宮立群 朱建權(quán) 肖建宇 趙曉亮 陳玉龍 張雷 張強(qiáng) 賈斌 徐峰 王長(zhǎng)利

·術(shù)式交流·

CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用

宮立群 朱建權(quán) 肖建宇 趙曉亮 陳玉龍 張雷 張強(qiáng) 賈斌 徐峰 王長(zhǎng)利

目的：探討胸腔鏡手術(shù)前使用CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲定位，確定肺部小結(jié)節(jié)位置，以利于手術(shù)中切除的療效與安全性。方法：收集自2012年2月至2014年3月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院34例患者，術(shù)前使用CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲（hookwire）定位肺部小結(jié)節(jié)，定位完成后直接行胸腔鏡下肺部病變切除，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定下一步術(shù)式。結(jié)果：肺部小結(jié)節(jié)直徑5～22 mm。采用CT引導(dǎo)下hookwire定位成功率100%，中位定位時(shí)間23 min。2例患者在操作過(guò)程中穿刺針脫落，有3例患者定位后CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸。結(jié)論：術(shù)前使用CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位肺部微小病變的方法準(zhǔn)確、安全性高，能夠提高胸腔鏡手術(shù)中肺部結(jié)節(jié)切除的準(zhǔn)確率。

肺結(jié)節(jié) CT引導(dǎo) 帶鉤鋼絲 術(shù)前定位 胸腔鏡手術(shù)

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）考慮惡性的結(jié)節(jié)需有明確病理。通常只能根據(jù)術(shù)前CT判斷病灶大致位置。既往國(guó)內(nèi)外均曾有報(bào)道采用CT引導(dǎo)下注射甲基藍(lán)的方法［1-2］，但該方法對(duì)近胸膜的結(jié)節(jié)定位效果好。采用術(shù)中超聲定位，但操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于密度較低的磨玻璃病變（ground-glass opacity，GGO）分辨率低。

1 材料與方法

自2012年2月至2014年3月，共34例患者VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下行hookwire定位。其中男性15例，女性19例，中位年齡55歲。肺部小結(jié)節(jié)直徑5～22 mm，其中肺磨玻璃影（GGO）21例，肺小結(jié)節(jié)距胸膜2～42 mm。本研究采用CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位主要包括CT定位和胸腔鏡手術(shù)兩部分，行帶鉤鋼絲定位后需進(jìn)入手術(shù)室行手術(shù)切除。CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位的主要技術(shù)步驟（圖1）：1）先行64排CT掃描，確定病變位置；2）根據(jù)“垂直最近”原則，選擇合適的體位和穿刺部位；3）局麻后穿入套針（德國(guó)PAJUNK）；4）重復(fù)CT掃描，顯示定位針位于病灶內(nèi)或者其臨近肺組織內(nèi)（距離病灶＜5 mm）；5）立即釋放帶鉤鋼絲并回收套

針；6）再次CT掃描金屬絲的位置無(wú)誤，并觀察有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；7）貼近體表皮膚剪斷金屬絲，將患者送入手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)。

患者常規(guī)擺位、消毒、切口進(jìn)入胸腔后行胸腔鏡手術(shù)切除病變過(guò)程中主要技術(shù)步驟（圖2）：1）肺萎陷后hookwire穿入肺組織并與胸壁脫離，用卵圓鉗夾住金屬絲尾部并輕輕提起，確定結(jié)節(jié)的邊界后，將包含結(jié)節(jié)的肺組織用內(nèi)鏡切割縫合器切除；2）檢查標(biāo)本上的金屬絲是否完整，剖開(kāi)標(biāo)本后即送快速冰凍病理切片檢查；3）根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定進(jìn)一步手術(shù)方案。

2 結(jié)果

采用CT引導(dǎo)下hookwire定位成功率100%，中位定位時(shí)間23 min。有2例患者在操作過(guò)程中穿刺針脫落，但對(duì)手術(shù)定位無(wú)影響。穿刺針脫落后，可以根據(jù)肺表面穿刺部位形成的血腫定位。以該血腫為中心，行楔形切除術(shù)，該2例患者均定位成功。有3例患者定位后CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)需進(jìn)一步處理。整個(gè)操作以及術(shù)前觀察過(guò)程中無(wú)咯血、血胸、劇烈咳嗽等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

術(shù)中椐據(jù)定位情況行病變局部切除，送冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定后繼手術(shù)方案，無(wú)因無(wú)法探及病變而行直接行肺葉切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)病例。其中原發(fā)性肺癌24例；不典型腺瘤樣增生6例；轉(zhuǎn)移瘤3例；硬化性血管瘤1例。全部病變術(shù)中均得以明確病理診斷。術(shù)后觀察穿刺部位未發(fā)生感染等情況，未發(fā)現(xiàn)定位相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 帶鉤鋼絲定位過(guò)程Figure 1Procedure of hookwire localization

圖2 手術(shù)切除后觀察確認(rèn)Figure 2Observation and confirmation of the specimens after surgical excision

