胡宏偉，李佳懌，欒文敬(．華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，河北保定　07003; 2．新澤西州立大學(xué)華民研究中心，新布朗斯維克，新澤西，0890美國)

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美國長期護(hù)理保險(xiǎn)體系:發(fā)端、架構(gòu)、問題與啟示

胡宏偉1，2，李佳懌1，欒文敬1
(1．華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，河北保定071003; 2．新澤西州立大學(xué)華民研究中心，新布朗斯維克，新澤西，08901美國)

摘要:美國是長期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)最早的國家，是補(bǔ)缺型和自由主義福利護(hù)理模式的突出代表，其護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)體系有一定借鑒意義。在介紹美國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生背景的基礎(chǔ)上，本文重點(diǎn)闡釋了美國長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要制度框架，分別從社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩個(gè)維度進(jìn)行了詳盡介紹。研究認(rèn)為美國是商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的典型代表，其護(hù)理保險(xiǎn)體系具有混合型制度特質(zhì);此外，美國長期護(hù)理保險(xiǎn)具有多層次、多類型、政府主導(dǎo)托底、公私合作等優(yōu)勢，但仍存在政府財(cái)政壓力大等問題。在總結(jié)美國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，圍繞我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的性質(zhì)、水平等問題提出了思考和建議。

關(guān)鍵詞:美國長期護(hù)理保險(xiǎn);體系框架;問題分析

長期護(hù)理保險(xiǎn)(Long－term care insurance)屬于健康保險(xiǎn)范疇，最早起源于20世紀(jì)70年代的美國。美國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(Health Insurance Association of American，HIAA)將長期護(hù)理保險(xiǎn)定義為，在一個(gè)較長的時(shí)間內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性病或者功能性損傷的人提供的護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。美國人壽管理協(xié)會(huì)(Life Office Management Association，Inc，LOMA)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的定義為:長期護(hù)理保險(xiǎn)是為由于年老或嚴(yán)重疾病或意外傷害影響，需在家或護(hù)理機(jī)構(gòu)接受穩(wěn)定護(hù)理的被保險(xiǎn)人，在支付醫(yī)療或其他服務(wù)費(fèi)用時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)［1］(P13)。長期護(hù)理保險(xiǎn)一方面能積極應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)護(hù)理需求，減輕家庭精神和護(hù)理負(fù)擔(dān)，另一方面能緩解公共護(hù)理保障壓力［2］(P9)。

隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，20世紀(jì)70年代以來，各發(fā)達(dá)國家都相繼建立起長期護(hù)理體系。按照政府是否提供補(bǔ)貼、是否強(qiáng)制經(jīng)營和是否納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等劃分，現(xiàn)今的長期護(hù)理保險(xiǎn)類型可劃分為:以美國為代表的私營、非補(bǔ)貼、自愿投保商業(yè)保險(xiǎn)模式;以荷蘭為代表的私營、補(bǔ)貼和強(qiáng)制投保模式;以德國、日本為代表的公營、部分補(bǔ)貼和法定長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式;以英國為代表的公營、公費(fèi)負(fù)擔(dān)模式［3］(P122)。而按照老年護(hù)理模式劃分:第一類為以美國、德國等為代表的老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)模式;第二類為以澳大利亞為代表的看護(hù)服務(wù)模式;第三類為以法國為代表的支付看護(hù)金模式;第四類則為以瑞典、芬蘭等北歐高福利國家為代表的家庭津貼模式［4］(P93)。抑或按長期護(hù)理保險(xiǎn)類型劃分為:以德國、日本為代表的歐洲模式;以英國、芬蘭為代表的北歐模式;以意大利、西班牙為代表的地中海模式和以美國、法國為代表的混合模式［5］(P90－91)。其中，美國是長期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)最早的國家，是“自由主義”福利模式的“補(bǔ)缺型”最突出的代表［6］(P42)，具有競爭性、靈活性、可保性等特點(diǎn)，且不斷建立健全長期護(hù)理服務(wù)監(jiān)督管理制度。

本文通過研究美國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)端、架構(gòu)、問題和啟示四方面，企圖能更深入、更全面地將美國長期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀、問題展現(xiàn)出來，以期對(duì)我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)提供有益啟示。

一、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景

(一)老齡化程度不斷加劇

1900年美國老年人口309. 9萬人，占總?cè)丝诘?. 08%，隨著美國醫(yī)療水平的提高，人們生活質(zhì)量的改善，人口壽命不斷延長，美國于20世紀(jì)40年代步入老齡國家行列。1950年，美國老年人口占總?cè)丝诒壤M(jìn)一步上升，最終升至8. 14%［7］(P59)。且據(jù)預(yù)測，美國戰(zhàn)后的嬰兒浪潮一代———出生在1946和1964之間的7 820萬人，正在快步進(jìn)入老年階段，他們的老年期將比以往任何一代的老年期更長，且到2030年，每5個(gè)美國人中就有一個(gè)人為65歲或以上［8］。而其中，高齡老年人增長速度更快，85歲及以上老年人數(shù)占總?cè)丝诒壤?950年的0. 4%增長到1980年的1. 0%［9］。隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，美國將面臨高齡化、失能化等更多挑戰(zhàn)，而其中伴隨著慢性病風(fēng)險(xiǎn)的增大，越來越多的老年人將依賴于長期護(hù)理服務(wù)。20世紀(jì)70年代的美國，面臨著較為嚴(yán)重的老齡化趨勢以及日益增長的護(hù)理服務(wù)需求。

