尹慶水，黃顯華，楊進城，歐陜興

誤診誤治

第三跖骨疲勞性骨折誤診為惡性腫瘤：一例病例報告并文獻復習

尹慶水，黃顯華，楊進城，歐陜興

跖骨；骨折，應力性；骨腫瘤；診斷，鑒別；誤診

1 病歷摘要

女性患者，57歲，2008年9月23日以“左足反復腫痛，行走不便2個月”入院?；颊?個月前出現(xiàn)左足背反復腫痛，于本院門診給予理療、中藥泡浴后紅腫好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，8月24日拍攝左足X線片，未見明顯異常，疼痛持續(xù)，9月8日行MRI掃描，提示左足第三跖骨骨質(zhì)信號異常，呈日光放射狀骨膜反應，考慮惡性腫瘤（圖1），9月18日門診X線片復查示左足第三跖骨部分骨皮質(zhì)不連，周圍有較多骨痂形成，提示不排除疲勞性骨折（圖2），擬診“第三跖骨惡性腫瘤，疲勞性骨折待排”收入院。檢查：左足輕度紅腫，左足背明顯壓痛，皮膚感覺正常，足趾運動功能正常，不能負重行走。患者無手術及明顯外傷史，神志清楚，飲食、睡眠正常，體質(zhì)量無減輕，大小便正常。入院后即予小腿石膏托固定，2 d后癥狀好轉(zhuǎn)、疼痛減輕。院內(nèi)會診追問病史時獲悉，患者2個月前跟隨醫(yī)療隊下部隊巡診，因長途步行勞累后出現(xiàn)左足背紅腫疼痛，休息后可緩解，遠程行走后疼痛加重，病情反復發(fā)作。因診斷意見有分歧，特邀請兩所醫(yī)科大學附屬醫(yī)院放射科專家進行影像學會診，均診斷為惡性腫瘤（尤文氏瘤可能性大）。由于主流意見診斷為惡性腫瘤，故于9月27日在硬膜外麻醉下行左足第三跖骨腫瘤切除術，術中發(fā)現(xiàn)左足第三跖骨新生組織為正常骨組織，跖骨頭、跖骨干未見骨折線，未見骨折破壞，無肉芽組織及纖維樣、魚肉樣改變，即行克氏針鉆孔開窗，骨鑿開槽，取骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)容物送病理科檢查，病理檢查結果為骨痂增生。術后診斷：左足第三跖骨疲勞性骨折?；颊哂趥谟虾蟪鲈海?個月后癥狀完全消失，恢復工作。

2 討論

一些良性骨疾患，如疲勞性骨折、愈合期撕脫傷骨折、骨纖維性結構不良、骨化性肌炎等，其影像學特征常與骨腫瘤類似，臨床上易發(fā)生誤診［1-3］。疲勞性骨折又稱應力性骨折，因長期反復承受重負荷所致，主要發(fā)生于下肢，其中又以脛骨中上段及足部第二、三跖骨常見。患者往往沒有明確的外傷史，臨床癥狀和疼痛特點通常較為模糊，影像學表現(xiàn)在不同年齡呈現(xiàn)不同的結果［4］，易與骨腫瘤相混淆，誤診后常采取激進的外科手術，有時甚至導致截肢［5］。因此，需高度重視對疲勞性骨折的診斷和鑒別診斷，詳細詢問病史，綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學特征及病情特點，以提高診斷的準確率，避免不必要的外科手術。

圖1 左足MRI檢查未見明顯骨質(zhì)破壞及骨折征象，第三跖骨骨質(zhì)信號異常，呈日光放射狀骨膜反應

圖2 X線片檢查示左足第三跖骨部分骨皮質(zhì)不連，有局部大量骨痂形成，呈日光放射狀骨膜反應

2.1 診斷與鑒別診斷

臨床上疲勞性骨折需與血源性骨髓炎、骨腫瘤等疾病相鑒別。診斷和鑒別診斷要點包括：2.1.1病史和臨床表現(xiàn)①骨髓炎：局部持續(xù)紅腫不易消退；有全身性反應，白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)增高；通常有感染病史，抗感染治療有效。②骨腫瘤：腫痛進行性加重，休息或石膏固定后癥狀未緩解或消除；一般無持續(xù)外力或長期積累性損傷史。③疲勞性骨折：大強度活動史（長時間應力作用）是重要的診斷依據(jù)之一；局部腫痛反復發(fā)作，時輕時重，休息后好轉(zhuǎn)，活動時疼痛，行石膏固定等診斷性治療后癥狀可明顯緩解；無發(fā)熱，無全身反應，實驗室檢查無異常。

2.1.2 影像學特征①血源性骨髓炎：表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、增生，或有死骨、囊腫。②骨腫瘤：X線片檢查提示溶骨性骨質(zhì)破壞，有明顯骨膜反應（呈日光放射狀）伴腫瘤骨。③疲勞性骨折：影像學檢查示骨膜反應、骨痂增生明顯（因損傷和修復交替進行所致）。

