王 影 趙子德 柏 梅 王軍杰 白 鵬

針刺聯(lián)合刺血療法治療中重度甲狀腺相關(guān)眼病3例

王 影1趙子德1柏 梅1王軍杰1白 鵬2

甲狀腺相關(guān)眼病；鶻眼凝睛；針刺；放血療法；眼球突出

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）臨床常表現(xiàn)為眼球突出，伴有眼瞼水腫、回縮、遲落，病變可累及眼外肌導(dǎo)致眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限或復(fù)視，累及角膜及視神經(jīng)可危及視力且影響容貌。針灸與刺血療法在我國(guó)已經(jīng)有上千年的歷史，廣泛應(yīng)用于外眼疾病，尤其是炎癥性相關(guān)眼病。我們從“清熱瀉火，散瘀通絡(luò)”治則出發(fā)，利用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療本病3例獲得較好療效，報(bào)告如下。

病例1.患者男性，46歲。

主訴：雙眼球突出逐漸加重1年余。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀，當(dāng)?shù)卦\斷為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。經(jīng)I131治療后出現(xiàn)甲減，予以藥物治療。1年前出現(xiàn)雙眼球突出伴視力下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼甲狀腺相關(guān)眼病”。局部曲安奈德注射，出現(xiàn)眼壓升高，診斷為“繼發(fā)性青光眼”。2013年6月經(jīng)甲強(qiáng)龍注射液治療稍好轉(zhuǎn)，2013年8月出現(xiàn)雙眼上瞼腫脹、下垂加重，曾尋求手術(shù)及放射治療，因病情進(jìn)展治療延期，遂來我院就診。刻下癥：雙眼視物模糊、伴腫脹、澀痛、畏光、流淚，口苦、口干、急躁易怒，易焦慮，納可，大便干，小便黃，舌紅，脈滑數(shù)。?？茩z查：雙眼瞼腫脹、下垂，眼瞼上抬受限，眼球突出、瞼裂閉合不全，眼球上斜位，位置固定，各方向運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限。視力：右眼0.3，矯正1.0，左眼0.6，矯正1.0。雙眼上瞼遮蓋角膜約4/5，右眼球結(jié)膜充血腫脹，下方球結(jié)膜突出于瞼裂外，累及淚阜。左眼球結(jié)膜充血，淚阜紅腫突出于瞼裂。雙眼角膜清，前房中深，晶狀體、玻璃體透明，眼底視盤界欠清，色潮紅，黃斑中心凹反光未見，視網(wǎng)膜未見出血滲出。雙眼眼壓T+2。眼球突出度：因測(cè)不到角膜最高點(diǎn)，未記錄。診斷：雙眼甲狀腺相關(guān)眼病。辨證：熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯。治療：針刺上明穴、承泣穴、攢竹穴、魚腰穴及眶周眼瞼平刺、外關(guān)穴、合谷穴、太沖穴，均用瀉法；每周5次。膀胱經(jīng)刮痧放血，太陽(yáng)穴放血，每周1次。配合眼局部使用紅霉素眼膏、重組牛表皮生長(zhǎng)因子眼用凝膠等預(yù)防暴露性角膜炎藥物，同時(shí)要求睡眠狀態(tài)下制作濕房。治療2個(gè)月后眼科檢查，視力：右眼0.8，矯正1.0，左眼1.2。雙眼瞼腫脹減輕，上瞼稍抬起，眼球可向下稍作運(yùn)動(dòng)，上瞼遮蓋角膜約1/ 2。右眼球結(jié)膜充血水腫減輕，左眼紅腫的淚阜基本回退于瞼裂內(nèi)（圖1），眼底視盤邊界較前清晰。