(二)護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷攀升

隨著老齡化的日益嚴(yán)重，需要長期護(hù)理服務(wù)的人數(shù)日益增多，需求的旺盛使得護(hù)理費(fèi)用不斷飆升。1960年到1970年間，美國私人健康護(hù)理總支出由236億美元增長到679億美元，醫(yī)院護(hù)理總支出由93億美元上升到280億美元，家庭健康護(hù)理從1億美元上升至2億美元［10］(P130－140)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1977年，美國對(duì)65－69歲護(hù)理居住者每月收取656美元，而85歲及以上老年人收費(fèi)在715－755美元間［11］(P89)。

雖然以單位計(jì)算護(hù)理服務(wù)時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用是低于急性醫(yī)療費(fèi)用的，但是護(hù)理服務(wù)的長期性，往往使護(hù)理服務(wù)使用者不堪重負(fù)。Howard認(rèn)為美國的長期護(hù)理是非常昂貴的，在一家護(hù)理院每年每一單間“私人付費(fèi)”可達(dá)75 000美元，一般而言，家庭健康護(hù)理每小時(shí)20美元［12］。面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化、長期護(hù)理服務(wù)需求的不斷增加、通貨膨脹和護(hù)理費(fèi)用的不斷上漲，美國長期護(hù)理費(fèi)用并不是一般老人所能承擔(dān)的，雖然美國醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)提供一部分機(jī)構(gòu)護(hù)理補(bǔ)償，但是獲得條件極為苛刻［13］(P34)，因而美國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生且發(fā)展較快。

(三)家庭提供長期護(hù)理服務(wù)能力下降

傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式一直存在，但是隨著家庭核心化趨勢日益明顯，家庭提供的長期護(hù)理服務(wù)逐漸不足。家庭核心化被認(rèn)為是工業(yè)化的產(chǎn)物，隨著美國工業(yè)化進(jìn)程的加快，美國家庭的核心化趨勢日益明顯。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1970年美國已婚夫婦家庭占所有家庭類型的70. 5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例達(dá)40%［14］(P56)。隨著家庭小型化和丁克家庭的增多，將使老年人獨(dú)居和與配偶同住的現(xiàn)象逐漸增多，因此，老年人生活照料變得不能僅僅依靠子女完成。此外，一般而言傳統(tǒng)的家庭護(hù)理將由婦女完成，但是隨著現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，婦女已經(jīng)不再僅僅局限于家庭當(dāng)中，而是走出家庭開始就業(yè)或參與更多的社會(huì)活動(dòng)［15］(P81－82)。并且根據(jù)美國家庭及工作協(xié)會(huì)(Families Work Institute)的研究結(jié)論，對(duì)家庭成員中的老年人進(jìn)行護(hù)理，會(huì)把正在受雇用員工的感情和身體拖垮。家庭小型化、家庭非正式護(hù)理的缺位，急切需要正式護(hù)理力量的介入。

二、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)主要框架

在嚴(yán)重老齡化、需要長期護(hù)理服務(wù)人數(shù)不斷增加，家庭核心化明顯、提供長期護(hù)理服務(wù)不足，護(hù)理費(fèi)用不斷上升的社會(huì)大背景下，美國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，蓬勃發(fā)展。2011年美國約有770萬人使用了LTCI政策［16］，美國長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于混合型長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，它由公共保障(社會(huì)保險(xiǎn))和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成。提供長期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)主要由Medicare、Medicaid、社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃及長期護(hù)理合作計(jì)劃構(gòu)成，以下將做詳細(xì)介紹。

(一)社會(huì)保險(xiǎn)

美國公共長期護(hù)理計(jì)劃相當(dāng)健全，除Medicare和Medicaid這兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃外，一些社會(huì)保障計(jì)劃，如州政府生活補(bǔ)助金等項(xiàng)目也不同程度體現(xiàn)了對(duì)長期護(hù)理的融資［17］(P61)，此外，近幾年為促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)更好地發(fā)展，聯(lián)邦政府進(jìn)行了一系列改革措施，新增了社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃(CLASS)及長期護(hù)理合作計(jì)劃(LTCPP)等。選取Medicare、Medicaid、社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃及長期護(hù)理合作計(jì)劃做詳細(xì)闡述，原因在于它們?cè)诠查L期護(hù)理體系中占有重要地位，有利于更好地了解把握美國當(dāng)前公共長期護(hù)理計(jì)劃。

1．醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare) Medicare是美國聯(lián)邦政府在1965年根據(jù)《社會(huì)保障修正案》建立的醫(yī)療健康保險(xiǎn)計(jì)劃［3］(P122)，在覆蓋人群方面，Medicare主要針對(duì)年齡在65歲及以上的老年人、65歲以下的殘疾人和永久性腎功能衰竭需要透析或腎移植的人群［18］。

在覆蓋內(nèi)容方面，Medicare包含住院保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和其他的一些附加保險(xiǎn)，具有多樣性和混合型。按照2014年美國政府官方醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，Medicare計(jì)劃被分為A、B、C、D四部分，其中A和B被稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)(Original Medicare)，而C部分稱為“Medicare Advantage Plan”，D部分為“Prescription Drug Coverage”。具體而言，A部分為住院保險(xiǎn)(Hospital Insurance)，包括住院費(fèi)用、專業(yè)的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷、家庭健康護(hù)理等服務(wù); B部分為醫(yī)療保險(xiǎn)(Medical Insurance)，包括醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健者提供的服務(wù)、外出門診、家庭健康護(hù)理、耐用醫(yī)療設(shè)施和一些預(yù)防性服務(wù)。C和D部分主要是在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)審核由私人公司或保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)計(jì)劃，并不屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，故不做詳細(xì)介紹［19］。

