葉常鴻 王燕 張敦蘭 周利敏 陳璐 胡俊波

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在全世界的婦科惡性腫瘤排名中位居前列，其中大部分發(fā)生在亞洲及欠發(fā)達(dá)地區(qū)［1］。已經(jīng)證實(shí)，宮頸癌是唯一一種可以進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)降低發(fā)病率及死亡率的婦科惡性腫瘤。近年來(lái)，隨著宮頸癌篩查的普及，我國(guó)宮頸癌前病變的診斷及在宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療方面有了顯著的改善。其中，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）是一種重要的宮頸癌的篩查方法，因其經(jīng)濟(jì)、先進(jìn)等優(yōu)點(diǎn)，被我國(guó)各地廣泛應(yīng)用于宮頸病變的篩查。本文對(duì)2013年我院門(mén)診就診患者的宮頸TCT篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，揭示不同年齡的宮頸病變特點(diǎn)，以期為宮頸病變的年齡分布及宮頸癌的預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持。

對(duì)象與方法

一、資料來(lái)源

收集我院2013年1月至2013年12月婦科門(mén)診就診行TCT檢查的病例19 024例，患者年齡21～67歲。

二、方法

1.TCT取材：檢測(cè)人群取膀胱截石位，取材前均24h內(nèi)無(wú)性生活，陰道無(wú)沖洗、上藥。婦科醫(yī)師置窺陰器暴露宮頸，干棉球擦拭掉宮頸黏液，取樣刷插入宮頸口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周，收集宮頸口及頸管脫落的上皮細(xì)胞，并將采樣刷的頭部放進(jìn)裝有特制保存液的小瓶?jī)?nèi)，并于瓶外做好標(biāo)識(shí)，送病理科行TCT檢查。

2.描述并分析結(jié)果：描述TCT檢測(cè)結(jié)果，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果按TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，并將檢測(cè)分級(jí)結(jié)果按不同年齡層次依次分為21～25歲組、26～35歲組、36～45歲組、46～55歲組、56～65組、＞66歲組，組間率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，對(duì)年齡變化與宮頸病變程度應(yīng)用秩檢驗(yàn)做相關(guān)分析。分析不同年齡與宮頸病變發(fā)生率的關(guān)系。

結(jié) 果

19 024例TCT檢測(cè)結(jié)果中，細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果共17 721例（93.15%），其中包括正常結(jié)果11 508例（60.49%）、重度炎癥性改變6 213例（32.66%）；檢測(cè)到診斷意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）及以上［ASCUS、上皮內(nèi)低度病變（LSIL）、上皮內(nèi)高度病變（HSIL）、非典型腺細(xì)胞、頸管原位癌、鱗狀細(xì)胞癌］的宮頸病變共1 303例（6.85%），其中包括ASCUS 676 例 （3.55%）、LSIL 470 例 （2.47%）、HSIL及以上病變共157例（0.83%，HSIL 148例、非典型腺細(xì)胞7例、鱗狀細(xì)胞癌1例、頸管原位癌1例）。檢測(cè)出的宮頸病變中，ASCUS所占比例最大（51.88%，676例）。見(jiàn)圖1。

圖1 宮頸病變組成圖

36～45歲組宮頸病變的陽(yáng)性檢出率最高（10.98%，606例），其次為46～55歲組（9.01%，377例），21～25歲組宮頸病變陽(yáng)性檢出率最低（1.44%，35例）。36～45歲和46～55歲組宮頸病變陽(yáng)性檢出率高于其他年齡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組TCT檢測(cè)結(jié)果［例（%）］

將細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（ASCUS及以上病變）結(jié)果按照不同年齡層次分組，結(jié)果如表2所示，在36～45歲組，ASCUS檢出率最高（7.47%，412例），46～55歲組LSIL檢出率最高（4.49%，188例），＞55歲組（56～65歲和＞66歲年齡組）HSIL及以上病變檢出率最高（2.05%，71例）（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別宮頸病檢年齡分布情況［例（%）］