病例2.患者男性，44歲。

主訴：雙眼球突出、腫脹伴視物重影右眼1年左眼4個(gè)月?，F(xiàn)病史：1年前右眼腫脹突出，在外院診斷為甲狀腺相關(guān)眼病，甲狀腺功能亢進(jìn)。經(jīng)藥物治療甲狀腺功能基本正常，眼局部注射曲安奈德等治療，右眼未見好轉(zhuǎn)。4個(gè)月前，甲狀腺功能穩(wěn)定情況下，左眼瞼腫脹伴眼球突出，遂來我院就診?？滔掳Y：雙眼視物可、伴腫脹、澀痛、畏光、惡風(fēng)，納可，平素易疲勞、乏力，身體困重感，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈弦滑。?？茩z查：雙眼上下瞼腫脹，眼球突出、瞼裂閉合可，左眼球外上斜位，位置固定，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)受限。視力：右眼1.0，左眼0.4，矯正1.0。雙眼上瞼遮蓋角膜，右眼約1/3，左眼約2/3。雙眼球結(jié)膜充血（右眼為重），余正常。眼壓Tn。眼球突出度：眶距112 mm，右眼27 mm，左眼23 mm。診斷：甲狀腺相關(guān)眼病。辨證：氣虛血瘀、痰濕凝滯。治療：針刺上明穴、承泣穴、攢竹穴、魚腰穴、眶周眼瞼平刺、外關(guān)穴、合谷穴、太沖穴，均用平補(bǔ)平瀉；每周5次。膀胱經(jīng)放血，每周1次。治療后2個(gè)月，?？魄闆r：右眼視力1.0，左眼視力0.4，矯正1.0。雙眼瞼腫脹減輕，尤其右眼明顯，眼位上轉(zhuǎn)減輕（圖2）。雙眼球突出度：眶距112 mm，右眼26 mm，左眼22 mm。

圖1 病例1雙眼甲狀腺相關(guān)眼病患者治療前后眼部情況對(duì)比圖。圖1A治療前，雙眼平視，上下瞼腫脹，眼球突出，右眼下瞼球結(jié)膜紅腫突出于瞼裂，雙眼淚阜部紅腫突出于瞼裂外，雙眼眼球被推向上方，僅暴露1 mm左右角膜。圖1B治療前，雙眼閉目，右眼下方球結(jié)膜充血腫脹突出于瞼裂外，左眼淚阜部紅腫突出于瞼裂外。圖1C治療后2個(gè)月，雙眼平視，右眼下瞼腫脹減輕，球結(jié)膜充血水腫減輕，右眼球可稍向下運(yùn)動(dòng)，暴露角膜約2～3 mm，雙眼眼淚阜部紅腫減輕。圖1D治療后2個(gè)月，雙眼閉目，右眼下方球結(jié)膜腫脹減輕，左眼淚阜部紅腫基本回退瞼裂內(nèi)。

圖2 病例2雙眼甲狀腺相關(guān)眼病患者治療前后眼部情況對(duì)比圖。圖2A治療前正面觀，第一眼位時(shí)雙眼上下瞼腫脹，眼球突出，右眼輕度上轉(zhuǎn)，左眼球外上斜位。圖2B治療前右側(cè)面觀，右眼上、下瞼腫脹，眼球突出。圖2C治療后20天右側(cè)面觀，右眼上瞼腫脹減輕，眼位上轉(zhuǎn)減輕。圖2D治療后2個(gè)月右眼上瞼腫脹減輕。

病例3.患者女性，79歲。

主訴：雙眼腫脹、突出伴視物重影1年?，F(xiàn)病史：2年前因檢查的需要，服用碘制劑后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，1年前雙眼瞼腫脹，突出，視物重影，因拒絕激素及放射治療，遂來我院就診。刻下癥：雙眼視物模糊、眼瞼腫脹、視物重影、脹痛、干澀不適，納可，寐差，心慌，大便略干，舌淡紅，苔薄，脈沉弦。?？茩z查：雙眼上下瞼腫脹，瞼裂閉合可，雙眼內(nèi)斜位（右眼重），各方向運(yùn)動(dòng)均受限。右眼視力：0.5，左眼視力：0.4，雙眼矯正不提高。雙眼球結(jié)膜充血（右眼為重），部分血管迂曲擴(kuò)張，左眼淚阜部紅腫隆起，晶狀體輕度混濁，眼底大致正常。眼壓Tn。眼球突出度：眶距102 mm，右眼17 mm，左眼17 mm。診斷：甲狀腺相關(guān)眼病。辨證：陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型。治療：針刺上明穴、承泣穴、攢竹穴、魚腰穴及眶周眼瞼平刺、加三陰交、血海行補(bǔ)法，曲池、豐隆行瀉法；每周3次針灸。膀胱經(jīng)放血，行間穴放血，每2周1次，共3次。治療后4個(gè)月，眼科檢查，視力：右眼0.5，左眼0.4，雙眼矯正不提高。雙眼瞼腫脹減輕，球結(jié)膜充血明顯減輕，左眼淚阜部紅腫減輕（圖3），晶狀體及眼底同前。眼壓Tn。眼球突出度：眶距102 m，右眼17 mm，左眼16 mm。

