王蒙 何瑋

膀胱癌是指好發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，居中國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第1位，中國惡性腫瘤發(fā)病率第8位［1］。80%的膀胱癌患者年齡在50～80歲，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［2］。根治性膀胱全切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤型膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以提高患者生存率，避免局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。由于腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)加原位新膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷小，接近人體正常生理結(jié)構(gòu)排尿方式的優(yōu)勢，逐漸成為治療膀胱癌的首選手術(shù)方式。本文針對根治性全膀胱切除術(shù)加原位新膀胱術(shù)圍手術(shù)期的護理綜述如下。

一、手術(shù)前的護理

1.患者的選擇：也就是該類手術(shù)的適應(yīng)證，原則上，對于腫瘤未侵犯膀胱頸、外括約肌良好的患者均可施行原位新膀胱術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)綜合考慮各種情況以達(dá)到最佳的手術(shù)效果?；加幸韵录膊t應(yīng)該列為禁忌證，如腎功能受損，血清肌酐＞150μmol／L［4］，排除術(shù)前放置輸尿管支架后仍不能改變的輸尿管梗阻所導(dǎo)致的血清肌酐升高，這是因為腸黏膜分泌物會導(dǎo)致血清肌酐和血尿素氮升高，進而加重腎臟負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重的肝功能受損，用來作儲尿囊的腸道會重吸收尿液中的廢物，限制了肝臟的新陳代謝以及排泄尿液中廢物的能力；代謝性酸中毒的患者，腸道會重吸收銨鹽、氯化物等，并且過度地排泄鈉和碳酸氫鹽等進一步加重酸中毒［5］。

