譚新華，莫世發(fā)，肖維，王克凈，李泉

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，湖南 長沙 410007；廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530011）

·論著·

完全腹腔鏡與開腹行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除治療門脈高壓癥的臨床研究

譚新華1，莫世發(fā)2，肖維2，王克凈2，李泉2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，湖南 長沙 410007；廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530011）

目的探討完全腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除治療門脈高壓癥的臨床療效。方法收集2009年1月-2012年1月該院行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除的50例門脈高壓癥患者。其中，完全腹腔鏡下行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除25例（腹腔鏡組）以及同期行開腹賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除25例（傳統(tǒng)開腹組），比較兩組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血漿引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的變化；研究兩組患者術(shù)后肝臟儲(chǔ)備功能、食管曲張靜脈復(fù)發(fā)和上消化道再出血等指標(biāo)的變化。結(jié)果腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用與傳統(tǒng)開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后血漿引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組明顯少于傳統(tǒng)開腹組（P＜0.05）；術(shù)后均隨訪24個(gè)月，兩組術(shù)后肝臟功能（M E L D）評分及C h ild評分、上消化道再出血率、重度食管胃底靜脈曲張發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除能有效治療肝硬化門脈高壓癥，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)并不延長手術(shù)時(shí)間，也不增加費(fèi)用，安全可行。

腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)；脾切除；門脈高壓癥

上世紀(jì)90年代開始，腹腔鏡開始廣泛應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是最近10年，得益于腹腔鏡器械及腔鏡手術(shù)操作技巧的日趨成熟，腹腔鏡技術(shù)得到飛速的發(fā)展。相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本院在2009年開始應(yīng)用該技術(shù)在肝硬化門脈高壓癥的治療上，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2009年1月-2012年1月收治的符合入選條件的肝硬化門靜脈高壓癥患者50例。其中，腹腔鏡手術(shù)治療25例，開放手術(shù)25例。腹腔鏡組中，男17例，女8例；年齡35～65歲，平均（51.24±7.38）歲。開放組男中，20例，女5例；年齡33～68歲，平均（49.72±8.36）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②臨床確診為乙肝后肝硬化或酒精性肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥患者伴有上消化道出血病史，或雖無上消化道出血病史，但胃鏡檢查提示食管-胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性；③肝臟功能Child-Pugh A或B級，Child-Pugh C級經(jīng)治療后肝臟功能達(dá)到至Child-Pugh A或B級；④伴有脾功能亢進(jìn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道出血行急診手術(shù)者；②麻醉醫(yī)師評估不能耐受全麻腹腔鏡手術(shù)，或患者及家屬不同意行腹腔鏡手術(shù)者；③有上腹部手術(shù)史者；④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；⑤合并肝癌等惡性腫瘤者。兩組術(shù)前的性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、肝臟功能Child-Pugh分級及評分、食管曲張靜脈分級和上消化出血史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般情況的比較（n=50）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 完全腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除氣管插管全麻，患者仰臥，兩腿分開，左腰部墊枕，取頭高腳低右側(cè)斜臥位，臍下緣作1 cm切口，建立氣腹，腹壓維持在13～15mm H g（1mm H g=0.133 k Pa），臍下10mm Trocar穿刺為觀察孔（A孔），先探查腹腔，了解肝硬化程度、脾臟大小及其與周圍組織關(guān)系情況。在左右鎖骨中線與臍水平線交界點(diǎn)分別置入12mm Trocar（B孔）、5mm Trocar（C孔），左腋前線與脾臟下緣交界點(diǎn)置入5mm Trocar（D孔）。如脾臟較大，分離脾臟下級困難，可在右鎖骨中線與肋下緣3 cm交點(diǎn)置入5mm Trocar（E孔）孔抬起脾臟以暴露下級。術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡者位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)，如需E孔輔助，二助位于患者右側(cè)。B孔、C孔為主操作孔，D孔、E孔為副操作孔。提起大網(wǎng)膜，L iga S ure離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)和脾胃韌帶中下段，打開小網(wǎng)膜囊，在胰體尾部上緣分離顯露并結(jié)扎脾動(dòng)脈，待脾臟血回流后，用L iga S ure分別將脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結(jié)腸韌帶凝閉切斷，將脾臟向上前托出，分離出脾門血管，根據(jù)血管情況選擇腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂或二級脾蒂離斷法離斷脾蒂，完成脾臟切除，將脾臟置入標(biāo)本袋，擴(kuò)大臍下緣切口1～2 cm，將脾臟剪碎后取出。重新建立氣腹，沿胃小彎向上逐步剪開肝胃韌帶，結(jié)扎胃冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈通向胃壁的分支，直達(dá)食管下端的右側(cè)緣，切斷并結(jié)扎胃冠狀靜脈的高位食管支、胃后靜脈及胃短靜脈，環(huán)切食管漿膜層，長度達(dá)食道下段約6～8 cm，完成賁門周圍血管離斷術(shù)。沖洗腹腔干凈，創(chuàng)面充分止血，留置脾床引流膠管一條，清點(diǎn)器械無誤后，縫合各切口。

