■文/桑志成

臨床醫(yī)師如何轉(zhuǎn)向醫(yī)保管理者

■文/桑志成

隨著我國醫(yī)療保險制度的完善以及醫(yī)改的推進，各級醫(yī)療保險管理的作用愈發(fā)顯現(xiàn)。醫(yī)保辦作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保管理部門，是基層醫(yī)保管理的前哨環(huán)節(jié)，由于其服務(wù)管理對象是患者和醫(yī)務(wù)人員，有其特殊性，在醫(yī)院管理中顯得尤其重要。近年來，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人數(shù)大幅增長。據(jù)不完全統(tǒng)計，2012年全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人數(shù)已超過30萬人，在這其中，很多都是長期從事臨床工作的醫(yī)務(wù)人員。但是，醫(yī)院醫(yī)保管理作為一個新的工作崗位，臨床醫(yī)師如何實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，更好地勝任工作，成為轉(zhuǎn)崗臨床醫(yī)師必須面對的問題。

明確定位

臨床醫(yī)師和醫(yī)保管理者的社會角色不同，決定其工作對象和目標必然不同。一般來說，臨床醫(yī)師的工作服務(wù)對象是患者，其目標是救死扶傷，往往專注于患者診治的核心問題，對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識要求很高。而醫(yī)保管理者的服務(wù)管理對象是患者和醫(yī)務(wù)人員，并承擔著醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)（包括臨床醫(yī)師）和患者之間的橋梁作用，工作重心常常是落實醫(yī)保政策、管理醫(yī)保費用和服務(wù)參保患者，其目標是在醫(yī)保制度框架下充分保障醫(yī)院的發(fā)展，為參保患者提供滿意的服務(wù)。除一些必需的專業(yè)知識外，還需要嚴格把握政策。因此，兩者角色定位截然不同。當臨床醫(yī)師從事醫(yī)保管理工作時，首先應(yīng)該對兩者的角色定位具有清晰的認識，盡快轉(zhuǎn)變觀念，才能順利適應(yīng)新崗位，較好地履行工作職責。

醫(yī)保辦的工作還涉及很多方面，與醫(yī)療、護理、信息、物價、藥學(xué)管理、財務(wù)、掛號收費、住院、質(zhì)控、設(shè)備、物資等醫(yī)院的各個部門都有關(guān)聯(lián)，內(nèi)容龐雜且繁瑣。由于醫(yī)保工作的特殊性，醫(yī)保辦經(jīng)常處于多方利益的焦點，需要掌握了解的政策和知識點多，涉及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門的問題多，每個管理部門都是醫(yī)保管理上的一個鏈條。另外，醫(yī)保辦作為費用的管理出口，如果各部門協(xié)調(diào)不通暢，出現(xiàn)問題時往往責任不清，處理起來也會耗時費力，而且容易得罪人。因此，醫(yī)保辦除理清自身管理外，在日常管理工作中還要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)和參與作用。尤其是醫(yī)療保險的基礎(chǔ)是醫(yī)療，醫(yī)保管理與醫(yī)療管理有著密不可分的關(guān)系，兩者結(jié)合、處理得當會起到事半功倍的效果。

管理是一門科學(xué)，醫(yī)保管理離不開醫(yī)院大環(huán)境，譬如，判斷臨床中一些問題是否違反醫(yī)保政策時，經(jīng)常會涉及醫(yī)政、物價、藥學(xué)等多方面，這就需要醫(yī)院相關(guān)部門給予配合和支持，醫(yī)保管理工作才能順暢，這也是醫(yī)院醫(yī)保辦必須處理好的問題。無論各地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保辦的機構(gòu)設(shè)置如何不同，醫(yī)保辦都不屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的派出機構(gòu)，而是醫(yī)院的內(nèi)部管理部門。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)在國家和地方醫(yī)保政策的框架下，努力為醫(yī)院的發(fā)展爭取必要的權(quán)益。為實現(xiàn)這一目標，醫(yī)保辦工作需爭取醫(yī)院的信任和支持。醫(yī)院在信任和理解醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，才能在人才隊伍建設(shè)、資金和設(shè)備等方面給予必要的投入，并在管理制度制定實施等方面提供堅強的后盾。醫(yī)院的信任和支持對于醫(yī)保辦工作來說同樣也是一種動力。

宣講政策

在醫(yī)院，除了門診科室，醫(yī)院醫(yī)保辦也是窗口單位，需要給參?；颊咛峁┓?wù)。但是，可能由于基本醫(yī)療保險制度實行初期的重點在于廣覆蓋，對參保對象在政策宣傳和普及方面存在一定欠缺，導(dǎo)致許多患者在實際就診過程中出現(xiàn)種種問題。如果醫(yī)院不能彌補宣傳缺陷，將會導(dǎo)致許多麻煩。因此，醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)該盡量從參保患者的需求出發(fā)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，在門診、病房等就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)加強政策宣傳，并提供多方位的咨詢渠道。

