武艷玲??黃樹峰??孟軍??陳玉閣??孫靜??張秀連

[摘要] 目的 探討B(tài)超聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連及術(shù)后預(yù)防。 方法 選取2012年1月～2014年12月收治入院的宮腔粘連行B超聯(lián)合宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)患者100例的臨床資料，隨機分為兩組，每組50例，觀察組50例患者采用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠+球囊+口服補佳樂及安宮黃體酮，對照組50例患者采用節(jié)育器+口服補佳樂及安宮黃體酮，觀察兩組患者宮腔再粘連情況（分級）、子宮內(nèi)膜修復(fù)（月經(jīng)改善情況）、并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者總有效率為86.0%，明顯高于對照組總有效率76.0%，兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；所有患者均無子宮穿孔、感染、大出血、水中毒及臟器損傷等并發(fā)癥。 結(jié)論 B超聯(lián)合宮腔鏡是診治宮腔粘連有效及安全的方法，宮腔粘連程度越重，月經(jīng)越難恢復(fù)，粘連越易復(fù)發(fā)，聯(lián)合醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠+球囊+口服補佳樂及安宮黃體酮，可有效防止再粘連。

[關(guān)鍵詞] B超；宮腔鏡；宮腔粘連；術(shù)后預(yù)防

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）17-167-04

B-Ultrasound combined hysteroscopy treatment of intrauterine adhesions and postoperative prevention

WU Yanling HUANG Shufeng MENG Jun CHEN Yuge SUN Jing ZHANG Xiulian

Department of Gynecology， Shekou People's Hospital，Shenzhen 518000，China

[Abstract] Objective To study B-Ultrasound combined with hysteroscopy treatment on intrauterine adhesions and the postoperative prevention. Methods 100 patients with intrauterine adhesions，who were recieved and treated with synechiotomy by B-Ultrasound combined hysteroscopy in our hospital from January 2012 to December 2014，were selected as the clinical data，were randomly divided into two groups，with 50 cases in each group. To observe the uterine cavity re-adhesion （classification），endometrium regeneration（menstrual improvement satuation），the occurrence satuation of complications in observation group of 50 patients，who were treated with medical sodium hyaluronate gel+balloon+oral progynova and medroxyprogesterone，and control group of 50 patients，who were treated with contraceptive device+oral progynova and medroxyprogesterone，to make statistic analysis. Results The incidence of uterine cavity re-adhesion in observation group was obviously lower than which in control group，the total effective rate in observation group（86.0%） was obviously higher than which in control group（76.0%），the differences were statically significant（P<0.05）.There was no complication，such as uterine perforation， infection，massive hemorrhage，water intoxication，and organ injury and so on. Conclusion B-Ultrasound combined hysteroscopy diagnosis and treatment on intrauterine adhesions is effective and safety method，could effectively prevent re-adhesion， when adhesions degree is more severe，adhesions is more easy recurrence，and menstruation is more difficult recovery，which should be treated combined with medical sodium hyaluronate gel+balloon+oral progynova and medroxyprogesterone.

[Key words] B-Ultrasound；Hysteroscopy；Intrauterine adhesions；Postoperative preventionendprint

反復(fù)流產(chǎn)、過量應(yīng)用雌激素造成卵巢負反饋抑制、卵巢早衰等都可導致宮腔粘連，宮腔粘連后可能現(xiàn)為出現(xiàn)月經(jīng)異常；妊娠異常，不孕不育、異位妊娠、胎盤粘連與植入；周期性或非周期性下腹痛。根據(jù)粘連質(zhì)地可分為膜樣、纖維肌性、結(jié)締組織性；依嚴重程度分輕中重度粘連。對于輕度宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)效果明顯，無需輔助治療，對于中重度粘連，術(shù)后復(fù)發(fā)率超過六成，術(shù)后需進行輔助治療。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用于臨床，為宮腔粘連提供了可靠的治療方法。本研究探討B(tài)超聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連及術(shù)后預(yù)防，現(xiàn)將材料歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于2012年1月～2014年12月收治入院的宮腔粘連行B超聯(lián)合宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)患者100例，所有患者均符合2009年《中華醫(yī)學會第十次全國超聲醫(yī)學學術(shù)會議論文匯編》的宮腔粘連診斷標準[1]。排除標準：所有患者均無婦科內(nèi)分泌疾?。荒挲g>40歲；近半年內(nèi)服用激素類藥物以及攜帶宮內(nèi)節(jié)育器者；嚴重心肝腎疾病者；出血類疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷以及急性感染狀態(tài)者。其中，年齡24～40歲，平均（31.6±2.2）歲。已婚86例，未婚14例。人流1次16例，2次24例，3次以上35例。藥流1次20例，2次16例，藥流后清宮19例。有診刮史者16例，宮頸肌瘤剔除術(shù)后5例。就診原因：月經(jīng)異常88例，其中月經(jīng)稀少57例，閉經(jīng)23例。不孕者50例，94例伴周期性下腹痛。本研究經(jīng)倫理委員會通過，所有患者及家屬知情同意。

