潘 習，白姣姣，孫 皎，明 月

(復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

老年糖尿病患者，隨著增齡及血管、神經(jīng)病變等因素，糖尿病足的易感性、發(fā)生率隨之增高［1］。老年糖尿病患者的趾甲容易引起角化增厚、不規(guī)則生長，特別是嵌入甲緣處的堅硬組織，嚴重壓迫了甲板下及甲周組織，導致缺血與感染，加速了糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。因此，及時、恰當?shù)刈龊锰悄虿』颊叩闹杭鬃o理至關(guān)重要。國際糖尿病足工作組和中國2型糖尿病防治指南均建議糖尿病患者趾甲應(yīng)水平修剪［2-3］;但仍無法解決老年糖尿病患者出現(xiàn)的頑固趾甲問題。本研究自2010年起，對因趾甲引起疼痛等不適來院就診的老年糖尿病患者采用了適宜的修剪，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2010年3月—2013年10月在我院內(nèi)分泌科就診的老年糖尿病患者74例，就診原因為堅硬增厚的趾甲壓迫皮下組織引起疼痛、壓迫、甚至破潰。納入標準:年齡≥60歲，符合1999年WHO關(guān)于老年糖尿病的診斷標準［4］。74例患者中，男57例，女17例;年齡67～79歲，平均年齡(76．3 ±4．8)歲;糖尿病病程11～35年，平均病程(21．2±4．1)年;存在周圍神經(jīng)病變者26例，同時存在周圍神經(jīng)病變與血管病變者48例;左足病變17例，右足48例，左、右足同時存在者9例。病變位于拇趾內(nèi)側(cè)緣34例，正下方8例，內(nèi)側(cè)緣與正下方同時存在者32例;趾甲增厚31例，灰趾甲10例，同時存在趾甲增厚與灰趾甲的有33例。

1．2 方法

1．2．1 研制新型修甲工具 鑒于傳統(tǒng)指甲鉗在修剪嵌甲、增厚甲時存在的不足，在借鑒相關(guān)文獻及總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計了針對糖尿病足患者的趾甲修剪工具，包括新型趾甲鉗及探舌，均已申請國家實用新型專利。①新型趾甲修剪鉗(專利號:201320390791．4)。其刀頭的刀刃呈內(nèi)凹的圓弧形，能夠與趾甲的甲緣相匹配，有助于將趾甲修建整齊，且不會損傷甲緣組織;左右刀頭通過鉚合軸連接在一起，張開后的開口比較大;端頭處倒圓角，可大大降低誤傷患者皮膚組織的風險。②探舌(專利號:201420016065．0)。由舌板及手柄2部分組成，舌板呈鏟形，厚0．5 mm，且各個面的相交處均形成圓角，不易損傷組織;手柄呈扁平狀，寬度從前端向后端逐漸變小，通過過橋桿與舌板相連。

1．2．2 局部護理 環(huán)境要求:光線充足、安靜、人員流動少。所用器材:新型趾甲鉗、趾甲挫、帶有手柄的探舌等。操作人員:具有豐富糖尿病足護理經(jīng)驗、擁有扎實的相關(guān)理論與實踐能力、具有中級以上職稱的糖尿病足?？谱o士。具體操作方法:①剪趾甲前，先用37～40℃左右的溫水浸泡雙足30 min左右，以軟化趾甲;②患者采取臥位，用探舌探索嵌甲深度、堅硬增厚組織的厚度及與正常組織結(jié)合的松緊度，幫助找到趾甲與皮膚組織的縫隙處，選取新型趾甲鉗自縫隙處探索式進入、夾斷;③用趾甲挫沿趾甲弧形面朝一個方向修磨趾甲邊緣處，使之渾圓;④用碘伏棉簽消毒被趾甲受壓的皮膚組織;⑤操作過程中注意不要誤傷周圍組織。