2.術(shù)前護理：①術(shù)前健康教育與指導(dǎo)：由手術(shù)醫(yī)生、泌尿?qū)？谱o士、康復(fù)訓(xùn)練師、營養(yǎng)師以及麻醉師等組成的各學(xué)科交叉小組對患者進行術(shù)前教育。術(shù)前教育指導(dǎo)能夠有效地減輕患者的焦慮，加快術(shù)后傷口愈合，減少并發(fā)癥［6］。研究表明［7-8］，術(shù)前4周戒煙和戒酒能大大減少術(shù)后心肺功能并發(fā)癥以及傷口感染的發(fā)生率。術(shù)前教育內(nèi)容主要包括：不同尿流改道術(shù)的優(yōu)點和缺點，原位新膀胱術(shù)具體操作方法，術(shù)前注意事項，術(shù)后可能并發(fā)癥，新膀胱自控性訓(xùn)練等。②體格檢查及麻醉評估：術(shù)前由醫(yī)生評估患者用藥史，調(diào)整患者用藥，以達(dá)到最佳手術(shù)效果。術(shù)前有長期應(yīng)用抗凝血劑（阿司匹林、華法令、氯吡格雷等）的患者，應(yīng)停藥1周或改用其他藥物后（必要時輸注成份血）再進行手術(shù)。糖尿病患者術(shù)前做好血糖及尿糖監(jiān)測，并使用胰島素控制血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，控制空腹血糖≤8.0mmol／L，餐 后 血 糖 ≤11.1mmol／L，尿 糖（±）～（＋）［9］。高血壓患者血壓≤160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）可不做特殊處理，血壓≥180／100mmHg時應(yīng)服用降壓藥使血壓穩(wěn)定在一定水平（可不必降至正常水平）。術(shù)前由麻醉師向患者講解術(shù)中麻醉方式、術(shù)中體位、潛在并發(fā)癥以及術(shù)后控制疼痛的方式，便于術(shù)中患者配合，減少麻醉時間，從而降低術(shù)后因麻醉所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。③胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備的目的是為了減少腸道內(nèi)容物，降低細(xì)菌感染的機會，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前機械性胃腸道準(zhǔn)備一直是結(jié)直腸及腹部手術(shù)的傳統(tǒng)。但Mahajna等［10］研究指出，機械性胃腸道準(zhǔn)備會液化固態(tài)糞便，導(dǎo)致術(shù)中腸道內(nèi)容物溢出的風(fēng)險增高。由于大量的微生物存在于消化道中，機械性胃腸準(zhǔn)備并不能減少腸道中的細(xì)菌接種量。在結(jié)直腸或膀胱切除術(shù)中停止機械性的胃腸道準(zhǔn)備不會增加吻合口瘺或感染性并發(fā)癥的發(fā)病率［11］。常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備是術(shù)前3d開始進食少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d全流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁水。但常規(guī)的術(shù)前機械性胃腸道準(zhǔn)備已經(jīng)面臨挑戰(zhàn)［12-15］。Tabibi等［16］研究表明，術(shù)前24h進食流質(zhì)飲食，術(shù)前8h禁食與術(shù)前3d開始機械性胃腸道準(zhǔn)備相比，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。④營養(yǎng)：Gregg等［17］研究表明，術(shù)前營養(yǎng)不良是全膀胱切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。術(shù)前所有患者均應(yīng)該在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定高蛋白、高碳水化合物、富含維生素B12和葉酸的清淡飲食。經(jīng)口進食有障礙或不能經(jīng)口進食的患者應(yīng)進行部分胃腸外或全胃腸外營養(yǎng)補充［18］。⑤術(shù)前盆底肌肉鍛煉及新膀胱自控性訓(xùn)練：膀胱全切原位新膀胱術(shù)后，由于切除了尿道內(nèi)括約肌，控尿主要靠尿道外擴約肌，同時膀胱充盈的感知及排尿的方式（用腹壓排尿）也發(fā)生變化，術(shù)后可能會出現(xiàn)尿失禁和排尿困難，需要導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿。因大手術(shù)后患者身體虛弱，部分患者年齡較大或?qū)W習(xí)能力較差，術(shù)后進行功能訓(xùn)練時不能很好地配合以及掌握動作要領(lǐng)，使新膀胱的可控性不能及時恢復(fù)，或出現(xiàn)排尿不暢，殘余尿等。研究表明［19］，術(shù)前掌握盆底肌肉訓(xùn)練的患者，能大大提高術(shù)后早期及以后新膀胱的自控性。方法：囑患者在排尿過程中做終止排尿的動作，即為提肛運動，每次收縮盆底肌與肛門時吸氣，放松時呼氣，收縮與放松各保持5s為一個提肛運動?；颊哒莆仗岣剡\動要領(lǐng)后，每日訓(xùn)練3次，每次5～10min?；颊咝g(shù)后利用腹壓訓(xùn)練排尿，方法：患者采取蹲位或坐位排尿，每次排尿時屏氣并收縮腹肌向下用力，借助腹肌的收縮，增加腹壓，使排尿速度盡量加快?；颊咴谥饾u習(xí)慣借助腹壓排尿的同時也鍛煉了腹直肌，使腹直肌的力量加強，為術(shù)后腹壓排尿提前做好準(zhǔn)備。

二、術(shù)中護理

患者進入手術(shù)室后，在手術(shù)開始前，手術(shù)室護士要與主刀醫(yī)生、麻醉師以及患者共同核對患者各項資料。正確擺放患者術(shù)中體位，固定好雙腿及肩部，雙上肢固定于身體兩側(cè)，墊高臀部，確保手術(shù)操作視野清晰［20］。檢查電視監(jiān)視器、光源亮度、焦距及CO2氣腹機等各項手術(shù)儀器，確保正常工作。選擇好腹腔鏡手術(shù)界面和電凝、電切模式，調(diào)好超聲刀檔位。妥善放置好術(shù)中使用的器械。配合醫(yī)生準(zhǔn)確快速傳遞術(shù)中使用器械，并盡快清除腹腔鏡器械上的燒焦組織。器械護士除了要熟悉手術(shù)的各項步驟，還要提高觀察能力和應(yīng)變能力，術(shù)中要密切觀察患者病情并做出快速的判斷［21］。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉患者體腔前，器械護士與巡回護士共同清點手術(shù)用物。由于該手術(shù)時間較長，在手術(shù)過程中要維持患者體溫，避免因長時間的腹腔暴露及麻醉等的影響引起體溫下降而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高。