1.2.2 開腹行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除氣管插管全麻，患者仰臥，左腰部墊枕，取左側(cè)肋緣下或L形切口，逐層切開進(jìn)入腹腔，探查腹腔，顯露并結(jié)扎脾動(dòng)脈，常規(guī)法切除脾臟。結(jié)扎胃冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈通向胃壁的分支，直達(dá)食管下端的右側(cè)緣，切斷并結(jié)扎胃冠狀靜脈的高位食管支、胃后靜脈及胃短靜脈，環(huán)切食管漿膜層，長度達(dá)食道下段約6～8 cm，完成賁門周圍血管離斷術(shù)。沖洗腹腔干凈，創(chuàng)面充分止血，留置脾床引流膠管一條，清點(diǎn)器械無誤后，縫合各切口。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均監(jiān)測生命體征1或2 d，術(shù)后第2天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，并予護(hù)肝、護(hù)胃、預(yù)防感染及營養(yǎng)支持等治療，用藥方案基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)記錄兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血漿引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及發(fā)熱、腹水、肝性腦病等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后2周白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)。

1.3.2 隨訪及其觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪2年，比較兩組再出血發(fā)生率；所有患者于術(shù)前、術(shù)后1、6和12個(gè)月查胃鏡對食管下段靜脈曲張進(jìn)行分級；兩組術(shù)后1、6和12個(gè)月進(jìn)行肝臟功能（model f or end-stage li v er disease，M E L D）評分及Child-Pugh評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用S P SS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗(yàn)；等級資料采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用與傳統(tǒng)開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后血漿引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及發(fā)熱、腹水和肝性腦病等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組明顯少于傳統(tǒng)開腹組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)（n=50）

2.2 脾功能亢進(jìn)情況

兩組術(shù)后2周白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)至正常水平（P＜0.05），血小板計(jì)數(shù)上升至100.00×109以上，兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 隨訪及其觀察指標(biāo)情況

兩組患者術(shù)后均隨訪24個(gè)月，腹腔鏡組有2例（8%）出現(xiàn)上消化道再出血，傳統(tǒng)開腹組有3例（12%）出現(xiàn)上消化道再出血，兩組上消化道再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1、6和12個(gè)月復(fù)查胃鏡顯示食管下段靜脈重度曲張病例均較術(shù)前明顯減少（P＜0.05），且腹腔鏡組患者食管下段靜脈重度曲張發(fā)生率與傳統(tǒng)開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4；兩組術(shù)后1、6和12個(gè)月肝臟功能M E L D評分及Child-Pugh評分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后2周白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)情況（n=50，±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后2周白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)情況（n=50，±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與傳統(tǒng)開腹組比較，P＞0.05

