忻曉潔 毛怡然 李春香 綜述 張晟 審校

·綜述·

超聲造影在腎臟占位性病變診斷中的研究進(jìn)展

忻曉潔 毛怡然 李春香 綜述 張晟 審校

腎臟腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，且多為惡性，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。目前超聲造影檢查已被廣泛應(yīng)用于臨床上進(jìn)行腎臟良惡性腫瘤鑒別，超聲造影能清晰顯示組織及腫瘤內(nèi)的血管及微血管，動態(tài)觀察正常組織及腫瘤組織血流灌注狀態(tài)，在腎臟實性及囊性占位性病變中具有一定診斷價值。本文將就超聲造影在腎臟腫瘤的現(xiàn)狀及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

超聲造影 腎臟腫瘤 診斷

腎臟腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，且多為惡性。腎臟腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚，通常明確診斷時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳，因此其早期診斷和治療就顯得尤為重要［1］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年超聲影像發(fā)展的熱點(diǎn)，不僅顯示組織微循環(huán)灌注狀態(tài)，還能判斷腎血管病變及對腎實質(zhì)灌注評價，而且無腎毒性，能夠供腎功能障礙及碘過敏者使用。

1 正常腎臟超聲造影特征

腎臟血流量大，通過外周靜脈注射造影劑后血液很快經(jīng)腎動脈到達(dá)腎實質(zhì)。首先顯示為皮質(zhì)增強(qiáng)期，時間較短（起始于團(tuán)注后9～12 s），呈均勻高回聲，髓質(zhì)無明顯增強(qiáng)，整個腎臟表現(xiàn)為高回聲皮質(zhì)內(nèi)鑲嵌放射狀弱回聲髓質(zhì)，集合區(qū)為弱回聲，內(nèi)可見穿行的段動脈。其后20～40 s腎髓質(zhì)自周邊向中央逐漸增強(qiáng)，40～50 s后皮質(zhì)和髓質(zhì)增強(qiáng)水平相當(dāng)，40～120 s整個腎實質(zhì)呈均勻的高回聲。造影劑流出相的表現(xiàn)為腎髓質(zhì)增強(qiáng)減弱，然后出現(xiàn)腎皮質(zhì)的緩慢減弱，約3 min后實質(zhì)內(nèi)造影劑接近全部消退。因此造影劑微泡注射后，可獲得腎臟皮、髓質(zhì)分界清晰的皮質(zhì)、髓質(zhì)增強(qiáng)期，及皮髓質(zhì)造影劑微泡消退期。腎實質(zhì)增強(qiáng)的持續(xù)時間長短同時受患者血管狀態(tài)、年齡、腎血流以及超聲設(shè)備敏感性等因素影響［2］。

2 超聲造影在腎臟實質(zhì)占位性病變中的應(yīng)用

腎臟實質(zhì)常見的占位性病變包括腎癌、腎盂癌、腎血管平滑肌脂肪瘤等。研究證明，超聲造影與傳統(tǒng)超聲相結(jié)合能夠明顯提高腎臟占位性病變定性診斷的準(zhǔn)確率［3］。研究報道［4-5］超聲造影對腎臟腫瘤有較高的診斷價值和準(zhǔn)確度，是診斷腎臟占位性病變較好的影像學(xué)工具。

2.1腎細(xì)胞癌超聲造影特點(diǎn)

腎癌主要包括透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌等，以透明細(xì)胞癌最常見。Zhou等［3］通過對51例腎臟腫瘤患者進(jìn)行超聲造影檢查，顯示腎細(xì)胞癌主要表現(xiàn)為彌漫性的均勻或非均勻增強(qiáng)。徐勇等［6］對112例腎臟腫瘤患者進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)不同增強(qiáng)強(qiáng)度對診斷腎腫物有一定價值，低增強(qiáng)組主要為低度惡性或良性腫瘤，高或等增強(qiáng)組主