表1 Medicare計(jì)劃A、B部分簡介

在費(fèi)用給付方面，根據(jù)美國長期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)道，需要符合近期住院3天以上，在前期住院時(shí)被確認(rèn)在醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)證的護(hù)理院中住院30天，需要專業(yè)護(hù)理(例如專業(yè)護(hù)理服務(wù))、物理治療等條件，Medicare才將支付100天專業(yè)護(hù)理的部分費(fèi)用。其中，100%支付前20天的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，而后21天到100天，將需要自己支付每天140美元(以2013年為例)的護(hù)理費(fèi)用，而100天之后將由自己支付全額護(hù)理費(fèi)用［20］。

總體而言，Medicare只涵蓋了必要的醫(yī)療保健，專注于醫(yī)療急癥護(hù)理，如看病、吃藥和住院，Medicare雖也覆蓋了一些有望改善較差狀況的短期護(hù)理，例如運(yùn)用物理治療來幫助恢復(fù)由于中風(fēng)而導(dǎo)致身體功能下降［21］，但這僅是急性后期護(hù)理，不屬于長期護(hù)理。雖然很多人認(rèn)為Medicare包括了長期護(hù)理，但嚴(yán)格來說，Medicare只包含了專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和家庭健康機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)，這些服務(wù)都只被認(rèn)為是“急性后期”護(hù)理而不是長期護(hù)理服務(wù)［22］。

2．醫(yī)療救助(Medicaid) Medicaid被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)最后的支付者。在覆蓋人群方面，Medicaid專屬提供給低收入家庭，低收入家庭可為聯(lián)邦貧困線及以下家庭，或是由于支付醫(yī)療費(fèi)用而財(cái)產(chǎn)殆盡，申請(qǐng)者必須符合政府所規(guī)定的收入和資產(chǎn)限制條件;在資金來源方面，Medicaid不同于Medicare，其資金由聯(lián)邦和州政府共同提供，并且每一個(gè)州的Medicaid計(jì)劃都必須符合聯(lián)邦法律和本州的法律［23］;在運(yùn)行管理方面，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)整個(gè)保險(xiǎn)規(guī)則和法律的制定，而州政府則主要負(fù)責(zé)日常行政管理。

在覆蓋內(nèi)容方面，與Medicare相比，Medicaid除了提供醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用保險(xiǎn)外，還包含因意外或慢性病導(dǎo)致的長期護(hù)理費(fèi)用，主要對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理和家庭健康護(hù)理中的長期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，但這種醫(yī)療援助是不直接補(bǔ)貼個(gè)人，而是對(duì)提供長期護(hù)理服務(wù)的運(yùn)營者進(jìn)行補(bǔ)貼［3］(P123)。在機(jī)構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理中，Medicaid特別偏向于機(jī)構(gòu)護(hù)理，不重視家庭護(hù)理，在1991年到2001年間，由Medicaid支付的長期護(hù)理費(fèi)用中，家庭護(hù)理費(fèi)用雖從14%提升到29%，但超過2/3的費(fèi)用用于支付機(jī)構(gòu)護(hù)理［24］(P2445)。

3．社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃CLASS(Community Living Assistance Services and Supports Act)實(shí)質(zhì)上，美國大部分長期護(hù)理服務(wù)和支持是由公共保障即Medicare和Medicaid提供。但這些公共保障范圍有限，并面臨著較大的財(cái)政壓力。雖然美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)也為長期護(hù)理服務(wù)和支持提供經(jīng)濟(jì)保障，但由于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)具有繳費(fèi)率較高、核查較為嚴(yán)苛、價(jià)值不確定等特征，年齡在50歲及以上人群中，僅有不到10%的人擁有商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)［25］(P1－18)，因此部分老年人并不在護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)?；诖松鐣?huì)背景，為擴(kuò)大護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍，為民眾提供一種新的護(hù)理保險(xiǎn)融資機(jī)制，奧巴馬政府在2011年簽署了社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃法案。

在適用人群方面，計(jì)劃規(guī)定18歲及以上年齡，只要符合有保健牌照醫(yī)生認(rèn)證，有一個(gè)ADL功能限制的人群，就可申請(qǐng)參加;在資金來源方面，保險(xiǎn)的運(yùn)營僅依靠投保人的保費(fèi)，聯(lián)邦政府將不會(huì)對(duì)該計(jì)劃進(jìn)行補(bǔ)貼;在運(yùn)行管理方面，主由聯(lián)邦政府主管，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營。雖然美國建立社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃的初衷是為擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)范圍、增加長期護(hù)理保險(xiǎn)多樣性，但由于該計(jì)劃放寬了對(duì)被保險(xiǎn)人的身體健康狀況的限制，逆向選擇問題隨之出現(xiàn)并日益嚴(yán)重。后期發(fā)展困難重重，導(dǎo)致該計(jì)劃在2013年被基本廢除。

4．長期護(hù)理合作計(jì)劃LTCPP(Long－term Care Insurance Partnership Policies)加利福尼亞、康涅狄格州、印第安那州和紐約四州在1990年開始實(shí)施長期護(hù)理合作計(jì)劃，并且現(xiàn)已有172 000個(gè)合作計(jì)劃正在實(shí)施。長期護(hù)理合作計(jì)劃是一個(gè)為鼓勵(lì)中等收入者購買由政府和私人保險(xiǎn)公司合作的長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，其目的是通過延遲或排除一些需要通過Medicaid獲得長期護(hù)理服務(wù)的參與者，來減少M(fèi)edicaid的資金支出。

