五大分歧影響2015年醫(yī)改

熊先軍 中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

2014年是馬年，但醫(yī)改的進(jìn)展并沒有“馬蹄疾”，而是膠著在深層次矛盾和問題中步履 。2015年是否能夠有讓人喜洋洋的改革突破還有待觀察，幾個重大觀點分歧依然會影響下一步改革的具體政策措施。

一是全民醫(yī)保的制度模式到底是社會保險還是國家衛(wèi)生服務(wù)制度。這本來不是個問題，十四屆三中全會早就明確醫(yī)療保障制度的改革方向是社會醫(yī)療保險制度。但一些學(xué)者以醫(yī)改失敗論對這一制度模式進(jìn)行了否定，一些專家還提出了應(yīng)當(dāng)實行英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）或者采用美國退伍軍人的制度。特別是在俄羅斯宣布部分醫(yī)療實行免費后，免費醫(yī)療制度成為熱門話題，再加上高調(diào)宣傳的“神木模式”和基本藥物制度“全額支付”的政策實踐，其更是受到民眾的追捧。堅持免費醫(yī)療的專家們占據(jù)了道德的制高點，而堅持社會醫(yī)療保險的專家們顯得曲高和寡。制度模式是改革的方向性問題，方向搖擺必然導(dǎo)致政策沖突。

二是醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)。十八屆三中全會的決定，讓大家統(tǒng)一了既要發(fā)揮市場機(jī)制的作用也要發(fā)揮好政府作用的共識。然而，落實到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的具體政策，觀點就出現(xiàn)了對立。一部分人認(rèn)為，市場機(jī)制在醫(yī)藥服務(wù)的全部領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，政府的主要作用在于制定規(guī)則和監(jiān)督，確保公平交易，同時發(fā)揮補位作用，重點在邊遠(yuǎn)困難地區(qū)直接舉辦和提供醫(yī)療服務(wù)。而另一部分人認(rèn)為，政府在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，非基本醫(yī)療由市場發(fā)揮主導(dǎo)作用。兩個作用的定位不準(zhǔn)，在具體政策上將發(fā)生機(jī)制性沖突，影響醫(yī)療資源的公平和效率。

三是城鄉(xiāng)管理體制到底應(yīng)統(tǒng)一到哪個部門管。一方面認(rèn)為，按照社會保險法應(yīng)當(dāng)由社會保障主管部門管，各地實踐也是絕大多數(shù)劃歸人社部門。而另一方面認(rèn)為，國際發(fā)展趨勢是衛(wèi)生部門管，還有世界衛(wèi)生組織官員的佐證，而且衛(wèi)生部門管是“內(nèi)行”管“內(nèi)行”，醫(yī)保資金拿在“內(nèi)行”手上，才能管得住醫(yī)院和醫(yī)生。目前這一問題處于膠著狀態(tài)，體制不統(tǒng)一帶來的政策沖突和社會問題有不斷增多和激化的趨勢，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合這三個制度的公平性問題和可持續(xù)性問題更加嚴(yán)重。

四是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的改革是改公立醫(yī)院還是改醫(yī)療服務(wù)的管理制度。分歧在于，一部分人認(rèn)為，根本問題在于公立醫(yī)院壟斷、政府辦醫(yī)定位錯位、醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制以及事業(yè)單位的薪酬管制，改革必須從這些計劃經(jīng)濟(jì)的管制制度上開刀。而另一部分人認(rèn)為，根本問題是公立醫(yī)院過度市場化，喪失了公益性。政府對公立醫(yī)院投入不足，迫使公立醫(yī)院靠市場賺錢養(yǎng)活自己。對根本性問題認(rèn)識的深淺，決定了改革政策的著力點、力道和方向。

五是醫(yī)保支付制度的核心是改革醫(yī)藥價格機(jī)制還是付費方式。一部分人認(rèn)為，支付制度是確保醫(yī)藥服務(wù)提供者和醫(yī)療費用支付者構(gòu)成公平市場關(guān)系的制度，由總額預(yù)算控制、各種支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)的市場化確定機(jī)制以及各種結(jié)算辦法組成，核心是由政府按項目定價，改為由不同支付方式構(gòu)成的醫(yī)藥價格體系以及按市場機(jī)制確定價格標(biāo)準(zhǔn)。而另一部分人認(rèn)為，支付制度改革就是在現(xiàn)行醫(yī)藥服務(wù)政府定價基礎(chǔ)上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算或者總額包干，以及用住院按病種付費、門診按人頭付費等取代傳統(tǒng)的按項目付費，從后付制改為預(yù)付制式改革。

觀點分歧還有許多，比如基本醫(yī)保是政府辦還是商業(yè)辦、醫(yī)保是保大病還是保小病、管制式的分級醫(yī)療還是醫(yī)保政策導(dǎo)向型的分級醫(yī)療、藥品政府招標(biāo)還是醫(yī)院自主招標(biāo)等等，但這都是上述五個根本性分歧衍生出來的。