1．2．3 健康指導 指導患者選擇較寬松、透氣的鞋，避免腳趾受到擠壓。首次修剪后堅持每月再修剪一次，病情變化時及時來院就診。

1．2．4 評價指標 分別于患者趾甲修剪削、修剪后即刻及修剪1周后評價患者靜息、行走狀態(tài)下的疼痛和壓迫感。應(yīng)用可視化標尺，讓患者進行選擇。疼痛評分:非常疼痛(5分)、較疼痛(4分)、一般疼痛(3分)、有點疼痛(2分)、不疼痛(1分);壓迫評分:非常壓迫(5分)、較壓迫(4分)、一般壓迫(3分)、有點壓迫(2分)、不壓迫(1分)。同時，護理人員對被趾甲壓迫的皮膚色澤進行評估:深紅(3分)、淡紅(2分)、不紅(1分);趾甲壓迫組織皮膚完整性評估:皮潰(1分)、完整(0分)。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0進行統(tǒng)計分析，一般資料采用均數(shù)、標準差進行描述分析，不同時間疼痛及壓迫感評分比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2．1 局部皮膚組織情況 被趾甲壓迫的局部皮膚周圍軟組織深紅7例，淡紅55例，不紅12例;周圍軟組織破潰14例?；颊咂つw軟組織發(fā)紅均在修剪1周后消失，甲周軟組織處破潰經(jīng)修剪及換藥均于2～3周后痊愈。

2．2 74例患者趾甲修剪前后疼痛及壓迫感評分 見表1。

表1 74例患者趾甲修剪前后疼痛及壓迫感評分(分，±s)

表1 74例患者趾甲修剪前后疼痛及壓迫感評分(分，±s)

內(nèi) 容 修剪前 修剪后即刻 修剪1周后 F值 P值2．84 ±0．76 1．86 ±0．34 1．01 ±0．12 261．25 0．000行走疼痛 4．05 ±0．66 2．27 ±0．45 1．36 ±0．48 477．61 0．000靜息壓迫感 2．76 ±0．33 1．87 ±0．33 1．11 ±0．31 236．34 0．000行走壓迫感靜息疼痛3．88 ±0．33 2．76 ±0．43 1．44 ±0．50 603．35 0．000

3 討論

3．1 老年糖尿病患者頑固性趾甲的發(fā)生、發(fā)展 老年患者隨著年齡的增加，趾甲的鈣減少、鐵元素增多，常表現(xiàn)為增厚、堅硬、扭曲、卷甲畸形、凹甲、嵌甲等異常甲［5］。Gupta等［6］通過調(diào)查3 382 例 60 歲以上老年人的趾甲形態(tài)發(fā)現(xiàn)，38．7%的老年人存在異常趾甲。而當患者合并有糖尿病時，可能由于高血糖刺激及下肢微循環(huán)障礙，甲板下組織角化增生過度，進一步導致甲板增厚，與甲床緊密相連［7］。Gupta等［8］調(diào)查了 550 例糖尿病患者的趾甲形態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，46%存在增厚、嵌甲等異常甲。調(diào)查顯示，100例糖尿病住院患者中，35%存在嵌甲［9］。糖尿病患者甲板增厚或嵌入甲緣時，一方面由于感覺缺失，甲床及甲緣周圍軟組織受壓增大，局部組織缺血甚至潰爛時，不易被察覺，致使周圍組織甚至骨組織細菌感染，從而導致足潰瘍;另一方面，微循環(huán)障礙導致患者抵抗力下降及損傷修復減慢，使甲床下潰爛不易愈合，反復遷延，增加了足潰瘍發(fā)生的危險。研究顯示，糖尿病嵌甲發(fā)生足潰瘍的風險是無嵌甲的2倍［10］。糖尿病趾甲異常發(fā)生足潰瘍的風險是無異常的3倍［11］。早期識別和有效地處理老年糖尿病頑固性趾甲對預(yù)防足潰瘍十分重要。