在適用人群方面主要為中低收入者;在覆蓋內(nèi)容方面計(jì)劃規(guī)定，購買長期護(hù)理合作計(jì)劃的個(gè)人，在最初支付長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)首先依賴他們的私人長期護(hù)理保險(xiǎn)，但如果參與計(jì)劃者花光了其私人長期護(hù)理保險(xiǎn)后，可從Medicaid獲得長期護(hù)理費(fèi)用支持，并且家計(jì)審查限額會(huì)放寬。具體而言，申請(qǐng)Medicaid是需要經(jīng)過家計(jì)審查的，但是根據(jù)長期護(hù)理合作計(jì)劃，如果購買了政府獲準(zhǔn)的長期護(hù)理保單，家計(jì)審查的限額可以放寬到長期護(hù)理保單的現(xiàn)金價(jià)值;此外，多數(shù)長期護(hù)理合作計(jì)劃提供的服務(wù)是全面的，包含了養(yǎng)老院護(hù)理、以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理［3］(P125);在運(yùn)作管理方面，長期護(hù)理合作計(jì)劃由政府主辦，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營;在具體運(yùn)作中，計(jì)劃保單必須符合聯(lián)邦納稅條例和包含一些消費(fèi)者保護(hù)條件，其中就有通貨膨脹保護(hù)，而需要購買通貨膨脹保護(hù)的人群是75歲或75歲以下的人口，而75歲及以上人口由保險(xiǎn)公司提供通貨膨脹保護(hù)，無需自行購買。具體要求為: 61歲以下應(yīng)購買復(fù)合年度通貨膨脹保護(hù)，而對(duì)于61歲到75歲的人群可購買一定程度的通貨膨脹保護(hù)。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)

美國設(shè)立商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)目的在于，滿足不被公共長期護(hù)理保險(xiǎn)所覆蓋的中高產(chǎn)階級(jí)的長期護(hù)理需求。商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)具有靈活性較大、促進(jìn)市場競爭、種類多樣等特點(diǎn)。但是，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的占有率一直較低。2008年，年齡在65歲及以上的美國人中僅12. 4%的人擁有私人長期護(hù)理保險(xiǎn)，55歲到65歲之間的人群中僅8. 8%的人擁有私人長期護(hù)理保險(xiǎn)［26］。以下將從美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)種類和重要條款兩方面做簡要介紹。

1．美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)種類介紹按照美國國家保險(xiǎn)委員會(huì)(The National Association of Insurance Commissioners)對(duì)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的分類，可分為個(gè)人長期護(hù)理保險(xiǎn)(Individual Policies)、通過雇主購買(Policies from My Employer)、聯(lián)邦長期護(hù)理保險(xiǎn)(Federal and State Long－Term Care)、協(xié)會(huì)保險(xiǎn)(Association Policies)、持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)提供的長期護(hù)理保險(xiǎn)(Policies Sponsored by Continuing Care Retirement Communities)、人壽保險(xiǎn)或年金保險(xiǎn)(Life Insurance or Annuity Policies)六種。按照德州保險(xiǎn)部門的分類，分為直接形式和替代形式的長期護(hù)理保險(xiǎn)，直接形式分為個(gè)人保險(xiǎn)(Individual Policies)、團(tuán)體保險(xiǎn)(Group Policies)、聯(lián)邦和州政府保險(xiǎn)(Federal and State Government Policies)和協(xié)會(huì)保險(xiǎn)(Association Policies)四種;替代形式的長期護(hù)理保險(xiǎn)分為人壽保險(xiǎn)(Life Insurance)、年金保險(xiǎn)(Annuity Contracts)、生活結(jié)算(Life Settlements)和反向抵押貸款(Reverse Mortgages)四種。

以下將以美國國家保險(xiǎn)委員會(huì)的分類為例，逐一介紹6種方式的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)。

(1)聯(lián)邦和州長期護(hù)理保險(xiǎn)在覆蓋對(duì)象方面，聯(lián)邦和州長期護(hù)理保險(xiǎn)適用于擁有聯(lián)邦和美國郵政服務(wù)年金的員工，軍警部門活躍的退休人員以及這些員工的合格親屬;在覆蓋服務(wù)方面，服務(wù)全面且多樣。被保險(xiǎn)人無論在家中、在輔助生活設(shè)施地方、養(yǎng)老院或安寧的醫(yī)療住院環(huán)境都可以享受到長期護(hù)理保險(xiǎn);此外，F(xiàn)LTCIP包括了來自于在你沒資格享受福利的時(shí)間里沒有住在你家中朋友、家庭成員和其他無牌照的護(hù)理人員的護(hù)理。當(dāng)非正式照料由家庭成員提供時(shí)，一般覆蓋達(dá)500多天。在資金籌集方面，被保險(xiǎn)人可自行繳納，也可從被保險(xiǎn)人的工資/年金/養(yǎng)老金中扣除，這種扣除是為確保按時(shí)足額的繳納保費(fèi)。此外，一旦擁有聯(lián)邦長期護(hù)理保險(xiǎn)，即使離開了聯(lián)邦政府工作，依舊可獲得聯(lián)邦長期護(hù)理保險(xiǎn)。聯(lián)邦長期護(hù)理保險(xiǎn)共有四種方案供選擇。

(2)個(gè)人保險(xiǎn)現(xiàn)今，很多長期護(hù)理保險(xiǎn)都是專售給個(gè)人的，保險(xiǎn)代理人會(huì)銷售各種各樣的保單，而保險(xiǎn)公司一般通過郵件或電話銷售保單。不僅每個(gè)公司出售的個(gè)人長期護(hù)理保險(xiǎn)不盡相同，而且即使是同一個(gè)公司也有很多不同種類的個(gè)人保單，每一公司、每一個(gè)保險(xiǎn)代理人都會(huì)根據(jù)被保人的長期護(hù)理需要提供最適合的保險(xiǎn)種類。