要為腎癌。CEUS中病灶的增強(qiáng)程度是以血供的豐富程度為基礎(chǔ)，毛旻航等［7］研究84例腎腫瘤患者也得出惡性病灶主要表現(xiàn)為病灶增強(qiáng)高于周圍腎皮質(zhì)，呈不均勻增強(qiáng)且邊界清，這與國外大部分文獻(xiàn)報道一致［8-9］。部分學(xué)者［8］認(rèn)為典型的腎實質(zhì)惡性腫瘤尤其是透明細(xì)胞癌的血管非常豐富，內(nèi)徑粗，靜脈回流通暢，靜脈管徑寬，密度大且存在大量動－靜脈短路，這些是其CEUS高增強(qiáng)表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)。王薇等［10］對50例行超聲造影檢查的腎臟患者研究結(jié)果顯示，14例腎臟良性腫瘤超聲造影呈“慢進(jìn)慢出、低增強(qiáng)”模式，26例腎臟惡性腫瘤呈“快進(jìn)快出、高增強(qiáng)”模式。劉春英等［11］對35例腎臟腫瘤的超聲造影圖像進(jìn)行分析，提示腎癌多表現(xiàn)為快進(jìn)快出，彌漫不均勻性明顯增強(qiáng)及假包膜形成。假包膜的形成也是腎細(xì)胞癌鑒別的要點(diǎn)之一，超聲造影較灰階超聲更能夠提高腎臟惡性腫瘤假包膜的檢出率。在腎臟腫瘤超聲造影中，假包膜的出現(xiàn)是惡性腫瘤的一個特征性表現(xiàn)。有學(xué)者［8］認(rèn)為透明細(xì)胞癌周邊環(huán)狀高強(qiáng)化為壓縮的腎實質(zhì)和腫瘤中間的纖維組織，及緊貼纖維組織內(nèi)部的腫瘤邊緣的高微血管密度（MVD）區(qū)。Hemmerlein等［12］研究發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌的腫瘤-宿主界面的MVD顯著高于腫瘤中央?yún)^(qū)。在造影圖像上，只能觀察到被纖維組織包裹的一圈呈高灌注的微血管環(huán)。因此，超聲造影能對腎癌的假包膜進(jìn)行實時、連續(xù)、長時間的觀測，提高了假包膜的定性診斷能力［13］。Yamashita等［14］認(rèn)為存在假包膜也說明腫瘤尚處于較早期階段。時間強(qiáng)度曲線對診斷腎臟惡性腫瘤有一定診斷價值，薛繼平等［15］報道腎臟占位性惡性病灶的峰值強(qiáng)度、曲線下面積均高于正常腎皮質(zhì)，腎臟占位性惡性病灶的達(dá)峰時間早于癌周正常腎皮質(zhì)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用超聲造影技術(shù)不僅能對良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，而且可以應(yīng)用于腎細(xì)胞癌分型的診斷，李凡等［16］對經(jīng)病理證實的70個腎細(xì)胞癌的超聲造影圖像進(jìn)行分析，對比腫瘤及瘤旁腎皮質(zhì)造影過程，53個透明細(xì)胞癌圖像表現(xiàn)為腫瘤開始增強(qiáng)較腎皮質(zhì)早或同時，消退較慢，腫瘤內(nèi)造影劑灌注量多于腎皮質(zhì)，即富血供表現(xiàn)。嫌色細(xì)胞癌全部以均勻增強(qiáng)、消退期腫瘤周邊出現(xiàn)高增強(qiáng)暈環(huán)，達(dá)峰強(qiáng)度稍低于腎皮質(zhì)為特征性表現(xiàn)；乳頭狀細(xì)胞癌及乏血供透明細(xì)胞癌造影表現(xiàn)有交叉。

2.2腎血管平滑肌脂肪瘤的超聲造影特點(diǎn)

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）又稱腎錯構(gòu)瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤，由平滑肌細(xì)胞、畸形血管及脂肪組織3種成分構(gòu)成。典型腎錯構(gòu)瘤含有較多脂肪，超聲顯示為邊界清晰的圓形強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，易診斷。典型的腎血管平滑肌脂肪瘤多表現(xiàn)為快進(jìn)慢出及向心性均勻性不明顯增強(qiáng)。但當(dāng)腫瘤中的脂肪成分比例＜20%時稱為乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤，在所有RAML中約占4.5%［17］，乏脂肪的RAML影像學(xué)特征不明顯，易誤診為腎癌。黃備建等［18］通過分析乏脂肪RAML的超聲造影表現(xiàn)，認(rèn)為其圖像特點(diǎn)類似畸胎瘤的表現(xiàn)，其另一報道［19］證實乏脂肪RAML血供同樣豐富，且認(rèn)為緩慢向心增強(qiáng)、達(dá)峰值均勻增強(qiáng)，這2個特征性的造影表現(xiàn)對診斷乏脂肪RAML有較大的幫助。

2.3腎盂癌超聲造影特點(diǎn)