三、術(shù)后護理

1.術(shù)后外科常規(guī)護理措施見表1。

表1 原位新膀胱術(shù)后外科常規(guī)護理措施

2.術(shù)后并發(fā)癥護理：術(shù)后并發(fā)癥主要有腸梗阻、吻合口瘺、尿道感染、尿失禁、切口感染或裂開等。減少術(shù)后并發(fā)癥的護理措施主要包括早期移除鼻胃管、早期進食、全胃腸外營養(yǎng)的管理、早期下床活動、術(shù)后咀嚼口香糖［19，23-24］、新膀胱自控性訓(xùn)練等。①腸梗阻護理：Kim等［25］的一項研究顯示，術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)38.6%，遠(yuǎn)期腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)21.6%。腸梗阻的發(fā)病機制是多因素的，主要包括抑制因子被激活、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、內(nèi)因以及外因性阿片類藥物的影響等［26］。臨床表現(xiàn)主要為：術(shù)后肛門無排氣、排便，腸鳴音減弱或消失，腹痛腹脹，惡心嘔吐等。降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率的護理方法主要包括以下幾個方面：早期移除胃管、早期進食、早期下床活動、咀嚼口香糖等［24］。一旦發(fā)現(xiàn)患者有腸梗阻癥狀，應(yīng)立即禁食、禁水（待梗阻緩解后1h方可進少量流食，但忌食易產(chǎn)氣的食物以免引起腸脹氣，48h后可試進半流食）、持續(xù)胃腸減壓（以減輕腹痛腹脹）并保持引流管的通暢。必要時可遵醫(yī)囑使用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。非手術(shù)療法仍不能緩解的腸梗阻患者，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式進行手術(shù)治療。②吻合口瘺的護理：術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生主要是由于尿管的移位或堵塞而引起新膀胱內(nèi)壓力增大。常發(fā)生于輸尿管吻合口處或者是新膀胱吻合口處。當(dāng)患者出現(xiàn)盆腔引流管引流液增多且尿管引流液減少、腹部脹痛、惡心嘔吐等癥狀時，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要護理措施有定期開放尿管，必要時沖洗尿管。有學(xué)者［2］認(rèn)為，術(shù)后48～72h內(nèi)避免大量的膀胱沖洗可減少吻合口縫線破裂而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者有吻合口瘺發(fā)生時，應(yīng)密切監(jiān)測患者病情，必要時做經(jīng)皮腎造口術(shù)。③感染的護理：原位新膀胱術(shù)術(shù)后傷口感染或傷口延遲愈合均可能導(dǎo)致傷口裂開。研究顯示［27］，使用不可吸收的縫線可以減少傷口裂開的發(fā)生率。護理人員應(yīng)密切觀察患者傷口滲血滲液情況，勤換敷料，囑患者在翻身時注意不要牽拉到傷口以免引起傷口裂開感染。當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、傷口紅腫、疼痛等癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)師予以處理。術(shù)后早期患者可能會發(fā)生新膀胱感染，包括僅局限于新膀胱內(nèi)的無熱性感染，也可能會發(fā)生腎盂腎炎或尿膿毒血癥?？刂菩掳螂赘腥镜闹饕委煼桨甘歉鶕?jù)患者尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來選擇使用合適的抗生素［28］。

3.新膀胱排尿訓(xùn)練：由于術(shù)后早期大腦皮層還未建立新的儲尿排尿反射，患者易出現(xiàn)尿失禁的現(xiàn)象，因此需要指導(dǎo)患者進行新膀胱排尿及自控性訓(xùn)練。術(shù)后留置尿管期間，可定時開放導(dǎo)尿管，每3～4h開放一次［29］。在開放導(dǎo)尿管時，囑咐患者做排尿動作，主動增加腹壓促進尿液排出。留置導(dǎo)尿管一般在術(shù)后10d左右拔除。尿管拔除后，指導(dǎo)患者采用Valsalva動作定時排尿，即每次排尿前檢查確定膀胱最高點并將手置于此處，患者收縮腹肌，憋氣，排尿時隨新膀胱的下降用掌心向下做環(huán)形按摩，按摩5min／次，膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時，可用四指向下輕按膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用［30］。指導(dǎo)患者制定嚴(yán)格的新膀胱自控性排尿訓(xùn)練，以逐漸增加新膀胱容量（從150～200ml增加到400～500ml），從而達(dá)到新膀胱自控性排尿。拔管后前一個星期內(nèi)，督促患者白天每2h，夜晚每3h排空膀胱一次。必要時要求患者使用鬧鐘以嚴(yán)格執(zhí)行訓(xùn)練計劃。拔管后第二個星期開始，囑患者白天每3h，夜晚每4h一次排空膀胱。隨時間的增加，白天和夜晚排空膀胱的時間間隔逐漸增加，直至達(dá)到白天每5～6h，夜晚一次排空膀胱。同時囑咐患者繼續(xù)做盆底肌肉訓(xùn)練來提高新膀胱的自控性。

