文/ R Puustinen, M Leiman, A M Viljanen

翻譯/范筱斐 校對/李 芳 主審/王一方

醫(yī)學(xué)與人文：理論和方法

Medicine and the humanities：theoretical and methods

文/ R Puustinen, M Leiman, A M Viljanen

翻譯/范筱斐 校對/李 芳 主審/王一方

恩格爾（Engel）的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，卡塞爾（Cassell）在醫(yī)學(xué)思維中所倡導(dǎo)的“人”的概念以及佩里格里諾（Pellegrino）和托馬斯曼（Thomasma）的醫(yī)學(xué)哲學(xué)都試圖拓寬生物醫(yī)學(xué)理論的哲學(xué)基礎(chǔ)，把醫(yī)學(xué)當(dāng)成是一種為尋求終極健康的人類活動。為了發(fā)展這一視角，我們試圖提出一個新的活動理論，作為一種可能的途徑來解讀醫(yī)學(xué)實踐的本質(zhì)。我們所說的“活動理論”發(fā)端于維戈斯基（Vygotsky）對社會介導(dǎo)的心理功能和過程所做的研究。將醫(yī)學(xué)作為人類活動進(jìn)行分析，強(qiáng)化了對目標(biāo)和主體的聯(lián)合考量，即誰對誰做了什么。這需要運用歷史學(xué)、語言學(xué)、人類學(xué)和符號學(xué)工具。因此，如果我們把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一種活動來分析的話，那么人文從理論和方法上都是這一分析本身的“內(nèi)在”組成部分。另一方面，文學(xué)研究或人類學(xué)為分析醫(yī)學(xué)治療實踐提供了新的素材。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與生物學(xué)及其分支學(xué)科的發(fā)展息息相關(guān)。在20世紀(jì)之前，生命研究的理論紛爭表現(xiàn)為機(jī)械論和活力論的辯論。機(jī)械論的支持者認(rèn)為生命有機(jī)體與無生命物質(zhì)之間并沒有根本性的區(qū)別。因此生命現(xiàn)象可以通過物理學(xué)的方法與定律進(jìn)行研究和闡釋?；盍φ撜邉t認(rèn)為生命有機(jī)體存在某些不能歸結(jié)于物理或化學(xué)范疇的屬性，因此，要解釋生命現(xiàn)象的本質(zhì)不能用這些學(xué)科的概念或方法進(jìn)行分析，而是需要用到“生命力”和“生命質(zhì)”這樣的概念。隨著有機(jī)主義生物學(xué)概念的發(fā)展，生物學(xué)中機(jī)械論與活力論之爭終于得到了解決。人們對生命過程的解釋主要通過生理化學(xué)和進(jìn)化論路徑，而非物理或目的論的模式。這一變革對醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響。疾病的細(xì)胞理論及其生物化學(xué)的解釋取代了從物理、體液或活力論的角度解讀人類健康與疾病的奧秘，形成了20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的知識基礎(chǔ)。

然而，在臨床醫(yī)學(xué)中，僅憑生物學(xué)方法無法解讀各種復(fù)雜的人體現(xiàn)象。因此，醫(yī)學(xué)上產(chǎn)生了新的理論分野：還原論與整體論之爭。還原論試圖通過單純生物學(xué)觀點來解釋人類疾病，而整體論者則試圖將社會文化因素以及個人經(jīng)驗整合到醫(yī)學(xué)理論之中。從20世紀(jì)60年代起，激烈的社會運動改變了文化與政治格局，科學(xué)技術(shù)在現(xiàn)代社會中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。受到該思潮的影響，國外特別是美國的醫(yī)學(xué)生開始反思，并指出醫(yī)學(xué)教育忽視了醫(yī)學(xué)實踐中的中心問題，比如患者個人對疾病的體驗；也忽視了社會問題，比如貧困和社會不公對疾病的影響。相反, 正如拜倫·古德（Byron J Good）所指出的，這種教育把患者看作疾病發(fā)生的場所。學(xué)生學(xué)到的是“醫(yī)學(xué)的審視”，將患者視為軀體、案例、患者或尸體。患者的個人經(jīng)歷以及文化背景完全得不到關(guān)注。

