李勁 （長(zhǎng)江大學(xué)農(nóng)學(xué)院，湖北 荊州434025；荊州市社會(huì)保障管理局，湖北 荊州434000）

近年來，湖北省荊州市遵從黨中央、國務(wù)院的指示，在全市范圍內(nèi)實(shí)行全覆蓋化的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極開展農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保和報(bào)銷工作，以求減輕廣大農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)民看病難、因病致貧的問題。截止到2014年底，荊州市新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)參保人數(shù)共426.86萬人，實(shí)際參保人數(shù)388.09萬人，與2005年的實(shí)際參保人數(shù)相比提高了29.8%，參保率高達(dá)99.61%。但該市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展過程中還存在著醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)比例高、醫(yī)療籌集渠道窄、醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)院的管理和監(jiān)督不到位等問題，解決好這些問題成為了確保農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的重要內(nèi)容。

1 荊州市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

1.1 農(nóng)民保險(xiǎn)意識(shí)提高，保障范圍越來越廣

隨著政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度宣傳力度的不斷加大，對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的講解以及對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度宗旨的詮釋和實(shí)踐檢驗(yàn)使廣大農(nóng)村居民感受到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)惠及福利。與此同時(shí)，農(nóng)村居民平均純收入的顯著增加所帶來的消費(fèi)效應(yīng)不斷增大［1］，促進(jìn)了農(nóng)村居民參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的極積性，擴(kuò)大了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的參保規(guī)模。自2005年以來，實(shí)際參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)逐年增加，參保率不斷提高，由2005年的81.3%增加到2014年的99.61%，這項(xiàng)惠民政策基本上真正惠及到了全體農(nóng)村居民（表1）。

表1 荊州市農(nóng)村醫(yī)療參保人員情況

1.2 政府投入不斷加大，籌集資金越來越多

雖然從2005至今，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷上調(diào)，個(gè)人繳費(fèi)金額先后經(jīng)歷過10元到70元的不斷調(diào)整，籌資總額也從30元調(diào)整到了現(xiàn)在的390元，但是考慮到農(nóng)村居民分散化經(jīng)營，效率不高，收入較低，仍處于弱勢(shì)的地位［2］，政府不斷提高出資比例，以求減少農(nóng)村居民的參保負(fù)擔(dān)。個(gè)人出資比例從2005年的33.33%降低到2014年的17.95%，國家和省政府投入比例逐年上升，市縣政府投入比例基本穩(wěn)定在13.73%的水平，籌集資金總額從2005年的9824.1萬元提高到2014年的165824.1萬元，增加了15.8倍。特別是2006年、2009年和2010年的年增長(zhǎng)率較高，分別高達(dá)76.4%、67.9%和69.4%（表2）。

表2 荊州市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況

1.3 優(yōu)惠額度越來越大，滿意程度不斷提高

自新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，優(yōu)惠額度不斷加大，參加農(nóng)村醫(yī)療合作的農(nóng)村居民個(gè)人住院封頂額度，從2003年的2萬元提高到2012年的10萬元，2014年調(diào)整至12萬元。年住院費(fèi)用報(bào)銷比例由2003年的24.5%調(diào)整為2014年的75%以上，門診報(bào)銷比例達(dá)到50%。與此同時(shí)，報(bào)銷額度及比例也不斷提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元以上報(bào)銷比例高達(dá)90%，縣級(jí)醫(yī)院一類5000元以上的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例提高到75%，市級(jí)醫(yī)院二類12000元以上報(bào)銷比例高達(dá)70%，市級(jí)醫(yī)院一類20000元以上醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例也逐步提高到65%。同時(shí)，繼續(xù)開展兒童白血病、終末期腎病等20種重大疾病保障試點(diǎn)，對(duì)農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對(duì)象和先天心臟病等重大疾病取消住院起付線。隨機(jī)選取的100名農(nóng)村居民參與荊州市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的居民調(diào)查結(jié)果顯示，88%的農(nóng)村居民對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)辦理以及報(bào)銷手續(xù)比較滿意，65%的農(nóng)村居民認(rèn)為目前的醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例比較合理。

2 荊州市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)自開展以來，雖然在規(guī)模、籌資和惠及農(nóng)村居民方面取得了重大發(fā)展，日趨成熟，但是實(shí)際運(yùn)行過程中仍然存在著諸多問題，醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)村居民的主要負(fù)擔(dān)之一［3］，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 覆蓋率不足

