劉 敏，井昶雯

（江蘇省腫瘤醫(yī)院1.檢驗(yàn)科，2.臨床腫瘤研究中心，江蘇南京210009）

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯的瘤細(xì)胞形態(tài)與臨床參數(shù)分析

劉 敏1，井昶雯2

（江蘇省腫瘤醫(yī)院1.檢驗(yàn)科，2.臨床腫瘤研究中心，江蘇南京210009）

目的：探討彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse 1arge B-ce11 1ymphoma，DLBCL）骨髓侵犯瘤細(xì)胞的形態(tài)與臨床及實(shí)驗(yàn)室特征。方法：收集107例DLBCL的臨床資料，回顧性分析患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)（FCM）的檢測(cè)資料。結(jié)果：107例DLBCL患者中17例（15.9％）有骨髓侵犯，其中9例為高度異形瘤細(xì)胞，8例為低度異形瘤細(xì)胞。與低度異形組比較，高度異形組具有多種不良預(yù)后因素，包括較晚的臨床分期、增高的乳酸脫氫酶及國(guó)際預(yù)后指數(shù)。FCM診斷出的高度、低度異形淋巴瘤骨髓侵犯病例分別為3例（3/9）、8例（8/8）；骨髓涂片診斷出的病例分別為9例（9/9）、1例（1/8）。結(jié)論：DLBCL高度異形瘤細(xì)胞骨髓侵犯與多種預(yù)后不良因素密切相關(guān)；FCM診斷低度異形DLBCL骨髓侵犯的敏感性高于骨髓涂片，骨髓涂片對(duì)高度異形淋巴瘤侵犯的診斷率高于FCM。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可有效提高DLBCL骨髓侵犯的診斷。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；骨髓侵犯；細(xì)胞形態(tài)學(xué)；流式細(xì)胞術(shù)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse 1arge B-ce11 1ymphoma，DLBCL）是臨床最多見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，約占后者的40％，該病的進(jìn)展可發(fā)生骨髓侵犯，侵犯中的瘤細(xì)胞形態(tài)各異，多數(shù)為與病理診斷一致的高度異形大細(xì)胞，部分為低度異形的小細(xì)胞，而低度異形小細(xì)胞與DLBCL細(xì)胞的形態(tài)特征并不符合，在單純依靠形態(tài)學(xué)診斷時(shí)容易被漏診。有研究表明，小細(xì)胞型的DLBCL可能從低度惡性淋巴瘤發(fā)展而來［1］，因此兩種形態(tài)迥異瘤細(xì)胞骨髓侵犯患者的臨床特征、預(yù)后可能存在較大的差異。為此我們對(duì)我院107例DLBCL病例資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例

回顧性分析2013年1月至2014年12月本院收治的107例DLBCL病例資料，所有病例均有明確的病理診斷。其中，男48例，女59例，年齡27～82歲（中位年齡57歲）。所有患者均抽取了骨髓穿刺液。

1.2 骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)

骨髓涂片經(jīng)瑞氏-姬姆薩染色后，在顯微鏡下分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，根據(jù)勇氏法判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，將淋巴瘤細(xì)胞≥5％診斷為骨髓侵犯，≥20％診斷為淋巴瘤白血病。對(duì)涂片中＜5％的疑似淋巴瘤細(xì)胞，高度異形的判斷為骨髓侵犯，低度異形的細(xì)胞為不確定。

1.3 骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞術(shù)（FCM）檢測(cè)

將1 mL骨髓經(jīng)EDTA-2K抗凝，制備單細(xì)胞懸液，加入4色熒光標(biāo)記的CD45及B系抗原CD19、CD20、CD22、CD25、CD5、CD23、CD10、FMC7、CD103、κ/λ（均為BD公司產(chǎn)品）染色，使用ACCURI C6流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司），以CD45側(cè)向散射角（SSC）設(shè)門，根據(jù)胞體大小及顆粒度確定異常細(xì)胞群；分析10 000個(gè)細(xì)胞，用Ce11 Quest軟件計(jì)算各細(xì)胞抗原的陽性百分率，以標(biāo)記細(xì)胞數(shù)＞20％確定為陽性［3］，并結(jié)合臨床和病理分型確定是否有淋巴瘤骨髓侵犯。

1.4 數(shù)據(jù)收集

記錄患者的年齡、性別、病理診斷及分型（生發(fā)中心或非生發(fā)中心）、瘤細(xì)胞增殖活性（Ki-67）、Ann Arbor-Cotswo1ds臨床分期、國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）、ECOG體能狀態(tài)評(píng)分。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括乳酸脫氫酶、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；并對(duì)骨髓侵犯病例中的瘤細(xì)胞進(jìn)行分類：根據(jù)淋巴瘤細(xì)胞大小及異形性將瘤細(xì)胞分兩組，低度異形組（與DLBCL形態(tài)特征不一致）：細(xì)胞大小近似于正常的淋巴細(xì)胞，核染色質(zhì)輕度濃集、胞質(zhì)量少，部分可有隱約的核仁；高度異形組（中度-高度合并，與DLBCL形態(tài)特征一致）：胞體中等或明顯增大，胞核為正常淋巴細(xì)胞核的2倍以上，核類圓或畸形，核染色質(zhì)粗粒狀，有數(shù)個(gè)核仁，胞質(zhì)深染。分析骨髓中瘤細(xì)胞的形態(tài)與臨床特征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，總體率的比較采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓侵犯瘤細(xì)胞形態(tài)與臨床及實(shí)驗(yàn)室特征比較