四、出院指導(dǎo)

出院前指導(dǎo)患者及家屬正確掌握新膀胱的排空和自控性訓(xùn)練，逐漸增加新膀胱容量等知識，對患者以后的生活有極大的意義。囑咐患者避免開車及提拉重物，出院后6～12周內(nèi)禁止性生活。在個人能力承受范圍內(nèi)參加日?；顒樱M行輕度的體育鍛煉。指導(dǎo)患者制定平衡膳食，攝取足夠的纖維素和液體，防止因便秘而引起新膀胱功能障礙或尿瘺的發(fā)生，必要時使用輕瀉劑以確保腸功能蠕動正常。指導(dǎo)患者在坐位排尿時有效地完全放松括約肌及盆底肌肉。對于新膀胱不完全排空的患者，指導(dǎo)其輕按下腹部和恥骨上部位以協(xié)助排空新膀胱。囑咐患者定期復(fù)查，以了解腫瘤是否有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

五、小結(jié)與展望

腹腔鏡下原位新膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者生活質(zhì)量較其他尿流改道方式高等優(yōu)點，已逐漸成為治療膀胱癌的首選方式。做好患者圍手術(shù)期護理，對增加患者滿意度，提高長期生活質(zhì)量具有重大意義。從術(shù)前患者選擇、手術(shù)相關(guān)知識教育、術(shù)前心理護理及營養(yǎng)支持等到術(shù)后基礎(chǔ)護理、并發(fā)癥護理以及提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的指導(dǎo)等各個環(huán)節(jié)，護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)師處理。隨著快速康復(fù)護理在膀胱癌患者圍手術(shù)期護理研究的深入，對患者護理提出了新的護理理念，甚至對傳統(tǒng)護理措施發(fā)起“挑戰(zhàn)”，護理人員應(yīng)及時學(xué)習(xí)相關(guān)的概念及護理措施并運用到患者及家屬的圍手術(shù)期護理中，醫(yī)患共同努力，促進患者早日康復(fù)。

［1］ 韓蘇軍，張思維，陳萬青，等 .中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢分析［J］.癌癥進展，2013，11（1）：89-95.

［2］ Herdiman O，Ong K，Johnson L，et al.Orthotopic bladder substitution（Neobladder）：part II：postoperative complications，management，and long-term follow-up［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（2）：171-180.

［3］ Witjes JA，Comperat E，Cowan NC，et al.EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer：summary of the 2013guidelines［J］.Eur Urol，2014，65（4）：778-792.

［4］ Thurairaja R，Burkhard FC，Studer UE.The orthotopic neobladder［J］.BJU Int，2008，102（9Pt B）：1307-1313.

［5］ Ong K，Herdiman O，Johnson L，et al.Orthotopic bladder substitution（neobladder）：part I：indications，patient selection，preoperative education，and counseling［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（1）：73-82.

［6］ Gustafsson UO，Hausel J，Thorell A，et al.Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery［J］.Arch Surg，2011，146（5）：571-577.

［7］ Mastracci TM，Carli F，F(xiàn)inley RJ，et al.Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications［J］.J Am Coll Surg，2011，212（6）：1094-1096.

［8］ Tonnesen H，Nielsen PR，Lauritzen JB，et al.Smoking and alcohol intervention before surgery：evidence for best practice［J］.Br J Anaesth，2009，102（3）：297-306.

