吳勇

[摘 要] 目的：比較三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果。方法：從我院2008年5月至2013年10月收治的急性膽囊炎患者中選出240例為研究對象。腔鏡組和傳統(tǒng)組各120例，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，腔鏡組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者切口長度、平均出血量、平均手術(shù)時間和平均住院時間。結(jié)果：術(shù)中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)組4例患者膽囊穿孔。腔鏡組患者切口平均長度為（2.23±0.79）cm，平均手術(shù)時間為（1.52±0.41） h，平均出血量為（50.17±6.84） mL，平均住院（4.01±0.54 ）d，傳統(tǒng)組對應(yīng)指標(biāo)分別為（8.93±3.01）cm、（2.82±0.76 ）h、（107.13±6.98） mL和（8.12±0.71 ）d，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腔鏡手術(shù)時間短，出血少，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；急性膽囊炎；開腹膽囊切除；療效

中圖分類號：R575.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）02-093-03

DOI：10.11876/mimt201502035

急性膽囊炎多是由膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，造成膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染引起[1]。但由于急性膽囊炎會引起膽囊積液腫大，膽囊壁水腫，增厚，質(zhì)脆，膽囊張力高，在行腹腔鏡手術(shù)時膽囊壁鉗夾困難，術(shù)中易出血致視野不清，同時與周圍臟器粘連，分離粘連時恐傷及胃腸及肝外膽管，以往在考慮行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystetomy，LC） 時往往將之作為禁忌證[2]。但本院從2008年至今運(yùn)用腹腔鏡行膽囊手術(shù)超過600例，筆者回顧120例急性膽囊炎行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，和傳統(tǒng)開腹膽囊切除的120例患者相比，前者具有明顯優(yōu)越性，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析240例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，所有患者均于我院2008年5月至2013年10月收治。其中男168例，女72例。年齡為19～73歲，平均年齡（47.68±10.31）歲；病程3h～5d，其中發(fā)病3d以內(nèi)的有204例，超過3d的有36例。所有患者經(jīng)手術(shù)確認(rèn)均為結(jié)石性膽囊炎，入院時均有右上腹疼痛，壓痛明顯，肝區(qū)叩擊痛、肌緊張，Murphy征陽性，部分患者伴不同程度發(fā)熱（體溫超過38°C）。B超結(jié)果提示膽囊出現(xiàn)不同程度腫大。兩組性別、年齡、病程以及膽囊檢查結(jié)果等基本資料差異無顯著性（P<0.05），具有可比性。同時取得所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組 麻醉方式采用氣管插管全麻，常規(guī)三孔法操作，閉合法建立人工氣腹，壓力維持12～14mmHg。進(jìn)鏡探查穿刺有無損傷，觀察膽囊及肝周積液及粘連情況，接著在液前線肋緣下和劍突下5～6cm分別切口，前者置5mmTrocar，后者置10 mmTrocar，再取頭高腳低左側(cè)臥位，用吸引器或分離鉗分離膽囊周圍粘連。如果膽囊積液腫大則用吸引器吸除積液減壓。抓鉗提起膽囊顯露十二指腸韌帶及膽囊壺腹部前后壁，為確認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊動脈，將分離鉗或吸引器貼膽囊壁撕剝、推剝膽囊三角前后脂肪組織，待確認(rèn)后再夾閉及切斷膽囊管及膽囊動脈，沿膽囊床推剝、電凝、電切切除膽囊，膽囊床紗條壓迫止血10～15 min，同時取出膽囊，吸除肝周積液后，邊撤紗條，邊電凝止血，徹底止血后再次檢查，確認(rèn)肝外膽管無損傷，無活動性出血，劍突下穿刺孔于膽囊床常規(guī)置引流管，術(shù)后2～3 d 觀察無膽漏，每天引流<10 mL拔除，術(shù)后抗感染、補(bǔ)液。

1.2.2 傳統(tǒng)組 同樣采取全麻方式，取頭高足低的平臥位，術(shù)前做好常規(guī)消毒，在其右側(cè)肋緣下斜切12cm左右長度的切口，結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈后剝離膽囊，按照常規(guī)順逆法切除膽囊。