在這樣的批評之下，美國許多的醫(yī)學(xué)院校將社會科學(xué)與人文學(xué)科納入到了醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置當(dāng)中。這種新動向以“醫(yī)學(xué)人文”的名義席卷了美國和歐洲的醫(yī)學(xué)院校。

可以說，醫(yī)學(xué)中的整體論視角能夠矯正還原論在解讀人類疾病中的不足，揭示醫(yī)學(xué)實踐中許多亟需探索的人類學(xué)現(xiàn)象。但并不能從觀念上加深我們對醫(yī)學(xué)本質(zhì)的理解?？ㄈ麪栔赋觯骸瓣P(guān)注整體是一回事，提出某種研究方法來處理好整體與局部的關(guān)系又是一回事?！?/p>

一些整體論觀點致力于使基于生物學(xué)的醫(yī)學(xué)理論更多地與臨床現(xiàn)實相匹配。其中影響深遠(yuǎn)的是恩格爾的生物心理社會模式，卡塞爾在醫(yī)學(xué)思維中所倡導(dǎo)的“人”的概念以及佩里格里諾和托馬斯曼將醫(yī)學(xué)看作一種人類活動形式的哲學(xué)思想。

攝影/繆小燕

恩格爾的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式

恩格爾生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)知基礎(chǔ)是一般系統(tǒng)理論，認(rèn)為生命是構(gòu)筑在不同層級上的。在該理論中，醫(yī)生扮演“參與觀察者”的角色，也就是在診療過程中利用醫(yī)生個人的多元認(rèn)知系統(tǒng)來梳理、鑒別來自病人的信息。病人是這一過程的發(fā)起者和協(xié)作者。臨床研究的基本方法分為三部分，即觀察（外觀），自省（內(nèi)觀）和對話（互觀），最終使關(guān)于病人的診療達(dá)到科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。

恩格爾認(rèn)為只有認(rèn)識到了臨床實踐中身-心-社多元對話的基本特點，人性與科學(xué)的互補性才能顯現(xiàn)出來。因為多元思維作為一種診療原則會受到來自心理、社會因素的限制。

卡塞爾和醫(yī)學(xué)中“人”的概念

卡塞爾強(qiáng)調(diào)“人”的主體性概念。在他看來，醫(yī)學(xué)是對病人的照護(hù)，而所有的照護(hù)都是通過醫(yī)生與患者之間的關(guān)系實現(xiàn)的。臨床醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)生與患者間的互動；在此過程中，醫(yī)生應(yīng)該把患者看作是人，而不僅僅是一種生物學(xué)現(xiàn)象。這個人就成為了醫(yī)生在診斷和治療的過程中觀察和分析的對象?？ㄈ麪栔赋觯骸搬t(yī)學(xué)所關(guān)注的是病人……作為個體的病人既是我們所關(guān)注的，也是我們所直接觀察到的?！迸R床上必須將患病或健康的人放在醫(yī)生思考的中心位置，同時又不能因為強(qiáng)調(diào)人的主體性影響醫(yī)生客觀性分析思考與行動的能力。

卡塞爾指出，在臨床醫(yī)學(xué)中，還需要理解醫(yī)生的行為、醫(yī)患關(guān)系以及非生物問題。

佩里格里諾與托馬斯曼：醫(yī)學(xué)作為一種人類活動

佩里格里諾與托馬斯曼在《醫(yī)學(xué)實踐的哲學(xué)基礎(chǔ)》一書中提出醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是照顧與呵護(hù)人類疾苦，而這一目標(biāo)是在醫(yī)學(xué)實踐中實現(xiàn)的。

