體位改變對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響

鐘建榮，邱欣良，呂志強(qiáng)，婁長(zhǎng)禮 （興國(guó)縣人民醫(yī)院ICU，江西興國(guó)342400）

臨床治療中顱內(nèi)壓腦灌注壓增高是多種因素共同出現(xiàn)病理生理性變化的結(jié)果，顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦移位、腦膨出，病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生腦疝甚至腦呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥狀，治療中患者顱內(nèi)壓升高是致殘、致死的主要因素［1］。為研究影響危重癥患者的顱內(nèi)壓腦灌注壓的相關(guān)因素，從而為臨床治療提高依據(jù)，我院選取2013年12月至2014年12月期間來(lái)治療的危重癥患者60例作為研究對(duì)象，探討體位改變對(duì)危重癥患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2013年12月至2014年12月期間來(lái)我院治療的危重癥患者60例作為研究對(duì)象，男性33例，女性27例，年齡18～66歲，平均年齡 （43.5±6.7）歲。60例中包括腦梗死患者15例，腦出血患者22例，缺氧缺血性腦病9例，顱內(nèi)感染14例。

1.2 方法

所有危重癥患者入院后均對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療以及脫水導(dǎo)尿管處理，對(duì)患者使用創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)過(guò)顱骨鉆孔把微型傳感器植入到患者顱內(nèi)，保證傳感器與顱腦內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、硬腦膜下、硬腦膜外以及腦實(shí)質(zhì)等有密切接觸并進(jìn)行測(cè)壓。本次研究中60例患者均分別經(jīng)過(guò)平臥位、抬高10、20、30、40°進(jìn)行觀察，每次更換體位后等待5min測(cè)量患者顱內(nèi)壓。同時(shí)對(duì)患者行心電監(jiān)護(hù)儀將平均動(dòng)脈壓測(cè)出，計(jì)算患者的腦灌注壓［2］。觀察不同體位下患者的平均顱內(nèi)壓、動(dòng)脈壓以及腦灌注壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0軟件對(duì)收集的所有患者資料和數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)觀察后發(fā)現(xiàn)，平臥位 （0°）、床頭抬高10、20、30、40°下患者的平均顱內(nèi)壓、動(dòng)脈壓以及腦灌注壓均有不同程度的改變，并且在0°與40°之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），見表1。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，將患者頭部抬高到不同高度時(shí)，顱內(nèi)壓會(huì)隨著頭部的抬高而逐漸下降，經(jīng)觀察認(rèn)為，患者的顱內(nèi)壓與臥位高度關(guān)系為負(fù)相關(guān)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將危重癥顱腦疾病患者頭部抬高10°后顱內(nèi)壓就會(huì)相應(yīng)降低1mmHg［3］。主要原因可能有：患者腦脊液流向脊髓處，腦部的腦脊液容量會(huì)不斷下降，經(jīng)靜脈引流后得到改善，使患者腦內(nèi)的靜脈壓呈下降趨勢(shì)，可將呼吸機(jī)正壓通氣導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象有效改善，因呼吸機(jī)的正壓通氣可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸內(nèi)壓升高現(xiàn)象，從而對(duì)靜脈引流造成負(fù)面影響，所以顱腦損傷患者為將顱內(nèi)壓降低可將床頭抬高，但是如果治療過(guò)程中只要求將顱內(nèi)壓減低，患者的腦灌注壓也會(huì)隨之降低。有研究發(fā)現(xiàn)，患者將頭部抬高30°可將這種不利現(xiàn)象有效改善［4］。同時(shí)本次研究亦證明了這一點(diǎn)。

因正常人體對(duì)腦血流有良好的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，即使患者體位出現(xiàn)改變，腦灌注也可以穩(wěn)定在安全水平。臨床治療中隨著患者顱內(nèi)壓的降低，在腦血管、平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著縮小或者擴(kuò)張的情況下，顱內(nèi)壓降低可將腦血流相應(yīng)增加。同時(shí)本次研究也發(fā)現(xiàn)，患者頭部在0～30°時(shí)，患者腦灌注壓的變化會(huì)隨著頭部的高度變化出現(xiàn)一定上升趨勢(shì)。有研究認(rèn)為，將患者頭部維持較高的體位可將出現(xiàn)腦出血的機(jī)率最大限度的降低，對(duì)減少因神經(jīng)功能障礙而死亡有重要作用［5］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，患者顱內(nèi)壓與體位有顯著的聯(lián)系。但是經(jīng)數(shù)據(jù)分析后顯示，患者頭部高度為40°時(shí)，雖然患者的動(dòng)脈壓會(huì)有顯著下降跡象，并且下降的幅度明顯高于顱內(nèi)壓，因此致使腦灌注壓會(huì)出現(xiàn)明顯下降跡象，這有可能致使患者出現(xiàn)腦供血不足現(xiàn)象。臨床治療中腦供血不足以及低血壓對(duì)危重癥患者的神經(jīng)內(nèi)科均有較多危害，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)因腦缺血致使的腦壞死等并發(fā)癥狀，從而將患者基礎(chǔ)疾病加重，最終致使患者死亡。臨床治療中因患者有不同程度的低血壓，需要進(jìn)行升壓治療的干預(yù)也會(huì)隨之增加，從而對(duì)人力資源以及藥物造成不必要的浪費(fèi)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，患者臥床體位在0、10、20、30、40°下平均顱內(nèi)壓、動(dòng)脈壓以及腦灌注壓均有不同程度的改變，并且在0°與40°之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）。綜上所述，影響危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注的重要因素之一為患者臥床體位的變化，將床頭抬高30°對(duì)患者而言不僅可將顱內(nèi)壓有效降低，還可以減少低血壓的發(fā)生率。

表1 不同體位下患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓比較 mmHg

［1］ 胡羅文，王冀，魏慶慶，等 .呼氣末正壓水平對(duì)腦出血患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響 ［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志 （電子版），2014，7 （3）：192～194.

［2］ 孫誠(chéng)，曾文新，陳純波，等 .不同濃度高滲鹽水治療顱內(nèi)高壓的療效及安全性 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：212～214.

［3］ 秦金燕，高光凱，孫擎，等 .高壓氧下呼氣末正壓通氣對(duì)犬顱內(nèi)壓的影響 ［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2013，20（1）：60～62.

［4］ 張曉梅，姬仲，吳永明，等 .體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注壓的影響 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（9A）：51～54.

［5］ 陳一丁，張宏偉，唐育民，等 .輕度過(guò)度通氣對(duì)幕上占位開顱患者麻醉后顱內(nèi)壓、腦灌注壓以及血流動(dòng)力學(xué)影響 ［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32 （8）：1186～1189.