腎盂癌是腎臟較少見的惡性腫瘤，占腎臟全部惡性腫瘤7%～10%［20］。腎盂腫瘤常導(dǎo)致不同程度的尿路梗阻，常規(guī)超聲對腎盂積水較易判斷，但對不典型腎盂腫瘤與炎性包塊、肥大腎柱鑒別診斷存在一定的困難，超聲造影作為一種新的超聲學(xué)技術(shù)，可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足。唐少珊等［21］研究17例腎盂癌患者的超聲造影，病灶均可見增強(qiáng)，其中1例可清晰顯示腫瘤內(nèi)迂曲的血管，血管顯示率明顯高于常規(guī)彩色多普勒，同時發(fā)現(xiàn)腎盂癌以緩慢低增強(qiáng)為主，占70.59%，這進(jìn)一步證實了腎盂癌為乏血供腫瘤，病灶內(nèi)造影劑減退速度快于腎皮質(zhì)，為低增強(qiáng)，其原因可能與腎臟本身的造影增強(qiáng)模式相關(guān)。

2.4超聲造影對移植腎臟內(nèi)腫物的診斷

超聲造影不僅可以應(yīng)用于正常腎臟腫物的定性診斷，同時也可應(yīng)用于移植腎臟內(nèi)腫物的診斷。Ignee等［22］曾報道過1例39歲女性患者，分別于1992年及2002年進(jìn)行過2次腎臟移植手術(shù)，查體時發(fā)現(xiàn)在移植腎臟內(nèi)可見一直徑2.5 cm低回聲腫物。因?qū)υ偕苊舾行暂^低，該研究彩色及能量多普勒均未能顯示再生血流信號，超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與周圍腎實質(zhì)相比顯示為增強(qiáng)不明顯、界限不清的類圓形病灶，病灶在動脈期及延遲期增強(qiáng)不明顯，為周圍向中心增強(qiáng)方式。

3 超聲造影在腎臟囊性占位性病變中的應(yīng)用

腎臟囊性占位性病變包括腎囊腫、多囊腎及囊性腎腫瘤。近年來，囊性腎癌與腎臟良性囊性占位性病變的鑒別診斷備受關(guān)注。囊性腎癌是一種較少見的腎癌，占腎癌總數(shù)的10%～15%，其形態(tài)特征與多房性腎囊腫相似。在傳統(tǒng)二維超聲聲像圖上主要表現(xiàn)為囊性為主，伴或不伴實性成分的復(fù)雜囊性病變，但一些良性腎囊腫因出血、感染、缺血后也可呈現(xiàn)出類似于囊性腎癌的聲像學(xué)表現(xiàn)。超聲造影能夠更清晰的顯示不規(guī)則增厚的囊壁、囊壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)的實性及囊性成分，同時腎臟超聲造影能夠顯示低速血流，能夠更清晰的顯示囊性腎癌的囊壁結(jié)節(jié)及分隔血流強(qiáng)化的特征［23］，對預(yù)測不典型腎囊性良、惡性

病變有重要價值，明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。

4 結(jié)語

隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展及超聲造影在臨床中的應(yīng)用，腎臟腫瘤三維超聲造影亦快速發(fā)展。三維超聲造影能提示更多的瘤內(nèi)血管及立體分布，特別是惡性腫瘤的血管網(wǎng)及扭曲的分支，因此對于腎臟腫物的良惡性鑒別將更有意義。

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（2014-10-16收稿）

（2015-02-07修回）

Research advances in contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of renal lesions

Xiaojie XIN,Yiran MAO,Chunxiang LI,Sheng ZHANG

Xiaojie XIN;E-mail:xinxj@126.com

Renal cell carcinoma is one of the most common tumors in the urinary system.Most of these tumors are malignant. The incidence of renal tumors has increased in recent years.Contrast-enhanced ultrasound examination is increasingly applied in clinics and has become a common diagnostic method for renal lesions.Contrast-enhanced ultrasound can clearly show the organization of tumor blood vessels and capillaries and provide dynamic observation of the blood perfusion status of normal human tissues and tumor tissues.This review discusses the situation and value of contrast-enhanced ultrasound in renal tumor treatment.

contrast-enhanced ultrasound,renal tumor,diagnosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20141727

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院超聲診療科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實驗室（天津市300060）

忻曉潔xinxj@126.com

Department of Ultrasound Diagnosis and Treatment，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 30060，China

忻曉潔專業(yè)方向為泌尿及婦科腫瘤的超聲診斷。

E-mail：xinxj@126.com