在佩里格里諾和托馬斯曼看來，醫(yī)學(xué)不能簡化為生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)或心理學(xué)；醫(yī)學(xué)是“人的關(guān)系的總和，即一個需要治療的人遭逢另一個專門從事治療或者能夠在治療中提供幫助的人。醫(yī)學(xué)的行為將這兩個人聯(lián)系在一起。正是這種行為在治療關(guān)系中的性質(zhì)賦予了醫(yī)學(xué)作為人類活動的特點?！笨梢?，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人類活動的一種形式；治療存在于這種人類活動之中。

上述觀點都致力于將醫(yī)學(xué)理論從現(xiàn)有的生物學(xué)基礎(chǔ)上拓展開去，將人文和社會問題納入到醫(yī)學(xué)思維之中。然而，在這些觀點中，人文醫(yī)學(xué)只是一個“補丁”，人文所扮演的角色主要是教育性的，即讓醫(yī)生表現(xiàn)得更人道，使醫(yī)學(xué)成為一種“專門的人道職業(yè)”。

如果把醫(yī)學(xué)看作是醫(yī)生與患者之間的人際間活動，那么，我們要問：（1）如何從活動的角度來審視醫(yī)學(xué)？（2）這會給醫(yī)學(xué)理論帶來什么樣的影響？（3）人文在這一過程中扮演什么樣的角色？

作為活動的醫(yī)學(xué)實踐

我們想要提出一個活動理論，來幫助理解醫(yī)學(xué)實踐的本質(zhì)?；顒永碚撌窃谛睦韺W(xué)的文化歷史學(xué)派中產(chǎn)生的。早在20世紀(jì)20年代，俄國心理學(xué)家維戈斯基（Lev Vygotsky）等首創(chuàng)并發(fā)展了這一學(xué)說，因此，也叫維戈斯基論?；顒永碚撋l(fā)于維戈斯基關(guān)于社會介導(dǎo)的心理功能和過程（如言語習(xí)得）的研究。維戈斯基的年輕同事萊翁特夫（Leontiev）在他的著作中總結(jié)了人類活動的基本結(jié)構(gòu)。 目前，該理論已經(jīng)有了很多有趣的應(yīng)用。

這一理論認(rèn)為，對于活動的任何描述都必須同時考慮活動的主體、目標(biāo)和媒介工具?；顒拥牧硪粋€重要方面在于其發(fā)展，亦即活動的起源與發(fā)生的轉(zhuǎn)變?；顒拥幕疽匾约斑@些要素之間的關(guān)系都會在活動的演進(jìn)中隨著時間軸發(fā)生變化。人類活動的歷史文化背景都會影響活動的內(nèi)涵。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展萃集了人類認(rèn)知健康與疾病本質(zhì)、醫(yī)學(xué)診療中言語和技術(shù)運用的集體經(jīng)驗。醫(yī)學(xué)概念也是在醫(yī)生與患者接觸的長期歷史中發(fā)展起來的。它們反映了臨床背景下醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。作為所涉及活動的媒介，這些概念體現(xiàn)的是對患者疾病本質(zhì)的理解，而患者的疾病本身也是活動的組成部分之一。

病人所經(jīng)受的疾病體驗可能沒有什么變化，但針對這些疾病的醫(yī)學(xué)方法和概念卻有了不同的發(fā)展。要理解這些方法的合理性，就需要認(rèn)識和理解其歷史與文化背景。

活動的符號學(xué)媒介

臨床實踐可以視作是患者和醫(yī)生之間通過一系列符號工具加以介導(dǎo)的復(fù)雜活動。對患者進(jìn)行檢查所用到的技術(shù)設(shè)備也可視作是獲取疾病體征的手段。醫(yī)生利用這些指征做出最后的診斷。

