王穎，趙文，陳新國(guó)，毛莎（.武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 00039；.天津第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 3009）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，肝移植手術(shù)幾乎已經(jīng)成為所有終末期肝病的唯一有效的治療方式。肝移植手術(shù)帶給患者新生的機(jī)會(huì)，但移植術(shù)后患者的個(gè)體化健康管理與移植手術(shù)同等重要，是患者長(zhǎng)期存活的重要保障。個(gè)體化健康管理是指運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果及管理學(xué)方法，針對(duì)個(gè)體健康意識(shí)、生活方式和個(gè)人行為，有目的、有計(jì)劃、有組織地提高個(gè)體健康狀況和生活質(zhì)量的過(guò)程。實(shí)現(xiàn)及加強(qiáng)移植術(shù)后患者的個(gè)體化健康管理對(duì)延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間及提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。將對(duì)在北京武警總醫(yī)院隨訪并接受調(diào)查的肝移植患者的個(gè)體化健康管理的干預(yù)效果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2006年1月至2009年1月在北京武警總醫(yī)院器官移植研究所和天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心隨訪的肝移植術(shù)后患者374例，其中男性329例，女性45例；平均年齡（45.2±7.6）歲。觀察時(shí)間自肝移植術(shù)后第一次隨訪開始，至術(shù)后第5年末或者隨訪至患者死亡。所有患者均簽署知情同意書，研究符合倫理要求。

1.2 方法：將374例隨訪患者隨機(jī)分為個(gè)體化健康管理組（實(shí)驗(yàn)組，190例）和對(duì)照組（184例）兩組。個(gè)體化健康管理組根據(jù)患者的學(xué)歷、個(gè)體健康意識(shí)、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式和個(gè)人行為，給予健康指導(dǎo)和幫助，包括合理用藥、飲食、術(shù)后自我保健、心理疏導(dǎo)等。對(duì)照組僅按照常規(guī)指導(dǎo)用藥，不進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)。

統(tǒng)計(jì)兩組患者不良事件發(fā)生的情況（包括感染、肝功能異常、術(shù)后新發(fā)骨質(zhì)疏松、術(shù)后新發(fā)精神異常），計(jì)算比較兩組患者不良事件發(fā)生率。不良事件診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀及體征，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)證實(shí)的感染或診斷性治療有效；② 肝功能指標(biāo)超過(guò)正常上限；③ 骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松；④ 精神科醫(yī)生會(huì)診后明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)不同組別之間不良事件發(fā)生率差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1結(jié)果顯示，本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)患者的不同情況實(shí)行個(gè)體化健康管理，不僅可以實(shí)現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更能有效地減少不良健康事件的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間和提高患者生存質(zhì)量，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

2.1 合理用藥：研究發(fā)現(xiàn)，肝功能異常的患者不僅存在免疫抑制劑不足引發(fā)的排異反應(yīng)，同時(shí)還有免疫抑制劑過(guò)量引起的藥物性肝損害，其他還有不遵醫(yī)囑服用成分不明的中藥、飲酒等。合理用藥是確保移植肝臟功能正常的基礎(chǔ)。

2.2 適當(dāng)監(jiān)測(cè)：幾乎所有藥物都有不同程度的不良反應(yīng)，免疫抑制劑也是如此。隨著對(duì)免疫抑制劑的不斷了解，我們已經(jīng)對(duì)各種藥物的不良反應(yīng)熟練掌握，根據(jù)患者的免疫抑制方案制定出不同患者需要著重監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，囑患者適當(dāng)檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2.3 自我保?。罕狙芯堪l(fā)現(xiàn)，依從性好的患者能快速實(shí)現(xiàn)自我保健，能夠按要求控制飲食，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，注意血糖和血壓的自我監(jiān)測(cè)，與隨訪人員之間形成良好的互動(dòng)，這樣就提高了個(gè)體化健康管理效率。