圖3 病例3雙眼甲狀腺相關(guān)眼病患者治療前后眼部情況對(duì)比圖。圖3A治療前正面觀，雙眼上下瞼腫脹，雙眼內(nèi)斜位，右眼為重，右眼球結(jié)膜充血及左眼淚阜部紅腫明顯。圖3B治療前左側(cè)面觀，左上瞼腫脹明顯。圖3C治療后4個(gè)月正面觀，右眼球結(jié)膜充血減輕，左眼淚阜部紅腫減輕。圖3D治療后4個(gè)月左側(cè)面觀，左眼上瞼腫脹減輕。

討論

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼病。中醫(yī)稱本病為“鶻眼凝睛”，屬“癭病”繼發(fā)病范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·鶻眼凝睛》謂：“有項(xiàng)強(qiáng)頭疼、面瞼赤燥之患，其狀目如火赤，綻大脹于睥間，不能斂運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)，若廟塑兇神之目”。中國(guó)古代醫(yī)家多認(rèn)為本病是由于臟腑積熱或風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)所致，如《秘傳眼科龍木論·鶻眼凝睛》外障中謂：“此皆因五臟熱壅沖上，腦中風(fēng)熱入眼所致”。現(xiàn)代很多醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)于古代略有補(bǔ)充，除考慮臟腑積熱、血脈瘀阻之外，亦可責(zé)之于痰濁、痰凝或陰虛等〔1，2〕。

我們經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該病常見三種類型，即熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型，氣虛血瘀、痰濕凝滯型和陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型。熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型者，病人平素急躁易怒，肝失調(diào)達(dá)，日久肝郁化火，或外感風(fēng)熱邪毒，火熱之邪上炎，灼傷目絡(luò)，致脈絡(luò)淤滯，而眼紅腫痛之癥重，氣血凝滯，目絡(luò)澀滯、清竅閉阻而致目珠暴突甚至脹突于瞼裂之外。氣虛血瘀、痰濕凝滯型者，常見久病耗氣，氣虛推動(dòng)無力，血脈瘀阻。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾運(yùn)化無力而生痰濕，五輪中上下胞瞼，皆由脾胃所主，故痰濕凝滯于胞瞼，致胞瞼腫脹，郁久化火。此時(shí)，火熱之邪不盛，患者常表現(xiàn)為眼部灼熱感，眼可不紅，或眼微紅似粉。虛火旺、痰瘀互結(jié)型者，多為老年患者，肝腎不足，肝血虧耗加之腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，虛火上炎，陰液暗耗為甚，日久生痰，痰邪凝滯目絡(luò)，而致眼腫，目珠腫脹突出瞼裂，目絡(luò)雖紅但擴(kuò)張迂曲不顯。在這三種類型中，或虛火或?qū)嵒穑馃嶂柏灤┘膊〉娜^程。

針刺療法具有改善循環(huán)、抑制炎性反應(yīng)等作用，這些療效機(jī)制對(duì)TAO都有明顯的干預(yù)作用。臨床上針灸對(duì)TAO的治療報(bào)道也較多〔3-5〕，或采用針刺眼周圍穴位與手足遠(yuǎn)近穴，或眼周及全身針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，取得較好療效。結(jié)合前述TAO的病機(jī)病癥分型，我們?cè)卺槾虝r(shí)主要采取局部取穴聯(lián)合辨證選穴的方法，局部穴為主穴，如攢竹、魚腰、上明、承泣、睛明等，疏通眼周氣血，起到腧穴所在主治所及的作用。配穴：熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型，加合谷穴、太沖穴，二者一氣一血、一陽(yáng)一陰、一升一降即“四關(guān)”，行氣活血、疏通淤滯。外關(guān)穴，主治頭面五官疾患，熱病，瘰疬，增強(qiáng)疏通頭面氣血之功效；氣虛血瘀、痰濕凝滯型，加足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉、行間，理脾胃，化濕濁、疏肝膽，清濕熱。陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型，加三陰交、血海，滋陰降火，養(yǎng)血和營(yíng)。曲池、豐隆健脾祛痰瘀。