(3)來自于雇主的保單雇主可能會(huì)提供團(tuán)體長期護(hù)理保險(xiǎn)或有團(tuán)體折扣的個(gè)人保險(xiǎn)，特別是在如今越來越多的雇主會(huì)提供此種福利。當(dāng)雇主支付雇員長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)健康保險(xiǎn)流通和責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act)，會(huì)給予雇主聯(lián)邦稅務(wù)優(yōu)惠。與個(gè)人保險(xiǎn)相比，來自于雇主的保單具有可以讓被保者不受相關(guān)醫(yī)療限制和放松對(duì)其醫(yī)療審查的特點(diǎn)。此外，即使被保者離開工作崗位、被解雇或雇主取消團(tuán)體計(jì)劃，保險(xiǎn)公司也會(huì)讓其繼續(xù)擁有這份保險(xiǎn)，不過被保者可根據(jù)自己的需求自由選擇其他的長期護(hù)理保險(xiǎn)。很多雇主也會(huì)將退休人員、雇員配偶、雇員父母納入長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，但他們需要通過醫(yī)療審查且必須繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。

表2聯(lián)邦長期護(hù)理保險(xiǎn)種類簡介

(4)協(xié)會(huì)保險(xiǎn)很多協(xié)會(huì)通過保險(xiǎn)公司或代理人向其會(huì)員提供長期護(hù)理保險(xiǎn)。類似于雇主團(tuán)體計(jì)劃，協(xié)會(huì)保險(xiǎn)也會(huì)給其會(huì)員提供優(yōu)惠。很多情況下，協(xié)會(huì)保險(xiǎn)一定會(huì)保證其成員在其離開協(xié)會(huì)后還將被覆蓋。

(5)持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)(Continuing Care Retirement Communities)提供的長期護(hù)理保險(xiǎn)很多持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)(CCRC)都會(huì)提供或要求其成員購買長期護(hù)理保險(xiǎn)。CCRC是一個(gè)可提供寬泛服務(wù)和多層次照料的復(fù)雜協(xié)會(huì)，由CCRC提供的長期護(hù)理保險(xiǎn)與其他團(tuán)體或個(gè)人的長期護(hù)理保險(xiǎn)類似。

(6)人壽保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)一些人壽保險(xiǎn)和延期的養(yǎng)老保險(xiǎn)中有嵌入部分資金去購買長期護(hù)理服務(wù)，例如家庭健康照料，輔助生活或養(yǎng)老院照料。不過，使用人壽保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)支付長期護(hù)理保險(xiǎn)可能會(huì)有其他影響。例如，你使用延期養(yǎng)老保險(xiǎn)支付長期護(hù)理服務(wù)花費(fèi)，你的養(yǎng)老金將減少;如果你使用人壽保險(xiǎn)支付長期護(hù)理服務(wù)，你的受益人將得到較少的死亡賠償。如依據(jù)你所購買人壽保險(xiǎn)，在你死后受益人本將獲得100 000美元的死亡賠償，但由于你之前用了60 000美元支付長期護(hù)理服務(wù)，你的受益人就只能獲得40 000美元的死亡賠償。

2．美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)重要條款美國國家保險(xiǎn)委員會(huì)發(fā)布的長期護(hù)理保險(xiǎn)主要包括了:養(yǎng)老院護(hù)理、家庭健康護(hù)理、喘息服務(wù)、臨終關(guān)懷、在家庭中的個(gè)人護(hù)理、由輔助生活設(shè)施提供的服務(wù)、由成人日間中心提供的服務(wù)、由其他社區(qū)提供的服務(wù)。而根據(jù)德州保險(xiǎn)部門的長期護(hù)理保險(xiǎn)購買指南，長期護(hù)理保險(xiǎn)包含了以下的項(xiàng)目(詳見表)。

表3美國長期護(hù)理保險(xiǎn)將包含以下項(xiàng)目

美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)都是各不相同的，但是其中一些重要條款基本相同。以下將詳細(xì)介紹長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)給付條款、通貨膨脹條款、不喪失保單價(jià)值條款。

(1)長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付條件，一是日常生活能力喪失人群。日常生活能力量表(ADL)是最常見的保險(xiǎn)公司用于確定你是否能獲得保險(xiǎn)的方法，很多保險(xiǎn)公司用以下六種ADLs進(jìn)行評(píng)估:洗澡、穿衣、吃飯、自控力(continence)、上廁所(toileting)和轉(zhuǎn)移能力(transferring)。二是認(rèn)知功能障礙的老年人，具體表現(xiàn)為阿爾茨海默病或其他癡呆;三是有必要的醫(yī)生認(rèn)證和住院治療。

長期護(hù)理保險(xiǎn)支付保費(fèi)方式分為三種:①當(dāng)你的保單運(yùn)用的是只要護(hù)理費(fèi)用產(chǎn)生即支付補(bǔ)償(expense－incurred)的方法，也就是說，保險(xiǎn)公司只有在你接受合格服務(wù)的時(shí)候才會(huì)支付你保費(fèi)。②若使用的是賠款的方式(indemnity)，支付一整套護(hù)理資金。這種保險(xiǎn)不是建立在你所接受的具體服務(wù)和具體費(fèi)用發(fā)生的基礎(chǔ)上，而是保險(xiǎn)公司決定你是否有資格和你所選擇的險(xiǎn)種是否包括你所接受的護(hù)理。③如果為殘疾人士，只要滿足保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，每天都將收到護(hù)理費(fèi)用，即使沒有接受任何長期護(hù)理服務(wù)。支付保費(fèi)的方式可分為按天、按周、按月支付三種方式。