本次檢測(cè)結(jié)果中可見(jiàn)，55歲以上年齡組的檢測(cè)人群中宮頸高級(jí)別病變的檢出率最高，且隨著年齡的增長(zhǎng)，宮頸病變比率及宮頸病變程度也呈上升趨勢(shì)，應(yīng)用秩檢驗(yàn)將55歲以上年齡組宮頸病變級(jí)別與年齡做等級(jí)相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)rs＝0.51，P＜0.05，說(shuō)明55歲以上年齡組隨著年齡的增長(zhǎng)，TCT檢查結(jié)果病變程度的比率逐漸增高。

討 論

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，因?qū)m頸的癌變需要經(jīng)過(guò)癌前病變、原位癌、早期浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌一系列連續(xù)的發(fā)展變化過(guò)程，這一過(guò)程可歷時(shí)幾年甚至十幾年。因此加強(qiáng)宮頸癌的篩查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變并及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防宮頸癌行之有效的方法。20世紀(jì)50年代以來(lái)，由于宮頸癌篩查的開(kāi)展，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降［1-3］。

一、TCT是我國(guó)廣泛使用的宮頸癌篩查技術(shù)

1998年TCT技術(shù)引入中國(guó)，因其較傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片具有背景清晰、細(xì)胞數(shù)量均勻、重疊少、異常細(xì)胞容易被識(shí)別的特點(diǎn)，細(xì)胞滿(mǎn)意度好，使得其檢測(cè)準(zhǔn)確性和敏感性大幅度提高［4］。且TCT檢查在篩查宮頸病變方法上具有明顯的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)［5-6］，適合作為我國(guó)宮頸病變的初篩方法。近年來(lái)TCT檢測(cè)宮頸病變技術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于我國(guó)臨床，用于宮頸病變?cè)\斷三階梯的第一級(jí)篩查及宮頸病變的分流檢測(cè)。

二、機(jī)會(huì)性篩查意義重大

本研究19 024例TCT檢測(cè)中，細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性共1 303例，檢出率6.85%，略高于其他文獻(xiàn)普查的報(bào)道［7］?？紤]系本次研究所收集病例均為我院門(mén)診就診的病人，其中包含一部分有相關(guān)癥狀、體征者及部分高危人群，隨機(jī)性較差，存在選擇偏倚，屬于在高風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行的機(jī)會(huì)性篩查。有研究報(bào)道，機(jī)會(huì)性篩查發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌的概率比組織性篩查高出約25%［8-9］。因此本次機(jī)會(huì)性篩查初步檢測(cè)出的宮頸病變率高于已報(bào)道的流行病學(xué)普查數(shù)據(jù)。機(jī)會(huì)性篩查雖然對(duì)于宮頸癌篩查的流行病學(xué)普查不能提供直接的數(shù)據(jù)信息，但機(jī)會(huì)性篩查時(shí)患者的順應(yīng)性高，可發(fā)生病變的就診人群相對(duì)集中，更節(jié)約醫(yī)療資源，是宮頸癌篩查的重要實(shí)施方式，對(duì)于宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療均有重要的意義。