對于疲勞性骨折，X線片或CT掃描可顯示骨質(zhì)硬化、骨膜反應、骨痂增生等，但有時并不能直接顯示骨折線，因此易誤診為成骨性骨腫瘤或慢性硬化型骨髓炎［6-8］，尤其是對本病認識不足或缺乏與臨床緊密聯(lián)系的影像科醫(yī)生，更易出現(xiàn)判斷失誤的情況。MRI的特征性表現(xiàn)有助于鑒別疲勞性骨折和骨腫瘤、骨髓炎，主要包括：①疲勞性骨折在T2加權影像上表現(xiàn)為平滑、持續(xù)的骨膜反應，其表面呈高信號強度；而骨腫瘤或骨髓炎則呈現(xiàn)出不規(guī)則或間斷的骨膜反應。②疲勞性骨折和骨樣骨瘤骨髓中不規(guī)則信號不明顯，而骨腫瘤及部分骨髓炎患者中不規(guī)則信號明顯。③疲勞性骨折和骨樣骨瘤未有骨外成分。④疲勞性骨折周圍軟組織幾乎沒有信號改變，但大部分骨腫瘤和骨髓炎患者在T2加權影像上相鄰軟組織呈現(xiàn)高信號［9］。國內(nèi)學者亦指出，常規(guī)T2WI大片狀高信號區(qū)內(nèi)見到走行不一的線狀或條帶狀低信號灶貫穿一側或雙側骨皮質(zhì)，相應皮質(zhì)皺摺或連續(xù)性中斷是診斷骨折的有力證據(jù)；周圍軟組織內(nèi)無軟組織腫塊影或腫瘤骨組織等改變，可排除骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的診斷；而慢性硬化性骨髓炎的增生硬化范圍更寬、程度更大、形態(tài)更不規(guī)則，相應皮質(zhì)不會皺出現(xiàn)摺或連續(xù)性中斷［6，10］。

盡管MRI有助于疲勞性骨折的診斷和鑒別診斷，敏感性較好，但由于其顯示病變范圍較廣泛，因此仍有相當一部分疲勞性骨折無法通過MRI與骨腫瘤相鑒別。Csizy等［11］報道一例將脛骨平臺中段疲勞性骨折疑為惡性淋巴瘤或惡性組織細胞瘤的病例，后經(jīng)活檢最終明確診斷，作者分析誤診的原因即是由于疲勞性骨折和骨腫瘤發(fā)生早期有相似的影像學表現(xiàn)（包括X線、放射性核素成像、MRI）；Fottner等［12］對22例疑似骨腫瘤的疲勞性骨折病例進行回顧性分析，其中15例加作CT掃描后確診，2例綜合采取數(shù)種檢查方法后明確診斷，作者認為當MRI再次評估仍不能確診時，應結合CT掃描和其他檢查結果。本病例亦是如此，影像學結果雖指向骨腫瘤，但鄰近軟組織內(nèi)未見確切異常腫塊影，結合長途步行史和主要臨床特點，應可排除骨腫瘤診斷。

2.2 誤診原因分析

①對本病認識不足，未詳細詢問病史，未了解病情發(fā)生發(fā)展的特點，沒有進行全面分析，僅憑影像學結果作出診斷。②未根據(jù)病情特點對可能的假設診斷進行鑒別分析?；颊哂虚L途步行的病史，疼痛時好時壞，休息后緩解，行走時疼痛，石膏固定后癥狀減輕，此均符合疲勞性骨折診斷，并不符合惡性腫瘤的病情特點。兩種疾病影像學表現(xiàn)雖類似，都有骨痂形成，呈放射狀，但惡性腫瘤主要表現(xiàn)為明顯的骨膜反應，而疲勞骨折則以反復應力刺激而形成的多量骨痂增生為主要表現(xiàn)。③未遵循診斷原則、未按照正確的診斷方法來診斷。診斷時癥狀、體征和影像學表現(xiàn)必須一致，三者均符合病情方可，此病例在診斷過程中過分依賴影像學結果，在癥狀、體征和影像學表現(xiàn)未能達成一致的情況下輕率作出判斷。正確的診斷方法應是通過尋找診斷依據(jù)法、無關診斷排除法和診斷性治療法等來展開診斷思路，本例病史、疼痛部位、疼痛特點、診斷性治療結果等均可作為疲勞性骨折的診斷依據(jù)，其中休息后好轉(zhuǎn)、運動后疼痛加重、無進行性加重等臨床表現(xiàn)也可作為排除惡性腫瘤的有力依據(jù)。

總之，本例誤診在于僅憑影像學診斷下結論，忽視了病史和臨床表現(xiàn)的重要性；同影異病臨床多見，應遵循臨床診斷思路的基本流程，進行診斷和鑒別診斷。本例因缺乏對患者疾病的綜合分析和思考，以致于對患者施行手術治療，使患者遭受手術創(chuàng)傷和不必要的痛苦。

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（本文編輯：白朝暉）

編者的話

“懸壺濟天下，醫(yī)者父母心”。在這份挽救蒼生的崇高崗位上，骨科同道們正在默默奉獻，辛勤耕耘，用自己的行動詮釋“白衣天使”的真諦。如果說，患者的康復使我們身心慰藉、精神愉悅，那么，誤診、誤治或診治不當?shù)人l(fā)的一系列問題則令我們陷入苦悶和尷尬的境地，甚至導致醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生?！叭缗R深淵，如履薄冰”，往往一念之間，可能挽救一條年輕的生命，也可能毀掉一個幸福的家庭。因此，我刊從本期開始增設“骨科誤診誤治”欄目，收集整理骨科誤診誤治病例，分析原因，總結教訓，提醒同行，在臨床工作中真正做到“居安思危，警鐘長鳴”?，F(xiàn)向廣大骨科臨床醫(yī)生誠征此類病例，望各位踴躍投稿。

R683.427，R738.1

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1674-666X（2015）02-114-04

2015-01-23；

2015-02-20）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.009

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