除了保險(xiǎn)獲得的資格和付費(fèi)方式外，還包括最高給付額、給付期和等待期。在最高給付額方面，很多長期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)限制最終的保費(fèi)，但投保人可以自主選擇最終保費(fèi)的最高限度。最高給付額分為每日最高給付額，同時(shí)規(guī)定整個(gè)給付期最大給付限額與日給付限額［13］(P34－35)。在給付期方面，對(duì)年份進(jìn)行限制，保險(xiǎn)期限可能為1年、2年、3年等等，或者為終身。在等待期方面，等待期是指保單生效后保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的一段時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)，即使被保險(xiǎn)人接受了長期護(hù)理服務(wù)，保險(xiǎn)公司也不予以給付。等待期可為20天、30天、60天、90天或100天等等，一般而言，等待期越長保費(fèi)越低。

(2)通貨膨脹條款由于長期護(hù)理服務(wù)的成本會(huì)隨著時(shí)間的推移而不斷上升，當(dāng)前預(yù)付的長期護(hù)理金額可能在未來會(huì)顯得短缺，因此很多商業(yè)保險(xiǎn)公司都會(huì)提供通貨保護(hù)。通常有兩種方法提供通貨保護(hù)，其一為內(nèi)嵌式自動(dòng)通貨保護(hù)，其二是保險(xiǎn)單賦予被保險(xiǎn)人定期增加保費(fèi)的權(quán)利［17］(P61)。根據(jù)NAIC所規(guī)定的，自動(dòng)通貨保護(hù)是指保單總額會(huì)通常自動(dòng)按照每年5%進(jìn)行增長，但是所繳納保費(fèi)的金額不會(huì)改變。此外，計(jì)算長期護(hù)理保險(xiǎn)通貨膨脹的增加方式可能是“簡單型”或是“復(fù)利型”，若按“簡單型”通貨膨脹費(fèi)率計(jì)算，費(fèi)用每年增長的金額都是一樣的;但若按“復(fù)利型”通貨膨脹率計(jì)算，費(fèi)用每年增長的金額不同，且增長的金額一年比一年高(詳見表格)。

繳納多少保費(fèi)取決于投保人的年齡和其所選擇的保單類型［28］。通貨膨脹保護(hù)作為其中較為重要的選擇之一，對(duì)繳納的保費(fèi)會(huì)產(chǎn)生很大的影響。對(duì)比有5%的復(fù)利通貨膨脹保護(hù)和無通貨膨脹保護(hù)的保單，發(fā)現(xiàn)會(huì)有很大區(qū)別。

表4 20年內(nèi)通貨膨脹對(duì)養(yǎng)老院費(fèi)用的影響

表5對(duì)比有通貨膨脹與無通貨膨脹的差別

(3)不喪失保單價(jià)值條款不喪失保單價(jià)值條款是為了保障由于收入下降或保費(fèi)上漲而無法繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的保費(fèi)持有人。不喪失保單價(jià)值是讓保單持有人將已經(jīng)積累的保單價(jià)值轉(zhuǎn)換為減額繳清較低層次的保險(xiǎn)，原保單不喪失價(jià)值作為凈保費(fèi)，而后保單持有人無需再繳納保險(xiǎn)費(fèi)用［29］(P23)。例如，一位停止繳納保費(fèi)的保險(xiǎn)持有人，可以保留一份終身的長期護(hù)理保險(xiǎn)，但是其保障水平將較之前降低。

三、美國長期護(hù)理保險(xiǎn)的有益經(jīng)驗(yàn)和存在問題

美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)為一種補(bǔ)缺型模式，聯(lián)邦政府通過Medicaid計(jì)劃實(shí)現(xiàn)對(duì)低收入家庭的保障，對(duì)中高階層，則為其提供具有市場競爭力、彈性較大的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，且試圖通過Medicare、長期護(hù)理合作計(jì)劃和社區(qū)生活輔助等計(jì)劃完善公共長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。雖然由社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的長期護(hù)理體系能滿足不同階層老人需求，且能有效控制成本，但由于商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)存在費(fèi)率高、市場信息不對(duì)稱、受公共保險(xiǎn)擠出等問題，使其發(fā)展緩慢，遲遲不能涵蓋廣大中高階層，長期護(hù)理保險(xiǎn)體系并未達(dá)到預(yù)期效果。

(一)長期護(hù)理保險(xiǎn)有益經(jīng)驗(yàn)借鑒

1．多層次、多類型的混合保險(xiǎn)體系美國長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是由社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的混合型模式，具備多性質(zhì)的特點(diǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)一方面滿足了低收入人群的長期護(hù)理服務(wù)需求，保障了其長期護(hù)理服務(wù)的獲得;另一方面鼓勵(lì)中低收入人群購買使用長期護(hù)理保險(xiǎn)，并為其制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策;商業(yè)保險(xiǎn)則更為靈活多樣，致力于滿足中高收入階層護(hù)理服務(wù)需求，為其提供種類多樣的長期護(hù)理保險(xiǎn)。

此外，保險(xiǎn)根據(jù)不同人群的生活狀況、經(jīng)濟(jì)水平，設(shè)立不同的繳費(fèi)水平、補(bǔ)償比例，具備多層次的特點(diǎn)。不論是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)均遵循了多層次性的原則，設(shè)立種類繁多、多種選擇的長期護(hù)理保單。這種多層次性，不僅擴(kuò)大了長期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍，而且將提高保險(xiǎn)的可及性。

2．政府主導(dǎo)托底保障基礎(chǔ)上的公私合作模式Medicare和Medicaid這兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃，在一定程度上已基本組成了美國公共護(hù)理保險(xiǎn)體系。其中，政府主導(dǎo)的Medicaid專屬為低收入家庭提供保障，有效地解決了低收入人群的長期護(hù)理服務(wù)需求。因此，美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)是一種典型的社會(huì)托底模式，由社會(huì)為低收入人群提供最后的保障，政府在這個(gè)問題上發(fā)揮了巨大作用。

