高躍中 符雁翔 梅月芳 于 琛 徐小玲

隨著現(xiàn)代生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，高血壓已是人類的常見(jiàn)疾病和多發(fā)疾病，同時(shí)也是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。據(jù)報(bào)道，我國(guó)18歲以上人群中高血壓患病率呈逐年升高趨勢(shì)，而目前我國(guó)高血壓患者具有對(duì)疾病知曉率低、服藥率低和控制率低的特點(diǎn)，因此開展高血壓防治刻不容緩，對(duì)高血壓患者實(shí)施社區(qū)干預(yù)對(duì)降低高血壓的發(fā)病、減少致殘和致死率具有重要意義[1]。2011年我院參與了浙江省心腦血管病防治研究中心的《高血壓社區(qū)控制技術(shù)對(duì)心血管病社區(qū)人群防治基地建設(shè)的影響研究》項(xiàng)目，近3年來(lái)我院對(duì)社區(qū)高血壓人群采取社區(qū)控制技術(shù)取得顯著效果，現(xiàn)通過(guò)與鄰近社區(qū)進(jìn)行對(duì)比，分析社區(qū)控制技術(shù)對(duì)高血壓患者心腦血管急性事件發(fā)生的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

按照《高血壓社區(qū)控制技術(shù)對(duì)心血管病社區(qū)人群防治基地建設(shè)的影響研究》實(shí)施方案，選擇嘉興市秀洲區(qū)洪合鎮(zhèn)為干預(yù)組，嘉興市秀洲區(qū)王店鎮(zhèn)為對(duì)照組。干預(yù)組人口總數(shù)28 441人，其中18周歲及以上人口數(shù)23 745人；對(duì)照組人口總數(shù)47 326人，其中18周歲及以上人口數(shù)41 227人。研究對(duì)象為社區(qū)高血壓患者，遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓符合《中國(guó)高血壓指南（2010版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（＜3個(gè)月）和腦卒中急性期（＜3個(gè)月）；（3）不易配合調(diào)查者（智力、聽(tīng)力、肢體活動(dòng)明顯障礙）；（4）合并嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命不足1年；（5）個(gè)人不愿入本項(xiàng)目。干預(yù)組管理高血壓患者3 260例，對(duì)照組管理高血壓患者5 685例。

1.2 研究方法

干預(yù)組按照課題實(shí)施方案，對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范技術(shù)培訓(xùn)，并長(zhǎng)期跟蹤指導(dǎo)[2]。應(yīng)用高血壓社區(qū)“規(guī)?；⒁?guī)范化、信息化”控制技術(shù)[3-4]，實(shí)施社區(qū)全人群管理，對(duì)轄區(qū)高血壓患者根據(jù)血壓水平、心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存相關(guān)疾病等進(jìn)行臨床評(píng)估，規(guī)范高血壓危險(xiǎn)分層，進(jìn)行分級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）管理[5]，以及高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)；對(duì)人群血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、患病人群的服藥依從狀況、血壓控制情況、社區(qū)內(nèi)心血管病急性事件的發(fā)生、死亡進(jìn)行監(jiān)測(cè)；完善社區(qū)人群標(biāo)準(zhǔn)健康檔案的建立。管理內(nèi)容主要包括血壓監(jiān)測(cè)；非藥物干預(yù)；特別是飲食生活習(xí)慣的改變監(jiān)測(cè)，包括鹽攝入量、吸煙、飲酒和體育鍛煉；藥物治療，特別是換停藥的原因以及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；根據(jù)分級(jí)管理要求規(guī)范隨訪頻次；定期進(jìn)行相關(guān)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括空腹血糖、血脂、腎功能、尿蛋白及心電圖監(jiān)測(cè)；以及雙向轉(zhuǎn)診等。記錄每次隨訪的相關(guān)信息，隨訪過(guò)程中發(fā)生心血管病急性事件進(jìn)行報(bào)病管理。隨訪資料2周內(nèi)及時(shí)錄入信息化管理系統(tǒng)；每季上報(bào)隨訪干預(yù)信息報(bào)表。

對(duì)照組按照浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理規(guī)范對(duì)轄區(qū)高血壓患者進(jìn)行常規(guī)管理。

1.3 急性事件發(fā)生和死亡監(jiān)測(cè)

對(duì)基線入選的研究對(duì)象隨訪3年中發(fā)生心腦血管事件者進(jìn)行登記、報(bào)病。按照WHO-MONICA方案心血管?。╟ardiovascular diseases，CVD）事件的診斷標(biāo)準(zhǔn)和第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，登記患者所發(fā)生的CVD、急性腦卒中事件和死亡事件，主要心腦血管事件包括急性冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）和急性腦卒中事件（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞及分型不明確的腦卒中發(fā)作）。

