許寅聰 王超英

眼外傷玻璃體切割術(shù)后晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎1例

許寅聰 王超英

眼外傷；玻璃體切割；晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏；眼內(nèi)炎

患者男，29歲，因右眼被鐵屑崩傷后視力下降1天于2014年6月28日入院，入院時(shí)查視力：右數(shù)指/眼前，左1.0。右眼角膜中央可見(jiàn)1 mm全層裂傷，KP（+），前房深淺正常，房閃（+），晶狀體白色混濁，眼底看不進(jìn)。左眼前后節(jié)均未見(jiàn)異常。眼壓：Tn（雙）。既往史：平素體質(zhì)好，否認(rèn)特殊疾病病史。入院后查眼眶正側(cè)位X片、眼眶CT（圖1）、眼部超聲（圖2）考慮診斷：（1）右眼球穿通傷；（2）右眼外傷性白內(nèi)障；（3）右眼球內(nèi)異物。于2014年6月30日行“右眼角膜穿通傷清創(chuàng)縫合加白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶狀體懸吊植入加玻璃體切割加球內(nèi)異物取出術(shù)”。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶體前后囊破裂，玻璃體中前部中央可見(jiàn)一片狀不規(guī)則尖刀形金屬異物，長(zhǎng)1.5 mm，寬1 mm，術(shù)中僅切除了異物附近的玻璃體，對(duì)于周邊玻璃體未予以徹底切除，檢查視網(wǎng)膜、鋸齒緣無(wú)損傷，視網(wǎng)膜在位良好。術(shù)后1周查體：視力右0.8。角膜傷口對(duì)合好，其余角膜透明，KP（+）、房閃（+），玻璃體混濁。眼底：未見(jiàn)明顯異常，眼壓右10.24 mmHg左14.57 mmHg。OCT：雙眼黃斑區(qū)未見(jiàn)明顯異常。但是在術(shù)后3周，患者因右眼紅、視物模糊5天再次來(lái)我院。自覺(jué)癥狀：右眼紅、視物模糊，無(wú)明顯疼痛。查體：視力右0.06，光定位正常，角膜傷口對(duì)合好，其余部分透明，羊脂狀KP（++++），前房稍深，房閃（++），晶狀體表面可見(jiàn)散在纖維素樣滲出物，玻璃體混濁明顯，眼底不能視入。眼壓：右17.30 mmHg，左14.57 mmHg。查眼部超聲提示右眼晶狀體位置呈彗星征，玻璃體后部有一強(qiáng)回聲光斑，后部有尾影，球壁光滑（圖3）。復(fù)查眼眶正側(cè)位片、眼眶CT、眼眶MRI均未見(jiàn)明確球內(nèi)異物?？紤]本患者玻璃體腔與前房相通，故僅收集了房水標(biāo)本，進(jìn)行房水細(xì)菌培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)；房水真菌培養(yǎng)：未見(jiàn)真菌生長(zhǎng)。入院初步診斷：右眼眼內(nèi)炎，性質(zhì)待查。入院后給予氫化潑尼松注射液30 mg 1次/日，靜脈滴注；注射用頭孢替安2 g，2次/日，靜脈滴注；吲哚美辛栓50 mg，1次/日，直腸給藥；卵磷脂絡(luò)合碘1.5 mg，2次/日，口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，3次/日，點(diǎn)右眼；復(fù)方托吡卡胺滴眼液，3次/日，點(diǎn)右眼；氧氟沙星眼膏，1次/晚，點(diǎn)右眼。治療1周后，右眼視力由0.06提高到0.15，羊脂狀KP減輕至（++），房閃（+），玻璃體混濁，可見(jiàn)紅光反射，眼底仍看不清。眼壓：右12.23 mmHg，左15.88 mmHg。治療2周后，視力右0.4，KP（+），房閃（+），玻璃體混濁減輕，玻璃體腔后部可見(jiàn)一塊晶狀體皮質(zhì)，眼底模糊見(jiàn)視盤(pán)邊界清晰，色正，C/D不大，血管走形正常，視網(wǎng)膜在位，未見(jiàn)明顯出血、滲出。眼壓：右10.24 mmHg，左14.57 mmHg。復(fù)查眼部超聲提示右眼玻璃體混濁，致密強(qiáng)回聲消失。最后確診為：右眼晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎，病情穩(wěn)定后患者出院。