傳統(tǒng)開腹組術(shù)前2.78±0.76 43.12±13.76術(shù)后2周5.50±1.101）245.80±85.481）

表4 兩組患者手術(shù)前后食管下段靜脈曲張分級變化例

表5 兩組手術(shù)前后肝臟功能M E L D評分及C h i ld-P u g h評分比較（n=50，±s）

表5 兩組手術(shù)前后肝臟功能M E L D評分及C h i ld-P u g h評分比較（n=50，±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與傳統(tǒng)開腹組比較，P＞0.05

組別M E L D評分Child-Pugh評分腹腔鏡組術(shù)前7.90±2.31 6.32±1.14術(shù)后1個(gè)月5.35±2.581）2）5.56±0.651）2）術(shù)后6個(gè)月5.23±2.331）2）5.39±0.531）2）術(shù)后12個(gè)月5.44±2.241）2）5.72±0.481）2）傳統(tǒng)開腹組術(shù)前7.94±2.17 6.60±1.19術(shù)后1個(gè)月5.29±2.421）5.64±0.701）術(shù)后6個(gè)月5.31±2.511）5.59±0.681）術(shù)后12個(gè)月5.67±2..631）5.53±0.541）

3 討論

門脈高壓和食管、胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率及病死率高。食管、胃底曲張靜脈一旦破裂，出血量大，藥物治療及內(nèi)鏡下治療常難以達(dá)到止血目的，外科手術(shù)是該疾病的主要治療手段，手術(shù)方式中以賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除最常用，該術(shù)式對患者傷害小，能達(dá)到止血效果，同時(shí)能解除脾功能亢進(jìn)，對肝功能影響相對較小。

腹腔鏡脾切除已作為特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic throm b ocytopenic purpura，I TP）等正常大小脾臟疾病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但門脈高壓癥患者多合并脾功能亢進(jìn)，脾臟較大，難以暴露手術(shù)視野，同時(shí)門腔靜脈間代償性分流導(dǎo)致血管異常曲張，腹腔鏡手術(shù)難度較大，一旦術(shù)中操作不慎可導(dǎo)致大出血而使手術(shù)失敗，甚至危及患者生命。2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)臨床指南仍將肝硬化門脈高壓腹腔鏡巨脾切除列為禁忌證［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療門脈高壓癥導(dǎo)致的上消化道出血從最初的手助腹腔鏡手術(shù)（hand assisted laparoscopic surgery，H A L S）［3-4］向完全腹腔鏡手術(shù)過渡［5］，國內(nèi)外陸續(xù)有完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)報(bào)道［6-7］。近年的臨床資料表明腹腔鏡手術(shù)治療門脈高壓癥具有微創(chuàng)性、美容性、快速康復(fù)性和住院時(shí)間短等特點(diǎn)［8-9］。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腹腔鏡技術(shù)的熟練，本院在2009年初開始應(yīng)用該技術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥，筆者的經(jīng)驗(yàn)是充分利用腹腔鏡的放大作用及30°內(nèi)鏡視野的調(diào)整，更有利于脾門血管、胃短血管及食管下端穿支血管的解剖，本研究中25例腹腔鏡手術(shù)均順利完成。