1.2 方法

本研究采用對照分析法，將符合條件的宮腔粘連患者納入研究，兩組患者年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學差異。根據(jù)隨機分配的原則分為對照組和觀察組，兩組均按B超聯(lián)合宮腔鏡粘連分離術(shù)的一般原則進行手術(shù)。

1.2.1 儀器 應(yīng)用德國WOLF生產(chǎn)直型硬性宮腔鏡系統(tǒng)，配備冷光源，微剪-活檢鉗等手術(shù)器械，以5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)。術(shù)中用B超為日本東芝550型。探頭3.5MHz。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后5d內(nèi)，術(shù)前晚宮頸管放置導尿管，術(shù)前2～3h陰道后穹隆放置米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20000668）0.4mg，閉經(jīng)患者排除妊娠后，檢查時間不受限制，患者術(shù)前排空膀胱，取截石位，以宮腔粘連程度選擇硬膜外或插管全身麻醉，外陰、陰道，常規(guī)消毒鋪巾，查清子宮位置，用擴陰器暴露宮頸，探測官腔，擴張宮頸口，以5%甘露醇作膨?qū)m介質(zhì)，在B超引導下，順宮腔方向置入安裝好灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)的宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)。輕度粘連用宮腔鏡頂端進行分離；中、重度粘連須宮腔鏡電切分離。術(shù)中B超全程監(jiān)護，觀察切除的強回聲帶是否居中，觀察子宮周圍有無液性暗區(qū)及其他變化。對分離面出血者予以電凝止血，2例出血較多者術(shù)畢予庫克球囊，并注入5～10mL液體壓迫止血，術(shù)后6～12h放出庫克球囊中液體，重新注入1mL液體防止庫克球囊脫落。觀察組術(shù)后宮內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠并放置庫克球囊5～7d，術(shù)后開始口服補佳樂3mg，bid，21d及安宮黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，090936）10mg，qid，10d（口服補佳樂第12天開始），對照組術(shù)后宮腔放置節(jié)育器、并開始口服補佳樂（拜耳保健有限公司，176A）及安宮黃體酮（劑量及方法同觀察組），術(shù)后第3月取出宮內(nèi)節(jié)育器。觀察指標進行量化，術(shù)后隨訪1～3個月，觀察宮腔粘連和子宮內(nèi)膜修復(fù)等情況。

1.2.3 術(shù)后注意事項 一般需要休息2～3d的時間，且避免過度的勞累和劇烈運動，在術(shù)后的半個月內(nèi)最好不要從事重體力勞動，禁性生活及盆浴1個月，以免對身體的恢復(fù)造成不利的影響。

1.3 觀察指標

（1）宮腔再粘連情況：根據(jù)超聲影像下顯示粘連帶數(shù)量，參照Nair法評價的粘連情況進行分級，其中0～Ⅳ級表示從無粘連到重度粘連，其中Ⅰ級為有1條粘連帶，而Ⅱ級為有兩條，Ⅲ級為3條及以上，Ⅳ級為存在廣泛粘連。（2）月經(jīng)改善情況：月經(jīng)改善指月經(jīng)從無到有或月經(jīng)量較術(shù)前有所增多。治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達正常水平；無效：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯改善[2]。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后有無感染、子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行處理，計量資料以（）表示，兩組均數(shù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮腔再粘連情況比較

觀察組患者術(shù)后1個月宮腔再粘連發(fā)生率與對照組比較，觀察組宮腔再粘連發(fā)生率低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后3個月宮腔再粘連發(fā)生率亦明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率的比較[n（%）]

組別 n 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月

觀察組 50 11（22.0） 12（24.0）

對照組 50 16（32.0） 18（36.0）

x2 3.662 3.785

P <0.05 <0.05

2.2 兩組月經(jīng)改善情況比較

觀察組患者總有效率為86.0%，明顯高于對照組總有效率76.0%，兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