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)廣大農(nóng)村居民來說無疑是福音，但是仍然無法到達(dá)百分之百的無縫覆蓋，原因在于繳費(fèi)辦理制度缺乏彈性和異地報(bào)銷制度的限制［4］。近些年來，農(nóng)村勞動(dòng)力向沿海發(fā)達(dá)城市轉(zhuǎn)移，農(nóng)村居民的流動(dòng)性越來越大，只有留守的農(nóng)村居民才能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，由于外出務(wù)工常年在外，無法按時(shí)在本地辦理或者按時(shí)續(xù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致一部分農(nóng)村居民無法享受新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的好處。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)必須在指點(diǎn)地點(diǎn)就醫(yī)才能報(bào)銷，以至外出務(wù)工人員就醫(yī)的差旅費(fèi)昂貴，時(shí)間成本大，使得原本傾向于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的外出務(wù)工農(nóng)民在生病時(shí)無法及時(shí)便利地享受該保險(xiǎn)帶來的優(yōu)惠，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)望而卻步。

2.2 個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)比例相對(duì)較高

近些年來，政府不斷調(diào)整新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，截止到2014年底，荊州市農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例主要為60%，只有大病或者治療費(fèi)用較高時(shí)比例才會(huì)達(dá)到75%。與商業(yè)保險(xiǎn)相比，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例還是比較低。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例高達(dá)90%，但是由于設(shè)施不全或者服務(wù)條件落后等原因無法全面保障農(nóng)村居民的就醫(yī)看病。同時(shí)，由于監(jiān)管不到位，就醫(yī)過程中被額外增添的醫(yī)療需求也提高了醫(yī)療費(fèi)用，加大了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道較窄

荊州市新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源主要集中在國家、省級(jí)政府，市縣政府和個(gè)人籌資3大塊，并且政府承擔(dān)了將近80%的籌資比例。這種以政府為主導(dǎo)的籌資方式的新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)不僅籌資方式比較單一，而且籌資面小，導(dǎo)致籌資資金不足，無法提供高報(bào)銷比率。

2.4 醫(yī)療資源分配不合理

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)指定點(diǎn)之間的醫(yī)療資源嚴(yán)重分配不均，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)不合格，藥品采購不合規(guī)和不足，醫(yī)護(hù)人員流失和短缺，醫(yī)療設(shè)備落后和不足等情況。不僅不利于患者及時(shí)治療、快速康復(fù)，同時(shí)也導(dǎo)致市級(jí)醫(yī)院擁擠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無人問津的局面，并且會(huì)進(jìn)一步惡化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政狀況，出現(xiàn)貧困效應(yīng)的循環(huán)，最終醫(yī)療資源出現(xiàn)嚴(yán)重不均，兩極分化。

2.5 對(duì)醫(yī)院的管理和監(jiān)督不到位

面對(duì)激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)院內(nèi)部業(yè)績(jī)競(jìng)爭(zhēng)，各個(gè)醫(yī)院門診部醫(yī)生紛紛采用增加患者醫(yī)療需求，按價(jià)開藥等方式來提升自己的業(yè)績(jī)［5］。不僅加大了醫(yī)療費(fèi)用，加重了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資源的占用和浪費(fèi)，阻礙了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。

3 促進(jìn)荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的對(duì)策

新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建設(shè)新農(nóng)村的必然要求，不斷完善現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅有利于農(nóng)村居民身體素質(zhì)的提高，同時(shí)也有利于農(nóng)村勞動(dòng)力的釋放和農(nóng)村地區(qū)的社會(huì)穩(wěn)定，是一項(xiàng)利國惠民的重要工程。因此，必須進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷提高新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效率。

3.1 提高辦理制度的靈活性，實(shí)現(xiàn)全國報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)

進(jìn)一步簡(jiǎn)化新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)辦理手續(xù)，不斷建立和完善異地辦理或者本地代辦制度，將外出務(wù)工的廣大農(nóng)村居民考慮進(jìn)來，消除農(nóng)村居民因身處異地?zé)o法享受新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的困境。同時(shí)，新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的治理優(yōu)惠是以全國報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)為依托，因此，國家應(yīng)該改進(jìn)現(xiàn)有的市縣單一統(tǒng)籌制度，加快實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)全國范圍內(nèi)的統(tǒng)籌層次，以解決外出務(wù)工人員農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的差旅費(fèi)昂貴、時(shí)間成本高的問題，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的全國聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)和報(bào)銷。