3．2 目前糖尿病頑固性趾甲的常見處理方法 ①平剪。局部壓迫是嵌甲發(fā)生病理改變的主要原因，因此解除甲溝的壓迫、恢復甲溝的有效容積，才能從根本上避免其損害。但平剪無法有效去除頑固性堅硬趾甲特別是嵌入甲緣的趾甲對甲緣軟組織的壓迫和刺激。②全甲排除或部分拔甲治療。一方面，其常需多次手術(shù)，給患者帶來巨大痛苦;另一方面，其損傷創(chuàng)面大，易引發(fā)應(yīng)激性血糖增高，傷口不易愈合，不宜應(yīng)用于老年糖尿病患者。③化學燒灼。其利用苯酚或氫氧化鈉將趾甲的側(cè)面及基地部的基質(zhì)通過化學腐蝕從而阻礙側(cè)面甲板的重新生長，達到去除壓迫的目的。但由于老年糖尿病患者常合并下肢局部缺血，愈合延遲、組織損傷不可控，易引起感染和術(shù)后并發(fā)癥，不宜使用化學灼燒法［12］。③傳統(tǒng)趾甲鉗修剪。由于足趾甲硬韌且厚，尤其是老年糖尿病患者，一般的趾甲鉗很難將其剪開，且不能伸進已經(jīng)嵌入軟組織內(nèi)的趾甲邊角，無法解除其對深面甲床的損傷［7］。同時，由于操作不便，在修剪時容易引起疼痛或局部破潰，也可能因修剪不徹底殘留甲刺，處理不當易造成糖尿病足潰瘍。

3．3 本適宜技術(shù)的特點 研究顯示，本適宜技術(shù)可安全有效地降低老年糖尿病頑固性趾甲引起的疼痛感及壓迫感。該技術(shù)的優(yōu)勢主要包括，一方面，傳統(tǒng)的嵌甲外科處理方法創(chuàng)面愈合時間長，患者痛苦大、費用高且復發(fā)率高［13］;而本適宜技術(shù)痛苦小、誤傷和感染率低、安全性高，其存留大部分正常的甲組織，減少創(chuàng)面感染的機會，同時，新型趾甲鉗尖端經(jīng)過打磨變鈍，既可以避免損傷甲周軟組織，又可避免將嵌甲挑斷，防止因不易取出的斷甲進一步損傷甲周軟組織;另一方面，相較于平剪和傳統(tǒng)趾甲鉗，本適宜技術(shù)有效性更高，新型嵌甲鉗結(jié)合指甲剪和剪刀的優(yōu)勢，刀口根據(jù)趾甲形狀弧形設(shè)計，操作方便，能有效地剪除不規(guī)則增厚的趾甲及嵌入軟組織的堅硬組織，從而去除其對軟組織的機械刺激和壓迫。另外，帶有手柄的探舌通過探索嵌甲深度、堅硬增厚的厚度及與正常組織結(jié)合的松緊度，幫助找到趾甲與皮膚組織的縫隙處，趾甲挫修磨趾甲邊緣，避免對甲周軟組織的刺激，進一步確保了剪甲的安全有效性。目前本適宜技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院的糖尿病足門診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該項目已納入就診范圍，因其安全有效，避免手術(shù)創(chuàng)傷，痛苦較小，患者樂于接受。由于老年糖尿病患者足趾甲的不規(guī)則性和多樣性［5］;在今后的研究中可設(shè)計適合不同足趾甲的不同類型的新型趾甲鉗，以便更安全有效地去除老年糖尿病頑固性趾甲對甲周軟組織的壓迫和刺激。

4 小結(jié)

本適宜技術(shù)通過去除老年糖尿病不規(guī)則增厚及嵌頓的趾甲，解除堅硬組織對周圍軟組織的壓迫和刺激，進而緩解患者疼痛，阻礙糖尿病足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展。其方法安全有效，療效滿意，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，操作簡便，患者樂于接受，值得在廣大老年糖尿病頑固性堅硬趾甲患者中推廣應(yīng)用。

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