所有患者均無子宮穿孔、感染、大出血、水中毒及臟器損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組月經(jīng)改善情況比較

組別 n 治愈 好轉(zhuǎn) 無效 總有效率（%）

觀察組 50 24（48.0） 19（38.0） 7（14.0） 86.0

對照組 50 18（36.0） 20（40.0） 12（24.0） 76.0endprint

x2 3.895

P <0.05

3 討論

宮腔粘連引起子宮性不孕的表現(xiàn)由主要依粘連部位和范圍而異，宮腔粘連綜合征發(fā)生粘連部位56%發(fā)生在子宮腔，24%影響到子宮腔和宮頸管，20%在子宮峽部。表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、痛經(jīng)、月經(jīng)過多（也有月經(jīng)正常者）、宮腔粘連使宮腔變形或輸卵管開口處阻塞而致不孕，宮腔變形及子宮內(nèi)膜血供不足，導致流產(chǎn)或早產(chǎn)[3]。合并頸管粘連者可引起經(jīng)血潴留、宮腔積血積液或積膿。粘連的病因正常情況下，子宮腔的前后壁緊貼，但因內(nèi)膜完整，即使月經(jīng)時子宮內(nèi)膜剝脫，也不會發(fā)生粘連。因為剝脫的只是子宮內(nèi)膜的功能層，基底層仍保持完整。妊娠、創(chuàng)傷（吸、刮宮）和繼發(fā)感染是造成子宮粘連的三步曲[4]。由于吸刮宮時刮得過深而破壞內(nèi)膜基底層，產(chǎn)生粘連，感染是促發(fā)因素。B超監(jiān)護下宮腔鏡對宮腔粘連的診療價值評價應(yīng)用宮腔鏡，可在直視下完全準確分離粘連。特別是在B超監(jiān)護下分離粘連，更可做到安全、可靠、準確、有效。加之術(shù)后對癥治療，人工周期和IUD置入，可更好地改善月經(jīng)，促進受孕[5]。近年來，有學者認為：對分離困難的患者，應(yīng)用宮一腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更為安全[6]。

有學者研究認為，宮腔粘連分離術(shù)后放置IUD配合人工周期治療不能有效防止宮腔粘連的再發(fā)生，而在宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉并置球囊的療效更為顯著[7]。在綜合了一定的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠并置球囊的功效與宮腔粘連分離術(shù)后的并發(fā)癥有機結(jié)合起來[8]。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠用于外科的手術(shù)預(yù)防粘連為確證有效的產(chǎn)品，其安全性已得到證實，將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠應(yīng)用于宮腔手術(shù)后預(yù)防再粘連，理論上可行，且安全性風險較低。HA具有高度粘彈性和潤滑性，使之和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合，可很好發(fā)揮物理屏障和化學支架作用，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著，減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細胞浸潤，減少再粘連的發(fā)生[9-11]。在B超監(jiān)控下的宮腔鏡手術(shù)中，對宮腔再粘連的預(yù)防和子宮內(nèi)膜修復(fù)等情況進行臨床研究，并與傳統(tǒng)的術(shù)后放置IUD配合人工周期治療作對照，通過各項觀察指標的變化來評估醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠并置球囊的臨床療效。使子宮功能恢復(fù)、預(yù)防宮腔再粘連等均有顯著性的良好預(yù)期[12-13]。

本研究將在B超監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中使用B超監(jiān)測可大大增加宮腔鏡手術(shù)的安全性，減少子宮穿孔及術(shù)中大出血的發(fā)生，且B超監(jiān)視與腹腔鏡監(jiān)視相比費用低廉，無創(chuàng)傷，可大大降低患者的經(jīng)濟負擔，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中采用宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉且宮內(nèi)放置球囊的方法治療宮腔粘連，兩者聯(lián)合相當于在宮腔創(chuàng)面形成物理、生物雙層屏且障，球囊的有效封堵能充分保證透明質(zhì)酸鈉在宮內(nèi)的作用時間[14-16]，以期提高手術(shù)療效，減少術(shù)后宮腔再粘連率，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，術(shù)后給予補佳樂及安宮黃體酮治療，進一步促進子宮內(nèi)膜修復(fù)及增生，提高月經(jīng)改善率，為宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的措施提供有效依據(jù)，對促進子宮功能恢復(fù)及患者健康具有積極的意義。

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（收稿日期：2015-05-21）endprint