1.4 質(zhì)量控制

成立項(xiàng)目質(zhì)量控制小組，設(shè)立質(zhì)控員崗位，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行全程質(zhì)控。血壓測(cè)量嚴(yán)格按照《中國(guó)高血壓防治指南》中測(cè)量血壓的方法進(jìn)行。心腦血管急性事件報(bào)病質(zhì)控：收到每例心腦血管急性事件發(fā)病或死亡信息1個(gè)月內(nèi)，責(zé)任醫(yī)生入戶或到患者就診的醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)；同時(shí)，每年1月31日通過(guò)“浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”查詢上一年度心腦血管事件。心腦血管死亡漏報(bào)質(zhì)控：每年年底質(zhì)控員到轄區(qū)派出所或社區(qū)居委會(huì)調(diào)查、核實(shí)。數(shù)據(jù)進(jìn)行Epidata雙向錄入比對(duì)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 評(píng)估指標(biāo)及相關(guān)定義

根據(jù)《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2013年版）要求，評(píng)估指標(biāo)計(jì)算方法如下：

高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%。其中轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率[通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)，本省為23.56%]。

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。其中規(guī)范管理含義：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）。

管理人群血壓控制率=最近1次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)×100%。

高血壓服藥率=服用降壓藥物患者數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

隨訪數(shù)據(jù)采用EpiData建庫(kù)，應(yīng)用SPSS15.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率或百分構(gòu)成比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者管理情況

本社區(qū)納入管理高血壓患者3 260例，規(guī)范管理率95.98%，控制率達(dá)到80.36%（2 620/3 260），均顯著高于對(duì)照社區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 社區(qū)高血壓患者管理情況[例（%）]

2.2 心腦血管急性事件發(fā)生情況

通過(guò)“浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”查詢結(jié)果，2011—2013年干預(yù)組心腦血管急性事件發(fā)生205例，具體情況如表2。

3 討論

我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，高血壓已嚴(yán)重危害社區(qū)居民的健康，高血壓患病率呈現(xiàn)出逐年不斷增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。目前我國(guó)尤其是農(nóng)村社區(qū)存在高血壓患者知曉率低，服藥依從性差，同時(shí)對(duì)高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素不加以控制，從而導(dǎo)致高血壓患病率逐年上升，而服藥率和控制率依然很低的現(xiàn)狀，制約了高血壓防治效果。血壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)之間的正相關(guān)關(guān)系在動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測(cè)研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)[6]，降壓治療可最大可能地降低心腦血管死亡和病殘的總危險(xiǎn)可能，因此，規(guī)范管理高血壓患者，提高高血壓治療依從性，提高高血壓治療率和控制率十分必要。

表2 2011—2013年社區(qū)急性事件發(fā)生情況（1/10萬(wàn)）

研究證明，高血壓社區(qū)干預(yù)的成效取決于社區(qū)高血壓患者的規(guī)范化管理，社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平和管理能力，以及高血壓患者對(duì)管理的依從性[3-4]。本項(xiàng)目干預(yù)社區(qū)應(yīng)用高血壓“規(guī)范化、規(guī)?；?、信息化”管理技術(shù)，實(shí)施社區(qū)全人群分類管理（一般人群、高危人群和患病人群），對(duì)高血壓患者根據(jù)血壓水平、心血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)人群健康趨勢(shì)進(jìn)行了監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)，從而達(dá)到降低人群血壓水平、提高高血壓患者服藥率和控制率[5]，3年后結(jié)果顯示，高血壓分級(jí)管理中干預(yù)社區(qū)三級(jí)管理的高血壓患者比例顯著低于對(duì)照社區(qū)，高血壓患者服藥率和血壓控制率則顯著高于對(duì)照社區(qū)的防治成效；同時(shí)，通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)生分階段進(jìn)行規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)并跟蹤指導(dǎo)，規(guī)范了社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)和行為，提高高血壓防治知識(shí)和臨床診療水平，提高了隨訪技巧和管理能力。在規(guī)范化管理高血壓患者過(guò)程中，社區(qū)醫(yī)生針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)、指導(dǎo)，提高患者的信任度以及患者對(duì)自身健康的重視意識(shí)，實(shí)現(xiàn)患者由被動(dòng)接受甚至抵觸到主動(dòng)配合管理的轉(zhuǎn)變，提高了患者參與健康管理的積極性和治療的依從性，進(jìn)一步提高了社區(qū)高血壓控制率，達(dá)到心血管病急性事件呈下降趨勢(shì)，尤其是腦血管病事件發(fā)生率下降的顯著成效[5]。

從此次回顧分析上來(lái)看，干預(yù)組和對(duì)照組在高血壓患者管理率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二組規(guī)范管理率分別是95.98%和74.48%，血壓控制率分別是80.37%和59.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05）。2011—2013年干預(yù)組心腦血管急性事件205例（721/10萬(wàn)），心腦血管事件死亡 50例（176/10萬(wàn)），對(duì)照組心腦血管急性事件 607例（1 282/10萬(wàn)），心腦血管事件死亡 139 例（293/10萬(wàn)），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。高血壓社區(qū)控制技術(shù)的應(yīng)用，提高了社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平和管理技巧，規(guī)范高血壓患者用藥指導(dǎo)和隨訪干預(yù)，從而有效提高高血壓控制率，有效降壓治療可明顯降低心腦血管急性事件的發(fā)生，其成效是非常顯著的。