3 討論

既往資料報(bào)道，術(shù)前對(duì)于胸腔鏡術(shù)前肺部病變定位有多種方法，在準(zhǔn)確定位的前提下，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲（hookwire）術(shù)前定位是一種安全、有效的術(shù)前定位方法。國(guó)外在1980年將該技術(shù)應(yīng)用于不可觸及的微小乳腺病變的術(shù)前定位［3］，1993年應(yīng)用于周?chē)蚐PN的胸腔鏡術(shù)前定位［4］。此后，該技術(shù)在國(guó)外某些醫(yī)療中心也有應(yīng)用［5-6］，但報(bào)道的病例數(shù)不多，近些年國(guó)內(nèi)也有少量報(bào)道［7-8］。該定位方法簡(jiǎn)單、有效、迅速，雖有一定比例的并發(fā)癥，主要是無(wú)癥狀氣胸和金屬絲脫落，因定位后將行胸腔手術(shù)，少量氣胸及金屬絲脫落情況對(duì)于患者及手術(shù)過(guò)程影響不大，未明顯增加患者痛苦。在文獻(xiàn)報(bào)道中［9-10］，少數(shù)研究者將亞甲藍(lán)與帶鉤鋼絲定位聯(lián)合應(yīng)用以提高定位準(zhǔn)確率，但本研究中單純帶鉤鋼絲定位操作技術(shù)成熟，無(wú)定位失敗情況出現(xiàn)，提高操作技術(shù)也是減少失敗情況的有效方法。也有報(bào)道采用彈簧圈定位，術(shù)中透視輔助胸腔鏡切除的方法進(jìn)行定位［11］，相對(duì)于本操作技術(shù)而言，并發(fā)癥相對(duì)較少，但由于術(shù)中需透視下觀察，雖定位更加精確，但術(shù)中仍需特殊定位及放射防護(hù)，對(duì)手術(shù)室設(shè)計(jì)也有特殊防護(hù)要求，一般基層醫(yī)院難以開(kāi)展。也有相關(guān)報(bào)道，術(shù)前CT定位下行單純針穿刺定位的方法，通過(guò)使病變組織少量出血而使其術(shù)中易于探查發(fā)現(xiàn)，定位有效［12］。根據(jù)不同類(lèi)型和特點(diǎn)的肺部病變可以選擇不同的定位方法，針對(duì)性地采用合適的方法來(lái)定位病變。

根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際操作中要注意以下幾

點(diǎn)：穿刺針不要太淺，以防肺萎陷時(shí)從肺內(nèi)脫落；避免反復(fù)穿刺，這樣能夠減少氣胸和出血發(fā)生的概率；胸腔鏡手術(shù)時(shí)，進(jìn)入胸腔后可先用電凝在肺表面標(biāo)記，利于手術(shù)操作。術(shù)中VATS行楔形切除時(shí)，應(yīng)將穿刺針輕輕提起，置入切割縫合器，切割縫合器夾住肺組織后，再次提起穿刺針，以確認(rèn)鋼絲不被縫合器夾住，保證操作安全。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，以防穿刺針脫落，在取出標(biāo)本后，應(yīng)立即剖開(kāi)，檢查穿刺針的完整性，定位也有利于病理醫(yī)師準(zhǔn)確取材。

結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道中hookwire的使用情況［13-14］及本研究經(jīng)驗(yàn)建議術(shù)前hookwire定位的適應(yīng)證：考慮術(shù)中難以觸摸到的小結(jié)節(jié)；CT縱隔窗看不到的GGO，此類(lèi)病變術(shù)中多難以探及；結(jié)節(jié)的位置距離胸膜＞10 mm，距胸膜較遠(yuǎn)病變臟層胸膜鮮有改變，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)；結(jié)節(jié)直徑＜10 mm。

對(duì)于肺部孤立性小結(jié)節(jié)患者，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲術(shù)前定位胸腔鏡切除術(shù)為獲得準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療提供了一種微創(chuàng)、安全和有效的方法。在準(zhǔn)確切除病變的前提下，避免了術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間探查，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者痛苦。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單、定位成功率高、相關(guān)并發(fā)癥輕微，值得在有條件的單位推廣。該技術(shù)在實(shí)際使用過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未顯著增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)前穿刺雖增加了患者行CT檢查及穿刺的負(fù)擔(dān)，但減少了手術(shù)過(guò)程中的探查時(shí)間，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使一些既往無(wú)法探查到的病變成為可手術(shù)切除病變。

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（2014-12-17收稿）

（2015-01-15修回）

（編輯：楊紅欣）

CT-guided preoperative hookwire localization of lung nodule in video-assisted thoracic surgery

Liqun GONG，Jianquan ZHU，Jianyu XIAO，Xiaoliang ZHAO，Yulong CHEN，Lei ZHANG，Qiang ZHANG，Bin JIA，F(xiàn)eng XU，Changli WANG

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn

Objective:To explore the feasibility and safety of CT-guided hookwire localization of small lung nodule in video-assisted thoracic surgery.Methods:Preoperative localization of small lung nodule was performed using the CT-guided hookwire technique,followed by video-assisted thoracic surgery in the wedge resection.The next mode of operation depends on the results of frozen biopsy.Results:Preoperative localization with CT-guided hookwire was performed in 34 patients between February 2012 and March 2014.The diameter of lung nodule ranged from 5 mm to 22 mm.CT-guided hookwire localization was successful in all patients,with a median positioning time of 23 min.Puncture needles were detached from two of the total patients during the surgery,and three other patients showed pneumothorax by CT scan after localization.Conclusion:Preoperative hookwire localization of small lung nodule is an accurate and safe approach to improve the rate of wedge resection in video-assisted thoracic surgery.

lung nodule,CT guided,hookwire,preoperative localization,video-assisted thoracic surgery

10.3969/j.issn.1000-8179.20142091

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）

王長(zhǎng)利wangchangli@medmail.com.cn

Department of Pulmonary Neoplasm，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

宮立群專(zhuān)業(yè)方向?yàn)榉伟┰缙谠\斷及綜合治療的研究。

E-mail：gonglinqun@tjmuch.com