另外，醫(yī)院各部門及其醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，也是醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行的主力軍。如果沒有他們的配合，醫(yī)院的醫(yī)保管理不會取得成效。醫(yī)務(wù)人員是具有較高教育培訓(xùn)經(jīng)歷的知識分子，只有充分讓他們理解醫(yī)保政策并自覺接受醫(yī)保管理，才能達到滿意的效果。但現(xiàn)實情況是，由于醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)環(huán)節(jié)相對薄弱，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對醫(yī)保辦有一些看法，譬如高高在上、外行管內(nèi)行、干涉醫(yī)療、權(quán)力很大、不講方法、限制過多等等。某些科主任還對醫(yī)保管理不屑一顧，甚至產(chǎn)生很強的抵觸情緒，同樣，醫(yī)保辦對臨床醫(yī)生也有看法。這說明兩者之間關(guān)系存在矛盾和問題。解決問題的前提是，醫(yī)保辦首先要強調(diào)服務(wù)，做到換位思考，站在醫(yī)生角度思考問題，找出臨床遇到的醫(yī)保問題的原因，提出解決問題的方法和對策，盡量減少臨床的壓力和工作量。同時，要有主動發(fā)現(xiàn)問題的意識，及時宣傳和溝通，緊跟醫(yī)院和科室發(fā)展的需要，了解動態(tài)信息、協(xié)助臨床解決實際問題，如每月組織醫(yī)保質(zhì)控員例會，針對全院存在的醫(yī)保問題或者外院經(jīng)驗教訓(xùn)向各臨床及輔助科室及時通報，分析原因，必要時深入科室與醫(yī)師面對面交流；根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況，開展新項目咨詢、解決醫(yī)師和科室的訴求。

醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)盡可能創(chuàng)造機會，對各級、各崗位醫(yī)務(wù)人員進行多層次和多種形式的培訓(xùn)，同時根據(jù)醫(yī)保政策的變化形勢，及時在醫(yī)院周會進行通報和預(yù)警，防患于未然。必要時，可以邀請外院專家和所屬區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理人員，組織專題培訓(xùn)和座談會。

內(nèi)外兼修

作為醫(yī)院的醫(yī)保管理部門，醫(yī)保辦的自身建設(shè)非常重要。首先，人員數(shù)量、組成結(jié)構(gòu)要合理。以前醫(yī)保辦往往成為醫(yī)院安排特殊人員的場所，隨著醫(yī)保管理的發(fā)展，對從業(yè)人員提出了更高的要求。因此，醫(yī)保辦管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況，爭取合理的人員配置，配備具有專業(yè)素質(zhì)的管理隊伍。同時，建立內(nèi)部崗位職責、完善制度和管理流程，培養(yǎng)大家腳踏實地的工作態(tài)度和責任心，盡可能爭取必要的工作設(shè)施和條件，強化工作人員的培訓(xùn)，不斷提高個人能力，這樣才能充分發(fā)揮集體的力量，打造一個具有戰(zhàn)斗力的團隊。醫(yī)保管理必須有章可循，離不開制度建設(shè)，需要將PDCA循環(huán)管理有效地運用，逐漸建立健全相關(guān)制度。其中，由于精細化管理的趨勢，醫(yī)保辦今后將更多地以數(shù)據(jù)和事實為依據(jù)，為醫(yī)院發(fā)展和臨床改進提供決策參考。

另外，隨著醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管的延伸和醫(yī)院信息化建設(shè)的推進，醫(yī)保管理也不可避免地需要引入信息化。但是必須清楚地認識到，無論何種先進的信息化管理系統(tǒng)都不是萬能的，其核心在于管理者的管理思想、理念和智慧，信息化只是其管理方式的具體體現(xiàn)。所以，作為醫(yī)院醫(yī)保辦的管理者，應(yīng)該勤于學(xué)習(xí)，具有超前的意識，了解并掌握先進的管理知識，學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的信息化管理經(jīng)驗和教訓(xùn)，將有效的醫(yī)保管理措施嵌入信息系統(tǒng)建設(shè)。而且，醫(yī)保管理不是獨立的，在信息化管理方面也需要多部門協(xié)作，才能保證管理措施實際運行的效果。隨著醫(yī)保精細化管理的趨勢以及我國診斷相關(guān)分組（DRGs）制度的推廣和實施，信息化建設(shè)將成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重頭戲。

同時，醫(yī)院的醫(yī)保管理離不開醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)和幫助。有些醫(yī)院的醫(yī)保管理者由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查拒付，不免會對經(jīng)辦機構(gòu)產(chǎn)生一些想法。其實，兩者都是醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，經(jīng)辦機構(gòu)只是在履行職責，保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行，其工作內(nèi)容和強度非常繁重，但意義重大。只有多溝通，了解其工作職責、內(nèi)容并加強相互理解，才能做到相互尊重，建立平等的工作關(guān)系。遇到爭議時，先查找自身問題，再進行有效溝通，爭取做到有禮有節(jié)，避免粗暴處理導(dǎo)致對立。

其實，作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，本身也愿意為醫(yī)療機構(gòu)提供及時、必要的支持和幫助，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理的順暢也會減少經(jīng)辦機構(gòu)的工作困難。醫(yī)療機構(gòu)可以通過各種平臺與經(jīng)辦機構(gòu)溝通交流，及時了解醫(yī)保管理趨勢、政策以及出現(xiàn)的問題，及早著手應(yīng)對或規(guī)避風(fēng)險。兩者的良好溝通交流會產(chǎn)生合作共贏的結(jié)果。

作者單位：中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院