此外，不論是Mdicare、社區(qū)生活輔助計(jì)劃，還是長期護(hù)理合作計(jì)劃，均采用公私合作模式，即由聯(lián)邦政府主辦，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營。這種模式不僅有效引入市場機(jī)制，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)更好地發(fā)展，而且政府參與其中，使得長期護(hù)理保險(xiǎn)公信度更高，可及性增強(qiáng)。

3．注重商業(yè)護(hù)理市場的培育一方面，美國的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)具有靈活性高、種類繁多和高瞄準(zhǔn)等特點(diǎn)，中高階層能更好地根據(jù)自身需求選擇適合的保險(xiǎn)類型;另一方面，美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)法律更加健全。不論是在保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)重要條款，還是相關(guān)監(jiān)督管理法規(guī)方面均做到具體完善。此外，由于美國長期護(hù)理保險(xiǎn)起步較早，政府注重對(duì)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的培育，美國的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)體系已成為區(qū)別于其他國家的一種重要特征。因此美國被稱為商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的典型代表國家。

(二)長期護(hù)理保險(xiǎn)存在問題分析

1．社會(huì)保險(xiǎn)加大了政府財(cái)政壓力、保險(xiǎn)資金可持續(xù)性降低根據(jù)美國國會(huì)預(yù)算辦公室(Congressional Budget Office)的報(bào)告，長期護(hù)理支出的大部分資金來源于Medicare和Medicaid。而過多負(fù)擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)融資壓力，Medicare和Medicaid將扭曲市場的發(fā)展，阻礙以家庭、社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護(hù)理服務(wù)發(fā)展，減少私人保險(xiǎn)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付［30］。Medicaid一直是長期護(hù)理服務(wù)的主要支付者，Medicaid財(cái)政支出幾乎占了全國長期護(hù)理支出的一半，2000年老年人的正規(guī)長期護(hù)理服務(wù)花費(fèi)中: Medicaid所占比例為36. 6%，Medicare占比為19. 7%，自費(fèi)所占比例為40. 3%，其他公共資金2. 9%，私人保險(xiǎn)為0. 5%［31］2006年，43%的長期護(hù)理費(fèi)用來自于Medicaid，而僅7%的護(hù)理費(fèi)用來自私人保險(xiǎn)［32］。近幾年隨著美國老齡化日趨嚴(yán)重，需要長期護(hù)理服務(wù)的人群不斷增加，護(hù)理費(fèi)用不斷上升，社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)將不斷加重聯(lián)邦財(cái)政壓力，甚至有學(xué)者認(rèn)為Medicare和Medicaid兩個(gè)計(jì)劃目前正在走向金融崩潰［30］。雖然長期護(hù)理合作計(jì)劃致力于減輕Medicaid資金支出，但是似乎并沒有達(dá)到預(yù)期效果［33］。

圖1美國長期護(hù)理資金來源(2006年)

2．社會(huì)與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展出現(xiàn)問題社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)不僅給聯(lián)邦財(cái)政帶去嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，而且其對(duì)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生極大的“擠出效應(yīng)”，一定程度上阻礙了商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。根據(jù)Amy Finkelstein and Jeffrey Brown的兩篇論文證實(shí): 2/3的私人長期護(hù)理保險(xiǎn)90%的潛在市場已被Medicaid擠出［34］［35］。所以，如果想有效發(fā)揮商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的作用，聯(lián)邦政府必須對(duì)Medicaid進(jìn)行改革。美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)是為鼓勵(lì)滿足中高階層而設(shè)立，具有促進(jìn)市場競爭、自由選擇權(quán)較大、靈活性強(qiáng)和種類多樣的特點(diǎn)。但是，由于一方面受到社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)“擠出”，另一方面自身存在產(chǎn)品價(jià)格高、價(jià)值不確定，信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)和投保人逆向選擇等問題，導(dǎo)致長期護(hù)理市場出現(xiàn)供方供應(yīng)不足、需方需求不旺的兩難境界［36］(32)。

3．商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展仍受困于道德風(fēng)險(xiǎn)等固有問題Amy Finkelstein的研究發(fā)現(xiàn)，購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的人群分為兩類:一類為有較高長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，另一類為有較高保險(xiǎn)偏好，相比較，第一類投保人的長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)將高于保險(xiǎn)公司的預(yù)期，而第二類將低于保險(xiǎn)公司預(yù)期［37］。如果多數(shù)的投保人利用自己所掌握的私有健康信息，以低于精算得出的合理保費(fèi)價(jià)格來取得長期護(hù)理保險(xiǎn)，這將造成實(shí)際護(hù)理概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保險(xiǎn)公司預(yù)期概率，給保險(xiǎn)公司帶去巨大損失［17］(P41－42)。此外，道德風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生較大影響。道德風(fēng)險(xiǎn)一方面來自于被保險(xiǎn)人，一部分被保險(xiǎn)人會(huì)傾向于消費(fèi)更多的護(hù)理服務(wù);另一方面，醫(yī)方對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行壟斷，部分醫(yī)生為追求利益最大化，傾向于讓被保人消費(fèi)更多的護(hù)理服務(wù)。美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)要走的路還很長，需要不斷對(duì)其進(jìn)行規(guī)范、改革。

