張紅志，陳凡，高偉，馬楠，王凱，徐彥貴（.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 009）

感染是肝移植術(shù)后繼排斥反應(yīng)之后的第二大并發(fā)癥，亦是引起移植物功能不全、功能喪失及患者死亡的主要原因［1-2］。肝移植術(shù)后早期大劑量糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）等免疫抑制劑的使用，雖然預(yù)防了排異反應(yīng)的發(fā)生，卻增加了肝移植受體發(fā)生感染的危險(xiǎn)［3］。了解肝移植術(shù)后早期感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取有效的防治措施，對(duì)改善患者預(yù)后及提高生存率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集天津市第一中心醫(yī)院2008年4月至2014年1月出院的所有行肝移植術(shù)的資料，將其中術(shù)后30天內(nèi)感染患者歸為試驗(yàn)組，未感染者為對(duì)照組。

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：遵循美國(guó)疾病控制中心關(guān)于院內(nèi)感染的診斷定義［4］；其余以檢查報(bào)告單為準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 高危因素的確定：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，匯總所有可能的危險(xiǎn)因素［5-7］，將危險(xiǎn)因素歸納為術(shù)前因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素。通過記錄患者基本情況、存在高危因素情況、感染情況（出現(xiàn)感染的時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏結(jié)果、感染部位）等，建立紙質(zhì)數(shù)據(jù)調(diào)查表，錄入Excel 2010，將高危因素作為自變量X（有記為1，無記為0），是否感染作為因變量Y（感染記為1，未感染記為0）。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高危因素分析采用Logistic回歸分析，以優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）表示。根據(jù)單因素Logistic回歸分析結(jié)果，將P＜0.05的因素納入Logistic回歸方程，再進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況：本研究共納入患者143例，其中男性115例，占80.41%，女性28例，占19.59%。試驗(yàn)組27例，平均（45.11±9.08）歲；對(duì)照組116例，平均（45.76±8.22）歲。兩組患者年齡、性別、終末期肝病模型評(píng)分（MELD）、移植物受體體重比（GRWR）等基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 感染部位和病原菌：肺部感染18例，其中肺炎克雷伯菌4例，葡萄球菌和（或）念珠菌9例，銅綠假單胞菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，嗜麥芽菌1例；膽道感染5例，其中念珠菌1例，大腸埃希菌1例；葡萄球菌2例，糞腸球菌1例；腹腔感染4例，其中糞腸球菌2例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例；自發(fā)腹膜炎1例。感染發(fā)生平均時(shí)間：肺部感染9.33天，膽道感染11天，腹腔感染7.5天。

2.3 高危因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果（表1）：在所納入的高危因素中，手術(shù)過程中大量失血、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）留置時(shí)間過長(zhǎng)及術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)是本院器官移植中心成人活體肝移植術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

移植術(shù)后感染是肝移植患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于術(shù)后早期應(yīng)用免疫抑制劑尤其是大劑量糖皮質(zhì)激素預(yù)防排斥反應(yīng)，使得患者易發(fā)感染［3］。自從Thomas Starzl博士于1963年在美國(guó)實(shí)施了世界上第一例人體原位肝移植手術(shù)，實(shí)體器官移植至今已有50余年之久。我國(guó)臨床肝移植也于20世紀(jì)80年代興起。進(jìn)入90年代，包括我國(guó)在內(nèi)的全球臨床肝移植進(jìn)入成熟階段，這得益于新型免疫抑制劑、器官保存液及新型的肝移植手術(shù)方式的涌現(xiàn)［8］。但是，術(shù)后感染，尤其是術(shù)后30天是感染的高發(fā)期，在這個(gè)時(shí)期盡量降低感染的發(fā)生可以大大提高手術(shù)成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，感染部位以肺部感染最為常見，常見病原菌為葡萄球菌，這與Hara T等［9］最新報(bào)道相同。此外，我們的研究同樣出現(xiàn)了真菌感染病例，這與真菌感染多發(fā)于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道吻合［10］。多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中大量失血、術(shù)后ICU留置時(shí)間過長(zhǎng)是術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。但腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)是本次調(diào)查新發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腸壁通透性異常、腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌移位，這些因素造成腸源性感染率增加，進(jìn)而損害機(jī)體的免疫功能。此外，術(shù)后ICU留置時(shí)間的OR值為1.702，提示該因素可能不是重要影響因素，可能與我們本次研究納入的樣本量較小相關(guān)，這有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

表1 各種危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果表

結(jié)合本次回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，為降低臨床活體肝移植術(shù)后早期感染的發(fā)生率，應(yīng)盡量減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后ICU留置時(shí)間和術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。