107例患者中有17例（15.9％）發(fā)生骨髓侵犯。17例DLBCL骨髓侵犯患者中，高度異形瘤細(xì)胞9例，低度異形瘤細(xì)胞8例。瘤細(xì)胞形態(tài)與臨床及實(shí)驗(yàn)室特征的比較見表1。臨床特征比較結(jié)果顯示，高度異形組臨床分期晚于低度異形組（P=0.029），IPI明顯高于低度異形組（P=0.015），兩組瘤細(xì)胞起源（生發(fā)中心與非生發(fā)中心）、瘤細(xì)胞增殖活性（Ki-67比例）均無明顯差異（P＞0.05）。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，高度異形組乳酸脫氫酶均增高，均值為（803.6±251.2）U/L，約為低度異形組的3倍［（256.7±47.28）U/L，t=5.087，P= 0.000］；血小板計(jì)數(shù)降低及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常僅見于高度異形組，其血小板均值［（77.00±17.55）× 109/L］明顯低于低度異形組［（223.5±30.70）× 109/L，t=4.265，P=0.001］；貧血多見于高度異形組，2組血紅蛋白均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［高度異形組（94.222±12.26）g/L，低度異形組（121.25± 6.35）g/L，t=1.887，P=0.079］。見表1。

表1 17例DLBCL骨髓侵犯瘤細(xì)胞形態(tài)與臨床及實(shí)驗(yàn)室特征比較

2.2 瘤細(xì)胞形態(tài)與流式細(xì)胞檢測(cè)相關(guān)性

17例骨髓侵犯病例中，經(jīng)骨髓涂片獲得診斷的9例高度異形瘤細(xì)胞侵犯病例中，F(xiàn)CM診斷3例骨髓侵犯（表達(dá)B系相關(guān)抗原、κ/λ限制性表達(dá)），6例陰性（表達(dá)B系相關(guān)抗原、κ/λ限制性表達(dá)陰性）。8例低度異形瘤細(xì)胞中，F(xiàn)CM檢測(cè)均為骨髓侵犯，骨髓涂片診斷只有1例骨髓侵犯，其余7例診斷為陰性或不確定。兩種方法檢測(cè)結(jié)果不一致的病例有12例，部分不一致病例細(xì)胞形態(tài)及對(duì)應(yīng)的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果見圖1。

3 討論

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為彌漫性增生的大細(xì)胞惡性腫瘤，細(xì)胞形態(tài)差異大，形態(tài)學(xué)存在多種變異，即中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞型及大細(xì)胞型4種變異型，瘤細(xì)胞核相當(dāng)于組織細(xì)胞或正常淋巴細(xì)胞的2倍。骨髓涂片中的瘤細(xì)胞因缺乏組織結(jié)構(gòu)及免疫組化，在實(shí)際工作中無法準(zhǔn)確區(qū)分這些變異型，通常將瘤細(xì)胞大致分為高度異形的大細(xì)胞和低度異形小細(xì)胞。高度異形的瘤細(xì)胞符合DLBCL的瘤細(xì)胞形態(tài)特征，與病理診斷一致；而低度異形的瘤細(xì)胞近似于正常的淋巴細(xì)胞，與DLBCL瘤細(xì)胞形態(tài)特征不符，近年來許多研究對(duì)此不一致性進(jìn)行了報(bào)道［1，4-5］，多數(shù)淋巴結(jié)中的瘤細(xì)胞為大細(xì)胞型，而骨髓侵犯中的瘤細(xì)胞為小細(xì)胞型，極個(gè)別病例與之相反。目前，這種不一致的機(jī)制尚未闡明。Con1an等［6］認(rèn)為此類病例可能從慢性淋巴細(xì)胞白血病/小B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤以及邊緣區(qū)淋巴瘤等低度惡性淋巴瘤發(fā)展而來，另外，淋巴結(jié)組織有大小不同的淋巴瘤細(xì)胞存在于不同的解剖部位，因此不一致的低度異形瘤細(xì)胞可能并非原發(fā)，與一致性的高度異形瘤細(xì)胞具有不同的發(fā)病機(jī)制［7］。