患者與醫(yī)生共同關(guān)注患者所提出的、促使其做出看病就醫(yī)決定的那些問題。臨床診療是通過概念來定義的。醫(yī)學(xué)根據(jù)患者呈現(xiàn)出的癥狀和醫(yī)生檢查得到的體征，利用上述概念做出診斷。這些概念會幫助醫(yī)生整理思緒，指導(dǎo)醫(yī)生對患者的病癥做出反應(yīng)。

不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)都有自己的工具范疇，包括口頭表達(dá)和其他的工具。這些工具會塑造各個模式所特有的診斷過程和治療實踐。治療場景本身也可視作是一種工具范疇。此外，不同醫(yī)學(xué)專業(yè)對于過程中的主體的理解也可能有所不同。

人文對醫(yī)學(xué)的作用

把醫(yī)學(xué)視作一種人類活動，其中人文的作用又是什么呢？我們已經(jīng)把符號介導(dǎo)的互動、文化的情境性以及醫(yī)學(xué)概念的歷史性當(dāng)成了醫(yī)學(xué)的中心特征。托勒閔（Toulmin）認(rèn)為所有的臨床知識從根本上講都是歷史知識：也就是說，臨床互動的目的是要探索導(dǎo)致患者向醫(yī)生尋求治愈或緩解的一系列事件。采集病史是評估軀體疾病的自然史所必需的。

臨床知識也是文化知識，醫(yī)生與患者對于癥狀描述的含義、對于行為或疾病病因的解讀要有相同的理解。當(dāng)患者的文化背景與醫(yī)生不同時，這一點尤為重要。

醫(yī)學(xué)隸屬于科學(xué)，其方法與概念也應(yīng)當(dāng)是普適的。然而，在面對精神障礙時，診斷標(biāo)準(zhǔn)中描述癥狀的許多概念都包含價值判斷，是在一定的文化背景下建構(gòu)起來的。

如果認(rèn)為這些概念是普遍適用的，那么勢必就會受到質(zhì)疑。這種誤區(qū)很容易導(dǎo)致誤診。要避免這種誤區(qū)，第一步就是要在患者自己的文化背景下對其生活史進(jìn)行解讀。

臨床上，醫(yī)生理解的是某特定疾病主體在特定條件下表現(xiàn)出的病況，隨之而來的是時間、地域等方面的特點。從這一點來說，醫(yī)學(xué)可能屬于人文，而非科學(xué)。盡管，我們不能忘記科學(xué)與人文的分野本身也是植根于文化的。在歐洲大陸的科學(xué)傳統(tǒng)中，這個分野并不像盎格魯-撒克遜世界中那么鮮明。德語的科學(xué)“Wissenshchaft”既包含科學(xué)也包含人文，并沒有對兩者進(jìn)行明確的區(qū)分。另外，人文處理特殊性而科學(xué)處理一般性的想法并不適用于現(xiàn)代生物學(xué)。在這些領(lǐng)域中，科學(xué)研究的進(jìn)行無法繞過現(xiàn)象的歷史與情境。生物科學(xué)的發(fā)展似乎再一次反映在了當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的哲學(xué)爭論之中。

結(jié)論

把醫(yī)學(xué)作為活動進(jìn)行分析強(qiáng)化了對主客體的綜合考量：即誰對誰做了什么。這需要用到歷史學(xué)、語言學(xué)、人類學(xué)和符號學(xué)方面的工具。因此，如果我們把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一種活動來進(jìn)行分析的話，那么人文從理論上和方法上都是這一分析本身的內(nèi)在組成部分。另一方面，文獻(xiàn)研究或人類學(xué)著作能夠為分析各種形式的醫(yī)學(xué)及其他治療實踐提供材料。

把醫(yī)學(xué)看作一種追求理性治療的人際活動，能夠為醫(yī)學(xué)哲學(xué)的發(fā)展帶來新的機(jī)遇，使醫(yī)學(xué)成為一門獨立的學(xué)科。

原載于Medical humanities 2003;29:77-80