［9］ 樓青青，周小波，楊麗黎，等 .高級臨床護士對糖尿病手術(shù)病人的干預(yù)及效果［J］.中華護理雜志，2004，39（10）：737-738.

［10］ Mahajna A，Krausz M，Rosin D，et al.Bowel preparation spillage is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1626-1631.

［11］ Van＇t Sant HP，Weidema WF，Hop WCJ，et al.Evaluation of morbidity and mortality after anastomotic leakage following elective colorectal surgery in patients treated with or without mechanical bowel preparation［J］.Am J Surg，2011，202（3）：321-324.

［12］ Beloosesky Y，Grinblat J，Weiss A，et al.Electrolyte disorders following oral sodium phosphate administration for bowel cleansing in elderly patients［J］.Arch Intern Med，2003，163（7）：803-808.

［13］ Bucher P，Gervaz P，Soravia C，et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery［J］.Br J Surg，2005，92（4）：409-414.

［14］ Frizelle FA，Colls BM.Hyponatremia and seizures after bowel preparation：Report of three cases［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（2）：393-396.

［15］ Contant CME，Hop WCJ，Van＇T Sant HP，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery：a multicentre randomised trial［J］.Lancet，2007，370（9605）：2112-2117.

［16］ Tabibi A，Simforoosh N，Basiri A，et al.Bowel preparation versus no preparation before ileal urinary diversion［J］.Urology，2007，70（4）：654-658.

［17］ Gregg JR，Cookson MS，Phillips S，et al.Effect of preoperative nutritional deficiency on mortality after radical cystectomy for bladder cancer［J］.J Urol，2011，185（1）：90-96.

［18］ Cerantola Y，Grass F，Cristaudi A，et al.Perioperative nutrition in abdominal surgery：recommendations and reality［J］.Gastroenterol Res Pract，2011，doi：10.1155／2011／739347.Epub 2011May 22.

［19］ Park HK，Kwak C，Byun SS，et al.Early removal of nasogastric tube after cystectomy with urinary diversion：Does postoperative ileus risk increase？［J］.Urology，2005，65（5）：905-908.

［20］ 黃英凡，盧杏新，許獻霞 .腹腔鏡下全膀胱切除并原位回腸重建新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理進展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（4）：485-487.

［21］ 曾祥玉，楊開宗.高效率手術(shù)團隊的建設(shè)初探［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（8）：258-259.

［22］ 錢瑋.68例膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，5（3）：169-170.

［23］ Hocevar BJ，Robinson B，Gray M.does chewing gum shorten the duration of postoperative ileus in patients undergoing abdominal surgery and creation of a stoma？［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（2）：140-146.

［24］ Wu Z，Boersema GSA，Jeekel J，et al.Nicotine gum chewing：A novel strategy to shorten duration of postoperative ileus via vagus nerve activation［J］.Med Hypotheses，2014，83（3）：352-354.

［25］ Kim SH，Yu A，Jung JH，et al.Incidence and risk factors of 30-day early and 90-day late morbidity and mortality of radical cystectomy during a 13-year follow-up：A comparative propensity-score matched analysis of complications between neobladder and ileal conduit［J］.Jpn J Clin Oncol，2014，44（7）：677-685.

［26］ Holte K，Kehlet H.Postoperative ileus-Progress towards effective management［J］.Drugs，2002，62（18）：2603-2615.

［27］ Gupta H，Srivastava A，Menon G，et al.Comparison of interrupted versus continuous closure in abdominal wound repair：a meta-analysis of 23trials［J］.Asian J Surg，2008，31（3）：104-114.

［28］ Lawrentschuk N，Colombo R，Hakenberg OW，et al.Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer［J］.Eur Urol，2010，57（6）：983-1001.

［29］ 何瑋，楊帆.腹腔鏡膀胱全切正位回腸新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理策略［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（2）：146-147.

［30］ 杜麗英，金娜，杜華，等.膀胱全切回腸膀胱術(shù)與新膀胱術(shù)護理側(cè)重點比較［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，12（24）：102-103.