醫(yī)保監(jiān)管標準亟待建立

丁春庭 湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會執(zhí)行會長

破解醫(yī)保監(jiān)管這個難題，除了完備法律制度、做到有法可依之外，建立定性和定量的醫(yī)保監(jiān)管標準、保證公正性也是相當重要的。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是通過對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的合理控制，從而提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡冃?。其實質(zhì)是使用法規(guī)政策工具和經(jīng)濟技術(shù)方法，對高度技術(shù)化的醫(yī)療服務(wù)行為進行間接的監(jiān)測、約束、引導，防止出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為失范導致醫(yī)療費反常、突發(fā)、非線性增加。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的本質(zhì)決定了監(jiān)管既不能僅僅依靠隨機審核、突擊檢查，也不能讓醫(yī)保工作人員成為“醫(yī)生”，對具體、復(fù)雜的醫(yī)療過程作出評判，而是要建立監(jiān)測、管控、考核、查處的一系列標準，讓醫(yī)療服務(wù)行為在醫(yī)保設(shè)定的區(qū)間自主實施。

我國醫(yī)保施行已經(jīng)超過20年。目前，全民醫(yī)保形勢下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，無疑任務(wù)更加艱巨，情況更加復(fù)雜，也更具挑戰(zhàn)。而且，由于經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，醫(yī)?；鹗罩胶廒吘o，加快構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標準，實現(xiàn)監(jiān)管的規(guī)范化、信息化，提高監(jiān)管實效，就更顯緊迫。多年來，各地醫(yī)保部門在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面進行了許多卓有成效的實踐，積累了許多富有特色的經(jīng)驗做法。這些為構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標準提供了豐富的經(jīng)驗，奠定了堅實的基礎(chǔ)。更重要的是，人力資源社會保障部門在“十二五”期間，一直著力打造社會保險的標準體系，也對制訂醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標準做了部署。

構(gòu)建醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管標準，需要準確把握監(jiān)管的定位，明晰監(jiān)管的邊界，清楚監(jiān)管的要素。醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的定位，應(yīng)該是對醫(yī)保基金投入產(chǎn)出效率，即購買性價比的監(jiān)管，也就是錢花得“值”還是“不值”的問題，這是一種經(jīng)濟性監(jiān)管，它不需要也不能對醫(yī)療服務(wù)本身的“對”或“不對”進行界定。所以，監(jiān)管的邊界就是不介入醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)過程，只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟表現(xiàn)，即費用變化。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的要素可以分為監(jiān)管主體、監(jiān)管對象、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管工具（手段和方法）。

醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標準不是單一的標準，而應(yīng)是一個完整的標準體系，主要包括監(jiān)測標準、考核標準、工具標準、程序標準和處罰標準等方面。監(jiān)測標準是能反映醫(yī)療費變化的一系列指標及其擬訂依據(jù)，如醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等?？己藰藴蕬?yīng)該包括考核內(nèi)容、方法、結(jié)果的確定和相應(yīng)的獎懲規(guī)定等。工具標準主要指使用信息化監(jiān)控所涉及的信息系統(tǒng)的技術(shù)性標準，如相關(guān)保險信息庫、信息代碼、接口信息規(guī)范、信息傳輸要求、監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控等級，等等。程序標準就是對實施不同形式監(jiān)管的過程作出規(guī)定，比如監(jiān)管主體的進駐時間、方式，查看的人員、資料范圍等。處罰標準需要對監(jiān)管對象的違法違規(guī)類別、處罰類型、處罰依據(jù)、處罰程度、處罰主體等一一作出規(guī)定。

另外，構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標準還需要處理好與付費方式的關(guān)系。付費方式不同，醫(yī)療服務(wù)行為的選擇與提供也有區(qū)別，最終的醫(yī)療費用也會不一樣。所以，制訂醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管標準除了通用標準以外，還需要考慮不同的付費方式特點及其影響下的醫(yī)療服務(wù)行為，從而擬定出更為細化、更有針對性的監(jiān)管規(guī)范。