四、若干思考

由公共保障和商業(yè)保險(xiǎn)共同組成的美國混合型長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，致力于一方面保障低收入家庭的長期護(hù)理需求，另一方面滿足中高收入階層的長期護(hù)理服務(wù)需要。在公共保障方面，社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)將使政府承擔(dān)巨大財(cái)政壓力，且可能會(huì)使納稅人承擔(dān)更多的稅收。在商業(yè)保險(xiǎn)方面，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，市場占有率小，一方面不能全面覆蓋廣大中高收入階層，滿足其長期護(hù)理需求，另一方面不能有效緩解公共保障的財(cái)政壓力。美國長期護(hù)理保險(xiǎn)正面臨著兩難選擇，政府大力推動(dòng)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，則應(yīng)采取削減社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)資金、提高保險(xiǎn)準(zhǔn)入門檻等措施，以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的快速發(fā)展，但這可能會(huì)導(dǎo)致漏掉部分由于經(jīng)濟(jì)原因無法支付其護(hù)理保險(xiǎn)的人群，無法實(shí)現(xiàn)全民享有長期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo);若政府希望實(shí)現(xiàn)確保每一個(gè)有長期護(hù)理需要的人都能得到護(hù)理保險(xiǎn)，那么通過醫(yī)療擴(kuò)張可以實(shí)現(xiàn)，但是政府可能會(huì)因此付出昂貴的財(cái)政代價(jià)。

如何做出選擇，怎樣的長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展方式更能適合于美國民眾和現(xiàn)今的聯(lián)邦財(cái)政狀況，都將非常值得深入探討。擺在美國長期護(hù)理保險(xiǎn)面前的問題還很多，需要走的路還很長，美國長期護(hù)理保險(xiǎn)的改革方向會(huì)是怎樣，我們拭目以待。

對(duì)于中國而言，美國的混合護(hù)理保險(xiǎn)體系的模式，顯然具有較強(qiáng)的借鑒意義。

第一，我國應(yīng)構(gòu)建何種性質(zhì)的護(hù)理保險(xiǎn)體系。從中國目前的人口狀況、收入水平來看，單一依靠商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，顯然無法滿足日益膨脹的老年護(hù)理需要，特別是商業(yè)保險(xiǎn)的選擇性效應(yīng)，將會(huì)排斥大量中低收入的老年人，這并無益于老齡化危機(jī)的應(yīng)對(duì)。但另一方面，簡單依靠現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也是不現(xiàn)實(shí)的。現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行狀況仍然存在危機(jī)，將護(hù)理保險(xiǎn)的一部分保險(xiǎn)責(zé)任納入醫(yī)療保險(xiǎn)，可能會(huì)加劇已有醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行危機(jī)。所以，綜合來看，美國長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的混合模式，比較適合中國的護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇［38］(30－31)。當(dāng)然，在具體混合模式的內(nèi)在結(jié)構(gòu)組成方面，應(yīng)當(dāng)充分考慮中國實(shí)際情況，政策設(shè)計(jì)者要做好政策配比與協(xié)調(diào)。

第二，我國應(yīng)構(gòu)建何種水平的護(hù)理保險(xiǎn)體系。美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付水平，主要是由個(gè)人所購買的保險(xiǎn)種類所決定，靈活性較高，給付水平可高可低;美國的社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)也是根據(jù)被保險(xiǎn)人狀況，來確定具體給付水平，總體上，美國構(gòu)建的護(hù)理保險(xiǎn)是一種多層次的保險(xiǎn)體系。從中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)分層狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來看，中國也應(yīng)當(dāng)像美國一樣，構(gòu)建一種多層次的護(hù)理保險(xiǎn)體系，根據(jù)不同人群的經(jīng)濟(jì)水平、生活狀況，確定不同的繳費(fèi)率和給付水平。此外，因?yàn)槊绹锹?lián)邦制國家，州與州之間相對(duì)獨(dú)立，長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展也較不平衡。我國與美國政體差距較大，因此，我國在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，為避免形成社會(huì)保障的“碎片化”，建議新的護(hù)理保險(xiǎn)制度可采取框架統(tǒng)一、待遇多樣的制度選擇，即在全國范圍內(nèi)，設(shè)計(jì)一個(gè)框架一致的護(hù)理保險(xiǎn)制度，基于地方的經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況，特別是收入狀況，設(shè)計(jì)不同層次護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)和待遇水平;同時(shí)應(yīng)重視全國統(tǒng)籌，建立全國統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，避免制度“碎片化”。

當(dāng)然，護(hù)理保險(xiǎn)體系的構(gòu)建，還需要更為充分的調(diào)研和論證，特別是要充分考慮和解決好護(hù)理保險(xiǎn)與現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系問題，與此同時(shí)，體系建設(shè)還應(yīng)在應(yīng)對(duì)老齡危機(jī)的必要性與防范負(fù)擔(dān)膨脹的可持續(xù)性中尋求平衡。

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［責(zé)任編輯陳萍］

【公共管理研究】

The U．S．Long－term Care Insurance System: Inception，Structure，Problem and Enlightenment

HU Hong-wei1，2，LI Jia-yi1，LUAN Wen-jing1
(1．Humanities and Social Sciences Department，North China Electric Power University，Baoding 071003; 2 Huamin Research Center，the State University of New Jersey，New Brunswick，NJ，08901)

Abstract:The United States was the first nationa with long－term care insurance．It is a prominent representative of fill of vacancy and liberal welfare mode，its long－term care insurance system can provide useful experience to China．Introducing the background of the produce of long－term care firstly，the paper then introduces the main framework of insurance，and from social insurance and commercial insurance in two dimensions for a detailed description．Studies suggest that the U．S．long－term care is a prominent representative of commercial insurance，and it has hybrid system characteristics．In addition，the United States long－term care insurance hase multi－level，multi－type，government－led，public－private partnerships and other advantages，but still has some problem，such as government financial pressure．In summing up the experience of the U．S．long－term care insurance system，some suggestions are provided in the end．

Key words:U．S．long－term care insurance; system; problems

作者簡介:胡宏偉，男，河北滿城人，副教授、博士、博士后，從事社會(huì)保障、公共經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政策研究。

基金項(xiàng)目:河北省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(HB15GL056)

收稿日期:2014-12-11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10．16152/j．cnki．xdxbsk．2015-05-024

中圖分類號(hào):C913．7