本組107例DLBCL中有17例有骨髓侵犯，累及率與多數(shù)報(bào)道一致［8-9］。侵犯組與未侵犯組在臨床分期、血小板計(jì)數(shù)間有明顯差異，其他特征無明顯差別。侵犯組中低度異形的小細(xì)胞8例，占總侵犯組47％（8/17），與Baiyee等［9］的報(bào)道相近。與低度異形組比較，高度異形組具有多種預(yù)后不良因素，包括較晚的臨床分期、增高的乳酸脫氫酶及IPI。1例低度異形瘤細(xì)胞已達(dá)白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其乳酸脫氫酶只有171 U/L，進(jìn)一步說明低度異形DLBCL特征更傾向于低度惡性淋巴瘤，與DLBCL高度侵襲性特征不符。

A、B：骨髓涂片見高度異形的瘤細(xì)胞，F(xiàn)CM表達(dá)B系相關(guān)抗原（CD19+、CD20+）、CD10-、κ/λ不表達(dá)或非限制性表達(dá)；C、D：骨髓涂片見近似正常細(xì)胞的低度異形瘤細(xì)胞，F(xiàn)CM表達(dá)B系相關(guān)抗原（CD19+、CD20+）、CD10-、κ/λ限制性表達(dá)圖1 骨髓涂片、FCM檢測(cè)結(jié)果不一致的DLBCL細(xì)胞形態(tài)及流式細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果

骨髓涂片和FCM是診斷淋巴瘤骨髓侵犯常用方法。本研究結(jié)果顯示，這兩種方法在不同形態(tài)的瘤細(xì)胞檢測(cè)中敏感性不同。DLBCL的免疫表型無特征，免疫球蛋白輕鏈（κ/λ）限制性表達(dá)是診斷B系異?？寺〈嬖诘拿舾袠?biāo)志。本研究17例骨髓侵犯病例中，8例低度異形瘤細(xì)胞均表現(xiàn)為κ/λ限制性表達(dá)，9例高度異形淋巴瘤只有3例κ/λ限制性表達(dá)。研究表明［10-12］，κ、λ雙鏈不表達(dá)可能與瘤細(xì)胞基因表達(dá)缺陷相關(guān)，外周成熟B細(xì)胞免疫球蛋白輕鏈的失表達(dá)往往預(yù)示瘤細(xì)胞高度惡性，而在B系淋巴瘤中雙鏈的失表達(dá)以DLBCL最為多見。DLBCL細(xì)胞κ/λ非限制表達(dá)可能與病例中瘤細(xì)胞量少相關(guān)，即反應(yīng)性細(xì)胞產(chǎn)生的多克隆輕鏈與少量瘤細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆輕鏈混合影響瘤細(xì)胞輕鏈的實(shí)際比例，出現(xiàn)假性非限制表達(dá)的結(jié)果。此外，在FCM樣本處理過程中高度異形的瘤細(xì)胞易破碎也是其假陰性的原因之一。與骨髓涂片診斷結(jié)果比較，17例侵犯病例中，F(xiàn)CM不一致性診斷結(jié)果多達(dá)12例。由于低度異形瘤細(xì)胞形態(tài)類似于正常淋巴細(xì)胞，與DLBCL形態(tài)特征不符，在骨髓涂片中極易被漏檢。本組8例低度異形淋巴瘤病例經(jīng)骨髓涂片診斷為骨髓侵犯的只有1例，該例低度異形細(xì)胞數(shù)為25％，已達(dá)淋巴瘤白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余7例低度異形細(xì)胞數(shù)＜5％，診斷為陰性或不確定，因此低度異形瘤細(xì)胞的診斷主要依靠FCM檢測(cè)。但FCM在高度異形瘤細(xì)胞的檢測(cè)中不如骨髓涂片敏感，總之兩種方法的聯(lián)合檢測(cè)有利于骨髓侵犯的診斷。

DLBCL骨髓侵犯不僅表現(xiàn)在細(xì)胞形態(tài)的差異，且瘤細(xì)胞的侵犯模式也不一致。有研究發(fā)現(xiàn)［6］骨髓組織活檢中大細(xì)胞型的淋巴瘤常呈結(jié)節(jié)、彌漫間質(zhì)分布，而小細(xì)胞型的常呈小梁旁分布，且瘤細(xì)胞侵犯范圍也小于大細(xì)胞型，而小梁旁侵犯的瘤細(xì)胞常與纖維組織包裹，不易被抽吸，這也間接解釋了涂片中低度異形瘤細(xì)胞量少的原因。

綜上所述，DLBCL骨髓侵犯中瘤細(xì)胞形態(tài)差異大，免疫表型特征不明顯，骨髓侵犯的診斷應(yīng)在細(xì)胞形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)等綜合判斷。高度異形瘤細(xì)胞侵犯病例與多種預(yù)后不良因素相關(guān)，而低度異形的DLBCL臨床特征更傾向于低度惡性淋巴瘤。

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1671-7783（2015）06-0536-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150227

2015-10-04 ［編輯］ 陳海林