刺血療法又被稱為刺絡(luò)放血或放血療法。關(guān)于刺血療法的臨床應(yīng)用，中外文獻(xiàn)均有記載，但最早始于中國(guó)?！秲?nèi)經(jīng)》中稱之為“刺留血”，是中醫(yī)針灸學(xué)中的一種歷史悠久、方法獨(dú)特的治療手段。在古代，放血療法的應(yīng)用廣泛，幾乎可以治療所有疾?。恢惺兰o(jì)，放血主要用于治療炎癥性和感染性疾病，甚至作為一種預(yù)防措施，其療效被普遍認(rèn)可。放血療法涉及病種包括慢性丙型肝炎、糖尿病、風(fēng)濕類疾病、面神經(jīng)麻痹、纖維組織炎等，共涉及18大類系統(tǒng)，261個(gè)病種，表明放血療法的適宜病癥廣，值得推廣。

在TAO中根據(jù)患者病機(jī)為虛火、實(shí)火運(yùn)用放血療法，放血的量和次數(shù)根據(jù)所泄熱邪的情況進(jìn)行調(diào)整，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為一身之巨陽(yáng)，循行于人體陽(yáng)位的腰背部，為六經(jīng)之長(zhǎng)，是陽(yáng)中之陽(yáng)、陽(yáng)中之首，具有統(tǒng)攝陽(yáng)分，調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)脈氣的作用。而且五臟背腧穴位于膀胱經(jīng)背腰部第一側(cè)線，為臟腑之氣疏通出入之處，具有反應(yīng)臟腑功能狀態(tài)、調(diào)節(jié)臟腑氣血、治療臟腑疾病的作用。因此，用刮痧療法刮膀胱經(jīng)即可在相應(yīng)的背腧穴顯現(xiàn)出病灶所在臟腑。由于本病以眼部癥狀為主，因此，除了全身清熱瀉火的治療外，對(duì)于眼睛也要單獨(dú)的“清火治療”。太陽(yáng)穴善治頭面諸疾，《針灸玉龍歌》：“兩眼紅腫痛難熬，怕日羞明心自焦，只刺睛明魚尾穴，太陽(yáng)出血自然消?！碧?yáng)穴臨近眼部，刺血后能直接改善眼組織供血，還能迅速清瀉肝經(jīng)火毒。

本文中第1例患者曾求助于放射治療，因雙眼球突出程度差異大，不能準(zhǔn)確定位而被建議手術(shù)治療。其病情嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)眶內(nèi)容物腫脹壓迫視神經(jīng)的癥狀，符合手術(shù)指征，但因?yàn)槌掷m(xù)進(jìn)展的病情，而推遲手術(shù)，需待病情平穩(wěn)后方能手術(shù)。此時(shí)，中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)十分明顯，及時(shí)使患者病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，在這種極端情況下保護(hù)了患者的視功能、縮短手術(shù)等待時(shí)間。病例2及病例3治療后，患者眼瞼腫脹均明顯減輕，說明針刺具有減輕炎性水腫的作用?；颊哐矍蜻\(yùn)動(dòng)功能障礙主要是眼肌腫脹所致，眼肌病位較深，恢復(fù)相對(duì)較為困難，這亦可能與眼肌纖維化程度有關(guān)。

［1］廖世煌，劉清平，李麗霞，等.甲眼消治療Graves眼病25例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2002，43（8）：606-608.

［2］潘文奎.運(yùn)用補(bǔ)氣法治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，1995，36（7）：440.

［3］何金森，龐熠，孫克興，等.針刺治療甲亢性眼病的臨床研究［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，11（4）：23.

［4］龐潔，焦明銘.針刺配合中西藥物治療Graves突眼的臨床觀察［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，18（4）：217-219.

［5］陳修貴，孫克興.針刺治療Graves眼病患者突眼的免疫學(xué)機(jī)制探討［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2004，11（5）：381-383.

R777

B

1002-4379（2015）05-0371-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.020

1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

白鵬，E-mail：wangyingtcm@163.com