袁海勝 (河南南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科，河南 安陽 473058)

老年骨折患者往往會合并各種內(nèi)科疾病，發(fā)生骨折后如果長時(shí)間臥床，很容易引起泌尿系及肺部感染、壓力性潰瘍等并發(fā)癥，情況嚴(yán)重者可能會致死〔1〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能幫助患者及早下床活動，縮短臥床時(shí)間〔2〕。本研究旨在對比股骨頸骨折的老年患者實(shí)施三種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(即全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、單極和雙極三種)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月至2013年8月我院128例股骨頸骨折老年患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查明確診斷。根據(jù)手術(shù)方案分為全髖組52例，雙極組44例，單極組32例。三組基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

1.2研究方法 良好控制老年患者的肺部感染、血糖、血壓等一般情況，采用硬膜外麻醉或全麻。對患者分別實(shí)施單極、雙極人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)后24 h開始鍛煉股四頭肌功能，引流管在48 h內(nèi)拔出，應(yīng)用抗生素4～7 d;手術(shù)后1～2 w可以扶雙拐下地活動，在3 w內(nèi)需避免復(fù)合動作(如患髖屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋等)，4～8 w開始棄拐行走。比較三組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血總量、術(shù)后功能(Harris評分)、手術(shù)出血等情況。隨訪2～5年，平均3.3年。

表1 三組基線資料比較(s)

表1 三組基線資料比較(s)

指標(biāo) 全髖組(n=52)雙極組(n=44)單極組(n=32)F或χ2值 P值28/24 26/18 15/17 1.113 0.57年齡(歲)70.1±10.6 69.4±11.4 70.8±9.6 0.643 0.36體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)21.5±2.1 21.2±3.0 21.3±3.1 0.114 0.86血糖(mmol/L)5.9±0.9 5.5±1.3 5.5±0.8 2.307 0.10新鮮/陳舊骨折(n)23/29 19/25 18/14 1.516 0.47頭下型/經(jīng)頸型骨折(n)男/女(n)30/22 24/20 17/15 0.190 0.91

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)治療資料比較 全髖組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量較顯著高于雙極組和單極組(P＜0.05)。見表2。

2.2三組術(shù)后狀況比較 全髖組Harris評分顯著高于雙極組和單極組(P＜0.01)，而術(shù)后疼痛率均低于雙極組和單極組(P＜0.05)。見表3。

表2 三組手術(shù)治療情況比較(s)

表2 三組手術(shù)治療情況比較(s)

P1值為全髖組與雙極組比較;P2值為雙極組與單極組比較;P3值為單極組與全髖組比較;下表同

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)引流量(ml)全髖組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 52 86.3±16.2 327.8±126.7 260.1±99.6雙極組 44 58.7±11.1 233.1±68.3 166.4±48.7單極組 32 55.7±10.5 243.4±58.4 149.8±52.6 P1值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P2值 0.24 0.44 0.53 P3值

表3 三組術(shù)后狀況比較(s)

表3 三組術(shù)后狀況比較(s)

組別 n 住院時(shí)間(d)Harris評分 術(shù)后疼痛率(n)全髖組52 16.3±2.1 93.4±3.7 1雙極組 44 16.1±1.8 88.5±4.9 6單極組 32 15.9±2.5 83.4±6.4 7 P1 值 0.24 ＜0.01 0.03 P2 值 0.33 ＜0.01 0.54 P3值0.30 ＜0.01 ＜0.01

3討論

鑒于股骨頭血供特殊的解剖特征，保守治療股骨頸骨折出現(xiàn)股骨頭壞死以及骨不連的概率非常高，若對患者實(shí)施保守治療，大部分老年患者由于臥床時(shí)間長，引發(fā)了下肢深靜脈血栓、腦梗死、壓力性潰瘍、肺炎以及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥而致死〔3〕。但是采用骨折內(nèi)固定治療方式雖然可以使骨折愈合率上升，使患者臥床的時(shí)間減少，但是晚期的股骨頭仍然容易出現(xiàn)壞死的現(xiàn)象，特別是對老年患者，往往需要進(jìn)行二次關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能及早讓患者下床活動、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)功能、降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，故大量的患者以及醫(yī)生均將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為首選方案〔4〕。

大多老年患者由于合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，其自身多種臟器往往處于一種功能下降的狀態(tài)，同時(shí)機(jī)體受創(chuàng)傷影響發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)〔5〕，故髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于老年患者是一種相對有著較高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，手術(shù)能否順利主要取決于手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備以及對并發(fā)癥所做的處理。針對老年患者，手術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予相關(guān)的檢查，并控制患者的血壓和血糖〔6〕;手術(shù)后應(yīng)該指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉，預(yù)防壓力性潰瘍、泌尿系感染以及肺部等并發(fā)癥。

單極人工股骨頭置換術(shù)很早就已開始盛行，但是由于醫(yī)療水平和工藝水平的提高，其慢慢被其他術(shù)式所替代。雙極人工股骨頭有著內(nèi)、外關(guān)節(jié)這兩活動中心，其中內(nèi)關(guān)節(jié)的活動能使外關(guān)節(jié)的活動以及髖臼承受的應(yīng)力下降，進(jìn)而極大地緩解了假體磨損髖臼的情況〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，患者在接受雙極人工股骨頭置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)的活動范圍明顯比實(shí)施單極人工股骨頭置換術(shù)的患者好，而步行的速度也更快。由于單、雙極人工骨頭置換術(shù)均無需對髖臼進(jìn)行處理，故具有費(fèi)用低、出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小以及操作較為簡單等一系列的優(yōu)點(diǎn)〔8〕。然而，術(shù)后存在髖部疼痛、假體下沉、人工髖關(guān)節(jié)中心性脫位以及髖臼軟骨磨損等的并發(fā)癥，尤其是假體磨損髖臼的現(xiàn)象極為嚴(yán)重。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管費(fèi)用較高、手術(shù)的創(chuàng)傷較大，但是其具有術(shù)后疼痛程度較輕以及發(fā)生疼痛的概率較低、髖關(guān)節(jié)功能在術(shù)后恢復(fù)好且髖臼軟骨磨損等并發(fā)癥不會出現(xiàn)，術(shù)后較低的翻修率等優(yōu)點(diǎn)〔9〕。然而實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后髖部出現(xiàn)疼痛的概率相對較高，其中還出現(xiàn)人工股骨頭脫位以及髖臼磨損嚴(yán)重而需要進(jìn)行翻修手術(shù)的病例〔10〕。

綜上，年齡在75歲以下且預(yù)期壽命長、活動量大的老年患者可以選擇實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是對預(yù)期壽命短、活動量小、年齡超過80歲的高齡患者可以優(yōu)先考慮雙極關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡量避免使用單極人工股骨頭置換術(shù)。

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