 609.150 --P值0.000 0.000 --

圖1 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者高黏度骨水泥經(jīng)皮椎體后凸成形術手術前后影像學圖片（女，71歲）1A術前胸椎X線側位片1B術前胸椎MRI 1C，1D術后1 d胸椎X線正側位片

黏度是骨水泥的特征性參數(shù)，可對椎體成形術中骨水泥在椎體內(nèi)的分布、注射量和滲漏造成影響，進而影響手術的臨床效果［8］。其中低黏度骨水泥聚合物顆粒直徑小、分子量低、保持液態(tài)時間長、面團期短，注入過程中壓力較大且只允許操作一次，雖能穩(wěn)定責任椎體內(nèi)部結構，增加責任椎體骨強度，但易發(fā)生注射失敗甚至骨水泥滲漏［8-10］，特別是患者BMD較低、骨折裂隙明顯時滲漏風險更大［11-12］；此外，低黏度骨水泥固化后和骨彈性模量差異較大，無法被降解代替，隨靜脈回流時易引起肺栓塞；而其在聚合過程中釋放的高溫，不僅可灼傷責任椎體內(nèi)的末梢神經(jīng)，減輕疼痛，還可能造成周圍組織熱壞死。

高黏度骨水泥混合后保持液態(tài)時間相對較短，面團期長，可操作時間長，術中可一期注入高黏度骨水泥至椎體前1/3處，待其接近凝固化狀態(tài)時再注入二期調(diào)制高黏度骨水泥［9］；高黏度骨水泥聚合溫度為50°～60°［12］，完全可達到止痛效果，即使發(fā)生滲漏，灼傷程度也相對較輕。藺福輝等［12］行高黏度骨水泥經(jīng)皮椎體成形術時骨水泥滲漏率僅為7.69%；陳曉東等［13］將高黏度骨水泥用于經(jīng)皮椎體成形術治療OVCF 24椎，術后患者疼痛癥狀明顯緩解，傷椎前緣平均高度明顯增加；Anselmetti等［14］研究的結果亦表明，高黏度骨水泥臨床應用安全有效，可以顯著降低骨水泥滲漏率，減少滲漏相關并發(fā)癥的發(fā)生。

為了探討不同骨水泥黏度對經(jīng)皮椎體成形術患者預后的影響，諸多學者開展了相關的比較研究。Nieuwenhuijse等［8］對30例（62椎）OVCF患者使用低黏度骨水泥、34例（67椎）采用中等黏度骨水泥，結果提示，在疼痛程度數(shù)字評估量表、SF-36等療效指標方面兩組無明顯差異，但骨水泥黏度是骨水泥滲漏的獨立預測因素；Zhang等［15］為比較高黏度和低黏度骨水泥PVP對嚴重OVCF的臨床療效和并發(fā)癥，將32例患者隨機分為高黏度組（14例）和低黏度組（18例），結果表明，高黏度骨水泥PVP能夠獲得與低黏度骨水泥同樣的療效，但骨水泥滲漏率（29.4%）卻低于低黏度水泥組（68.2%）。Rapan等［16］的報道則證實，高黏度骨水泥PVP療效優(yōu)于低黏度骨水泥，且能顯著降低骨水泥滲漏造成的并發(fā)癥。

在PKP治療OVCF方面，亦有報道指出，高黏度骨水泥能夠有效降低手術過程中骨水泥滲漏的幾率，相對于低黏度骨水泥而言更加安全［17］。Baroud等［18］認為Confidence高黏度骨水泥在面團狀時黏度高，可有效減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。本研究對比分析高黏度與低黏度骨水泥PKP治療60例OVCF患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者術后VAS、ODI、SF-36評分、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均較術前明顯改善，其中高黏度骨水泥組近期效果更為理想；并發(fā)癥方面，低黏度骨水泥組出現(xiàn)骨水泥滲漏6例、近期肺栓塞2例，并發(fā)癥發(fā)生風險較高。

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Comparison of high-viscosity and low-viscosity bone cement in percutaneous kyphoplasty

DA Xiaowei，LI Qizhong，OU Jiexiong，DU Guocong.Department of Orthopaedics，Gaoyao People's Hospital，Gaoyao 526040，China

Objective To compare the curative effect of high-viscosity and low-viscosity bone cement in percutaneous kyphoplasty（PKP）for the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）. MethodsSixty OVCF patients treated by PKP from March 2013 to September 2014 in Gaoyao People's Hospital were randomly divided into low-viscosity group（treated by low-viscosity bone cement PKP）and high-viscosity group（treated by high-viscosity bone cement PKP），with 30 patients in each group.The height of involving vertebrae and kyphosis Cobb angle in two groups were compared before and after operation；Visualanalogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI）and 36-item short form health survey questionnaires （SF-36）score were adopted to evaluate the pain degree，dysfunction，quality of life and other subjective sensations of the patients；Complications such as bone cement leakage and recent pulmonary embolism were also recorded.Results The injected bone cement volume in low-viscosity group and high-viscosity group were（3.1± 0.6）mL and（3.6±0.8）mL respectively，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The patients were followed up for 3-6 months（the average was 4 months）.VAS score，ODI，SF-36 score，vertebral height and kyphosis Cobb angle in two groups at 1 d and 3 months after the surgery were better than preoperative ones（P＜0.05）.Among them，the above postoperative indicators in high-viscosity group at 1 day and 3 months after the operation were better than those in low-viscosity group（P＜0.05）.Bone cement leakage and recent pulmonary embolism occurred in 6，2 cases in low-viscosity group and 1，0 cases in high-viscosity one，showing statistical differences of complication incidences between two groups（P＜0.05）.Conclusion Compared with low-viscosity bone cement PKP，short-term efficacy of high-viscosity bone cement PKP in the treatment of OVCF is more ideal with lower complications of bone cement leakage and recent pulmonary embolism，which is worthy of clinical application and popularization.

Spinal fractures；Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Osteoporosis；Vertebroplasty；Bone cement；Viscosity

R681.4，R683.2

A

1674-666X（2015）02-079-05

2014-12-22；

2015-01-12）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.003

衛(wèi)生部臨床應用研究課題（W2014ZT253）

526040廣東，高要市人民醫(yī)院骨科

E-mail：17284760@qq.com