2.4 心理干預(yù)：移植患者成長(zhǎng)背景不同，社會(huì)角色不同，面臨的心理問(wèn)題也各不相同。根據(jù)患者的理解能力，我們采取不同的方式向患者講授肝移植的注意事項(xiàng)，讓患者理解和接受肝移植這種治療方式，跨越心理障礙，盡快回歸社會(huì)。

3 討 論

總之，肝移植手術(shù)的成功，僅僅是患者獲得新生的開始，并不是肝移植的結(jié)束。影響肝移植患者長(zhǎng)期存活的因素很多，只有移植術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康管理，具體情況具體分析，才能真正延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間及提高患者生存質(zhì)量。

3.1 按時(shí)隨訪：由于隨著肝功能的不斷恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況不斷好轉(zhuǎn)以及部分免疫抑制劑的不良反應(yīng)逐漸凸顯，患者免疫抑制方案在術(shù)后會(huì)經(jīng)歷一個(gè)不斷調(diào)整的過(guò)程，因而按時(shí)服藥、定期隨訪是進(jìn)行個(gè)體化健康管理的基礎(chǔ)。

3.2 合理用藥：移植肝臟作為一個(gè)外來(lái)物，時(shí)刻處于患者免疫系統(tǒng)的監(jiān)視下［2］，一旦免疫抑制強(qiáng)度減弱，就會(huì)大大增加排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生移植肝功能異常。相反，隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)移植物產(chǎn)生耐受；同時(shí)免疫抑制劑的不良反應(yīng)逐漸積累，以上這些情況都需要免疫抑制劑減量或更換，否則藥物性肝腎損傷及感染發(fā)生率會(huì)大大增加。同時(shí)應(yīng)告知患者，不同藥物能否同時(shí)服用，以及有關(guān)藥物和食品相互作用的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況給予不同的免疫抑制方案，從而達(dá)到最佳治療效果。

3.3 適當(dāng)檢測(cè)：免疫抑制劑種類較多，免疫抑制效果各異，不良反應(yīng)的種類及發(fā)生率也各不相同。根據(jù)患者具體的免疫抑制方案，要制定出日常或定期隨訪時(shí)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，以便及時(shí)干預(yù)。另外，應(yīng)注意到性別差異，女性患者更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因而女性更應(yīng)盡早開始補(bǔ)鈣。

3.4 心理疏導(dǎo)：不同患者具有不同的成長(zhǎng)背景、學(xué)歷、信仰、家庭條件，因而他們對(duì)于肝移植的了解、認(rèn)識(shí)和接受程度各不相同。這就需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)體化的健康管理：在隨訪過(guò)程中采用不同方式對(duì)肝移植術(shù)后患者進(jìn)行仔細(xì)的講解和良好的誘導(dǎo)，讓患者不但能真正理解肝移植這種先進(jìn)的治療手段，同時(shí)能消除思想上的顧慮，把移植肝臟視為自己身體的一部分。具體到每一次隨訪，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心地幫助患者分析檢查結(jié)果，提醒患者心理因素會(huì)影響治療效果，積極向上的樂(lè)觀態(tài)度能提高人的應(yīng)激能力，指導(dǎo)患者提高心理素質(zhì)，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移、放松和調(diào)節(jié)不良情緒［5］。這樣做，不僅有利于患者機(jī)體恢復(fù)，也有助于患者社會(huì)角色的恢復(fù)，使其敢于回歸社會(huì)。

3.5 自我保健：各種健康化管理方式最終都需要患者的配合，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康管理最理想的結(jié)果是讓患者參與到自我健康管理中來(lái)，掌握一定的主動(dòng)權(quán)，實(shí)現(xiàn)自我保健。通過(guò)個(gè)體化健康管理方式，讓患者自己掌握適合自己的飲食、運(yùn)動(dòng)方式等，實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)測(cè)，更有利于患者的長(zhǎng)期隨訪。

3.6 家庭情況：家庭成員的行為、態(tài)度和支持力度越小，生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)性越大［6］。對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康管理，可嘗試對(duì)其家屬和患者同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，讓家屬給患者更多的支持。