1.3 療效評價

統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況；分別測量兩組患者切口長度，記錄平均手術(shù)時間、平均出血量和平均住院時間，并作比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

傳統(tǒng)組在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)膽囊穿孔，腔鏡組無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

腔鏡組患者切口平均長度明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腔鏡組平均出血量及平均住院天數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。

3 討論

急性膽囊炎作為常見的外科疾病，處理不當(dāng)并發(fā)癥多，給患者帶來不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)。有報(bào)道[3] 80%～95%急性膽囊炎都是因?yàn)榻Y(jié)石引起，結(jié)石引起膽囊的急性梗阻會使膽囊內(nèi)壓力迅速升高，如果處理不及時，會因膽囊壁血液循環(huán)受阻而導(dǎo)致膽囊壁壞疽、穿孔[4]。本研究中，傳統(tǒng)組在行開腹膽囊切除前一半會通過禁食、靜脈補(bǔ)液、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染治療這一非手術(shù)治療過程觀察治療，如果發(fā)現(xiàn)癥狀不能緩解或加重出現(xiàn)并發(fā)癥時才采取手術(shù)治療，本組120例均接受了手術(shù)治療，但有4例患者疼痛劇烈難忍，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔。其他大部分是患者或家屬難以接受患者的痛苦要求立即行手術(shù)治療。在臨床實(shí)際工作中，對特殊患者，如老年合并糖尿病，心腦血管病患者，及早手術(shù)為好，因?yàn)槟懩覊木摇⒋┛椎臅r限難以確定[5-7]。而本研究腔鏡組所有患者因手術(shù)時間早，無膽囊穿孔或壞疽并發(fā)癥出現(xiàn)。

本研究在運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的過程中，得出如下體會：（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小，恢復(fù)快，能快速解決患者劇烈腹痛、惡心、嘔吐的的病因，術(shù)后患者癥狀消失，睡眠質(zhì)量好，體溫短時間恢復(fù)正常；（2）本研究中傳統(tǒng)組雖然只有4例發(fā)生了膽囊穿孔，而無其他并發(fā)癥，但有報(bào)道稱[8-11]，急性膽囊炎患者在發(fā)病24h內(nèi)都有可能出現(xiàn)膽囊壞疽，甚至穿孔，就算保守治療好轉(zhuǎn)后也有可能出現(xiàn)突然穿孔的現(xiàn)象，約有33%～50%左右患者穿孔發(fā)生在首次發(fā)作的急性膽囊炎中。因此急性膽囊炎穿孔與病程的時限關(guān)系難以確定，如果膽囊穿孔后引起膽汁性腹膜炎及腹腔膿腫，病情將變得更加復(fù)雜。腔鏡組患者手術(shù)時間基本都控制在入院后6～24h 即實(shí)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這樣就把病程阻斷在膽囊壞疽、穿孔、局限性膽汁性腹膜炎階段[12]，因而腔鏡組無一例腹腔膿腫及彌漫性腹膜炎發(fā)生；（3）早期行急診手術(shù)縮短了患者總住院時間，降低了患者總治療費(fèi)用；（4）當(dāng)急性膽囊炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，若處理不當(dāng)后果比較糟糕，因而對醫(yī)護(hù)人員及科室造成了嚴(yán)重的壓力。同時患者持續(xù)的痛苦，持續(xù)的發(fā)燒將會使患者及家屬出現(xiàn)焦慮、抱怨、責(zé)難，頻繁詢問醫(yī)生護(hù)士的現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員也不得不反反復(fù)復(fù)地向其做好合理解釋，費(fèi)時費(fèi)力，稍有延遲或怠慢，即埋下糾紛隱患[13]。因此，對急性膽囊炎患者，特別是高齡患者及時手術(shù)去除病灶，及時緩解患者癥狀可以降低并發(fā)癥的發(fā)生及科室的醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度及心理壓力。

綜上所述，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧的提高，三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以安全應(yīng)用于急性膽囊炎的膽囊切除，除了使大多數(shù)急性膽囊炎患者受益外，對科室也帶來了一定好處，值得臨床應(yīng)用推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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