討論

眼內(nèi)炎是玻璃體切割術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)的類(lèi)型為細(xì)菌性眼內(nèi)炎，其常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎球菌、克雷伯菌等〔1-3〕，根據(jù)細(xì)菌毒力強(qiáng)弱、發(fā)病的時(shí)間和進(jìn)展速度不同，潛伏期可由數(shù)小時(shí)至數(shù)周，但常表現(xiàn)為眼紅、眼痛、視物急劇下降、眼瞼結(jié)膜充血水腫、角膜水腫混濁潰瘍等，大多進(jìn)展迅速〔1〕。另外一種常見(jiàn)的致病菌為真菌，主要為曲霉菌和念珠菌，感染途徑外源性少見(jiàn)，盡管植物性異物損傷致真菌性角膜潰瘍屢見(jiàn)不鮮，且多發(fā)生于糖尿病患者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、老年、免疫力低下或不合理使用抗生素的群體中，但外傷致真菌性眼內(nèi)炎極少報(bào)道，更多的是內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎〔4-6〕，其臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性眼內(nèi)炎不同，發(fā)病隱匿，患者主訴視力逐漸下降，結(jié)膜充血不明顯，眼痛不明顯，查體可見(jiàn)羊脂狀和色素狀KP，可見(jiàn)少量房閃和浮游物，瞳孔對(duì)光反射一般存在，其在眼部超聲下有典型表現(xiàn)，如曲霉菌表現(xiàn)為玻璃體混濁呈“壞肉湯”狀、團(tuán)片狀混濁與透明液體間隙相互交錯(cuò)；而念珠菌感染則表現(xiàn)為玻璃體圓形混濁，似“金針菇”樣，視網(wǎng)膜表面或視網(wǎng)膜下可見(jiàn)圓片病灶，附近常有線狀出血〔7〕。本例患者的臨床表現(xiàn)與以上兩種化膿性眼內(nèi)炎均存在較大差異，因其有眼球穿通傷、玻璃體切割手術(shù)史，所以患者入院診斷考慮為右眼眼內(nèi)炎，性質(zhì)待查。其性質(zhì)主要考慮有晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎和遲發(fā)型細(xì)菌性眼內(nèi)炎，經(jīng)過(guò)近2周治療后確診為晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎的原因有2個(gè)：（1）在治療近2周玻璃體逐漸清亮后，眼底鏡下可見(jiàn)玻璃體腔后部殘余晶狀體皮質(zhì)；（2）入院后給予保守治療，并未予以前房灌洗、玻璃體腔注藥和玻璃體切割手術(shù)治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，而若為遲發(fā)性細(xì)菌性眼內(nèi)炎療效應(yīng)不理想。晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎常發(fā)生于晶狀體囊膜破裂、過(guò)熟期白內(nèi)障囊外摘除等情況，有兩種類(lèi)型，一種為急性術(shù)后晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎，其常發(fā)生于傷后2天至1周，表現(xiàn)類(lèi)似化膿性眼內(nèi)炎，另外一種為遲發(fā)型術(shù)后晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎，常發(fā)生于術(shù)后或傷后數(shù)周或數(shù)月，癥狀較輕，可有眼紅、畏光、流淚、視力下降，同時(shí)羊脂狀KP、房閃、前房炎性細(xì)胞明顯，可伴有高眼壓，玻璃體混濁相對(duì)較輕，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)雪球狀滲出，房水細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。治療上，急性術(shù)后晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎需盡快行玻璃體切割手術(shù)治療，而遲發(fā)型術(shù)后晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎可予以糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、睫狀肌麻痹劑等治療〔1〕。雖然本患者最終治療結(jié)果較好，但對(duì)診治過(guò)程我們認(rèn)為還存在一些不足，也積累了經(jīng)驗(yàn)，如一期手術(shù)應(yīng)暫緩植入人工晶狀體，玻璃體切割手術(shù)中應(yīng)擴(kuò)大玻璃體的切除范圍以保證徹底去除脫入玻璃體的晶狀體皮質(zhì)，此患者入院后對(duì)再次手術(shù)存在較大抵抗心理，故選擇了保守治療。由于保守治療時(shí)間長(zhǎng)，起效慢，效果存在較大不確定性，如為遲發(fā)細(xì)菌性眼內(nèi)炎則會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)甚至?xí)?dǎo)致視功能永久的損傷，在以后的工作中應(yīng)該盡量避免此類(lèi)情況發(fā)生。

圖1 眼眶CT提示右眼球內(nèi)異物；圖2眼部B超提示右眼球內(nèi)異物；圖3眼部彩超：右眼晶狀體位置呈彗星征，玻璃體后部有一強(qiáng)回聲光斑，后部有尾影，球壁光滑。

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R779；R773

B

1002-4379（2015）05-0369-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.019

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院眼科，石家莊050000

王超英，E-mail：wanghc191@sina.com