3.2 提高報(bào)銷比例，降低額外就醫(yī)費(fèi)用

要加大政府投資，降低報(bào)銷門檻，突破當(dāng)前的報(bào)銷比例中值60%，提高補(bǔ)償比例及封頂線，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的受惠程度。同時(shí)也要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，將一些疑難雜癥、慢性病和人為事故加入?yún)⒈７秶?。逐步建立起一個(gè)保障范圍廣，報(bào)銷比例相對(duì)較高，大病大報(bào)、小病小報(bào)的新型農(nóng)村醫(yī)療模式。同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的監(jiān)管，做到按病癥開處方，改變當(dāng)前醫(yī)院和醫(yī)生為了增加醫(yī)院收入和個(gè)人獎(jiǎng)金開大處方、做不必要檢查的浪費(fèi)現(xiàn)象。

3.3 倡導(dǎo)市場(chǎng)主體參與，建立籌集資金的多渠道

作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為主體的國家，要充分發(fā)揮市場(chǎng)的力量，為新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集服務(wù)。國家應(yīng)該放開農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，給予一定的優(yōu)惠，鼓動(dòng)對(duì)政策敏感的投資人、法人和組織參與［6］。各級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市級(jí)政府應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療單位吸引民間資本，鼓勵(lì)吸引民營企業(yè)采用參股、租賃和投資的方式參與到新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的改革中，發(fā)揮民營企業(yè)、民間資本的優(yōu)勢(shì)，改善當(dāng)前以政府為依賴的資金籌集模式。倡導(dǎo)市場(chǎng)主體參與，發(fā)展多渠道籌集資金，不僅有助于激活市場(chǎng)主體對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的參與程度，豐富籌集資金渠道，也有利于改善醫(yī)療單位的經(jīng)營，提高其服務(wù)能力。

3.4 改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件，平衡醫(yī)療資源分布

改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，首先要控制衛(wèi)生院工作人員的進(jìn)入機(jī)制，嚴(yán)格審查從業(yè)人員的資格及資歷；其次，要提高基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員的工資待遇水平和就業(yè)條件，尋求更多年輕的醫(yī)生護(hù)士等專業(yè)性人才；再次，要加強(qiáng)對(duì)已有的衛(wèi)生技術(shù)人員的再培訓(xùn)，不斷更新衛(wèi)生技術(shù)人員的知識(shí)水平、實(shí)際醫(yī)療技術(shù)，擴(kuò)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)范圍，為市級(jí)醫(yī)院減壓，平衡患者分布；最后，政府要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的扶持，配合采購先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，更新落后的醫(yī)療器械，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)備落后及缺乏的狀況。

3.5 完善監(jiān)督管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用

作為新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門，荊州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)應(yīng)當(dāng)要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控，協(xié)調(diào)醫(yī)療供給單位和醫(yī)療服務(wù)單位之間的利益沖突。一方面，可以在統(tǒng)籌區(qū)域規(guī)范各類及各級(jí)藥品的售價(jià)，降低醫(yī)療費(fèi)用控制成本；另一方面，可以將統(tǒng)籌各類疾病的總費(fèi)用限定在特定的范圍內(nèi)；最后，對(duì)于存在違規(guī)提供額外不必要的醫(yī)療、藥物的，給予累計(jì)次數(shù)降級(jí)或者限制的處罰?？傊?，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位供給的監(jiān)督和管理，不僅能夠減輕農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能減輕對(duì)醫(yī)療資源不必要的占用和浪費(fèi)。

［1］汪發(fā)元，羅昆，熊娜.農(nóng)民創(chuàng)業(yè)對(duì)其收入和支出的影響及政策建議 ［J］.廣西民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（2）：151～155.

［2］汪發(fā)元.中外新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體發(fā)展現(xiàn)狀比較及政策建議 ［J］.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2014，（10）：26～32.

［3］汪發(fā)元.新時(shí)期的農(nóng)民負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及監(jiān)管改革分析－以湖北省荊州市為例 ［J］.農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2009，（6）：121～123.

［4］陳思.農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及對(duì)策 ［J］.農(nóng)村經(jīng)濟(jì)學(xué)，2010，（21）：398～399.

［5］劉穎光.中國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及解決對(duì)策 ［J］.學(xué)術(shù)論壇，2013，（3）：219.

［6］汪發(fā)元，羅昆.平原和山區(qū)新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體成長(zhǎng)的困難和愿望比較分析——以湖北省10個(gè)農(nóng)業(yè)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)基地培訓(xùn)班學(xué)員為例［J］.學(xué)術(shù)論壇，2014，（7）：41～45.