脾臟切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，要順利切除脾臟必須處理好脾蒂及脾上下級，分離脾周韌帶前需分離出脾動(dòng)脈并結(jié)扎，結(jié)扎后脾臟縮小變軟，大大有利手術(shù)操作。按照脾動(dòng)脈搏動(dòng)部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動(dòng)脈［10］，但在分離脾動(dòng)脈時(shí)注意不要撕裂脾靜脈，分離時(shí)遇到小的滲血可壓迫或縫扎止血，切忌粗暴鉗夾造成大出血，門脈高壓癥患者脾臟較大，盡管結(jié)扎脾動(dòng)脈后脾臟有所縮小，但處理脾臟下級仍較困難，本研究在術(shù)中加做E孔為副操作孔抬起脾臟暴露下級韌帶分離。脾臟上級緊貼胃短血管，極易撕裂胃短血管造成出血，要充分利用腹腔鏡的放大作用處理胃短血管。根據(jù)脾門血管走形，脾蒂可分為集中型及離散型，前者可采用切割閉合器離斷脾蒂，后者可采用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂，應(yīng)用二級脾蒂離斷法分離脾蒂一般應(yīng)遵循緊貼脾實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)離胰尾的原則［11］，應(yīng)用切割閉合器離斷脾蒂盡可能一次完全離段脾蒂主要血管，以免脾蒂血管離段不完全造成出血。賁門周圍血管離斷術(shù)是預(yù)防術(shù)后再出血的要點(diǎn)，要注意離段胃短血管、胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支等穿支靜脈，同時(shí)環(huán)切食管漿膜層，長度達(dá)食道下段約6～8 cm。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，張宇等［12］在全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)與開腹斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎組對機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)小。本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后血漿引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)開腹組，由此說明腹腔鏡組手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者恢復(fù)快，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后早期進(jìn)食。正由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，發(fā)熱、腹水、肝性腦病等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組明顯少于傳統(tǒng)開腹組。本研究中腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用與傳統(tǒng)開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，系由于腹腔鏡組腹腔操作的時(shí)間比開腹手術(shù)相比較長，但減少了開腹手術(shù)縫合腹壁所需時(shí)間，腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后營養(yǎng)支持所需費(fèi)用較少，但術(shù)中所需切割閉合器較昂貴。因此，兩組平均手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用相當(dāng)。

脾臟切除能有效減少門靜脈血流，降低門脈壓力，同時(shí)解除脾功能亢進(jìn)，本研究中兩組患者術(shù)后2周白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)至正常水平，血小板計(jì)數(shù)上升至100.00×109以上，術(shù)后隨訪結(jié)果表明兩組上消化道再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后復(fù)查胃鏡顯示食管下段靜脈重度曲張病例均較術(shù)前明顯減少，術(shù)后肝功能明顯改善，組間比較治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。完全腹腔鏡行賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除治療門脈高壓癥是一種安全、可行、有效的治療方法。

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（吳靜編輯）

Clinical study on portal hypertension between total laparoscopic pericardial devascularization combined with splenectomy and open surgery

Xin-hua TAN1，Shi-fa MO2，Wei XIAO2，Ke-jing WANG2，Quan LI2
（1.Department of General Surgery，the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，P.R.China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi530011，P.R.China）

【Objective】To investigate the effect of total laparoscopic pericardial devascularization combined with splenectomy on portal hypertension.【Methods】From January 2009 to January 2012，50 patients with portal hypertension were studied retrospectively in our hospital，of the patients，25 patients were undergone total laparoscopic total laparoscopic pericardial devascularization combined with splenectomy（laparoscopic group）and 25 patients were undergone traditional open pericardial devascularization combined with splenectomy（traditional open group），clinical data were comparatively analyzed between two groups including mean operative time，blood loss，postoperative plasma drainage volume，anal exsufflation time after operation，days of postoperative hospital stay，total costs in hospital and the ratio of postoperative complications.The clinical efficacy related indicators including liver function，the recurrence of esophageal varices and upper gastrointestinal bleeding were studied.【Results】There was no significant difference between the two groups in the mean operative time and total costs in hospital（P＞0.05）.However，clinical data such as blood loss，postoperative plasma drainage volume，anal exsufflation time after operation，days of postop－erative hospital stay and the ratio of postoperative complications were decreased significantly in the laparoscopic group compared with the traditional open group（P＜0.05）.All patients were followed up for 24 months，and there was no significant difference in the liver function，the recurrence of esophageal varices and upper gastrointestinal bleeding between the two groups.【Conclusion】Total laparoscopic Pericardial Devascularization combined with Splenectomy is a safe and effective way to treat patients with Portal Hypertension，damage was less than the open one，with rapid postoperative recovery，shorter hospital stay，less postoperative complications；at the same time，the operation time is not to be extended and cost is not be increased.

laparoscopic pericardial devascularization；splenectomy；portal hypertension

R 657.34

A

1007-1989（2015）12-1281-05

2015-01-26