三、病變類(lèi)型中ASCUS比率最大

本研究細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的病例中，ASCUS所占病變比例最高，為51.88%，與其他地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道相似［10-11］。ASCUS為不能明確意義的非典型細(xì)胞，是TBS診斷系統(tǒng)中相對(duì)模糊的報(bào)告類(lèi)別，它特指介于正常細(xì)胞與異常細(xì)胞之間的一組細(xì)胞，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞體積輕度增大，核漿比例增加，染色質(zhì)含量增加，染色稍深，可能出現(xiàn)雙核細(xì)胞，細(xì)胞核膜圓滑而規(guī)則，包括角化不良細(xì)胞、不典型化生細(xì)胞、不典型修復(fù)細(xì)胞與萎縮有關(guān)的不典型鱗狀上皮細(xì)胞，但也可能是不同級(jí)別的鱗狀上皮內(nèi)病變，甚至是宮頸癌，因此，ASCUS僅用于宮頸危險(xiǎn)病變的提示，而非明確性的診斷。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果中，ASCUS均占較大比例，究其原因，一是ASCUS診斷所包含的病變類(lèi)型較廣，可能為炎性反應(yīng)性的改變，可能與生殖道微生物感染有關(guān)，也可能是LSIL，甚至是HSIL、宮頸癌［12］。二是因細(xì)胞學(xué)檢查的制片及閱片水平與婦科醫(yī)師取材是否規(guī)范和病理科醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)是否豐富，細(xì)胞的形態(tài)學(xué)判斷主觀性較大等密切相關(guān)，以上因素均能影響細(xì)胞學(xué)診斷的判讀結(jié)果，從而 有 相 當(dāng) 一 部 分 病 例 診 斷 為 ASCUS［13］。ASCUS提示存在宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至惡性病變的可能。文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS者進(jìn)一步病理檢查確診為HSIL以上病變者的幾率為1.8%～10%［14］，因此，對(duì)于檢測(cè)為 ASCUS者需高度重視，結(jié)合患者不同的年齡、是否為高危人群來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步分流，以便及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

四、宮頸病變?cè)诓煌挲g段的分布特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，在宮頸病變年齡分布中，36～45歲組宮頸病變的檢出率最高，46～55歲組次之。宮頸病變檢出率隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)中間高兩邊低的近似正態(tài)曲線分布，與湖北省其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果一致［15-16］。提示應(yīng)尤其重視36～55歲年齡段婦女的宮頸防癌篩查。21～25歲組，TCT結(jié)果提示宮頸病變檢出率最低，各組間檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示21～25歲年齡段婦女宮頸病變的發(fā)生率較低。2013年3月，由美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)協(xié)會(huì)以及美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)更新了宮頸癌篩查的相關(guān)篩查指南，以期為臨床醫(yī)師提供最佳的實(shí)踐方法，最新指南規(guī)定：宮頸癌篩查的起始年齡為21歲，年齡＜21歲女性，無(wú)論是否有性生活或其他危險(xiǎn)因素均不納入宮頸癌篩查項(xiàng)目。因?yàn)檫@些女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)僅為（0.1～0.9）／10萬(wàn)［17-18］，不需通過(guò)篩查來(lái)防護(hù)。本研究結(jié)論與國(guó)際調(diào)查水平及標(biāo)準(zhǔn)一致。因此，對(duì)于此年齡段婦女可延遲初篩年齡，增加復(fù)查間隔時(shí)間。

從不同年齡層次的宮頸病變類(lèi)型檢出率情況看出，在36～45歲組ASCUS檢出率最高，46～55歲組LSIL檢出率最高，＞55歲年齡組HSIL及以上病檢出率最高（P均＜0.05），提示隨著年齡增長(zhǎng)，宮頸高級(jí)別病變率增加。隨著年齡增長(zhǎng)，性生活年限增加，宮頸暴露在炎癥、病毒感染、微生物感染等可能引起宮頸病變因素的時(shí)間延長(zhǎng)，是增加患病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素［7，19-21］。

本研究結(jié)果中，55歲以上年齡組（56～65歲及＞66歲年齡組）的宮頸高級(jí)別病變的檢出率最高，且隨著年齡的增長(zhǎng)，宮頸病變比率及宮頸病變程度也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，進(jìn)一步將55歲以上年齡組宮頸病變級(jí)別與年齡做等級(jí)相關(guān)分析，顯示宮頸病變級(jí)別與年齡的變化呈正相關(guān)。提示隨著年齡增長(zhǎng)，宮頸病變級(jí)別增加。對(duì)于老年女性的TCT檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)高度重視。

綜上所述，宮頸病變程度隨年齡增長(zhǎng)而加重，應(yīng)重視宮頸癌篩查，加強(qiáng)36～55歲年齡段的宮頸病變篩查檢測(cè)，以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

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