楊悅軍 朱志華 余德蘭

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術后再出血的分析

楊悅軍 朱志華 余德蘭

目的研究內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術治療后再出血對患者的生存影響。方法選取梧州工人醫(yī)院消化內(nèi)科接收診治的60例行食管靜脈曲張結扎術治療的患者；對患者的臨床治療資料、再出血的因素、特點及對患者生存的影響進行回顧性分析。結果內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術后再出血發(fā)生率為16.7%，有70.0%的患者發(fā)生在術后4～9 d；死亡率約在60.0%。Child Pugh A、B、C三個分級間再出血發(fā)生率比較隨級別遞升而增高（P＜0.01），MEDL不同階段評分，患者生存期限比較F=4.49，P＜0.05，數(shù)據(jù)之間具有顯著統(tǒng)計學差異。結論①內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術患者術后再出血患者死亡率較高，出血量大；②臨床對行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎手術治療的患者應盡早在術前明確出血因素，并對術后再出血的高危因素進行排查，積極采取預防性措施，改善病情預后，提高患者生存率。

內(nèi)鏡；食管靜脈曲張結扎術；再出血；生存影響

食管靜脈曲張破裂引起的出血在臨床上屬于危急重癥，肝硬化患者中約有1/3合并食管靜脈曲張破裂出血，其亦是肝硬化患者死亡的主要因素，其死亡率達40.0%～60.0%[1]。目前，臨床采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術治療，大量臨床研究證實其具有顯著療效，安全性高、操作簡單、易于掌握，可作為首選治療方式在食管靜脈曲張破裂出血患者中應用。但部分患者存在術后再出血現(xiàn)象，情況危急對患者的生命安全造成嚴重影響。國內(nèi)外相關文獻均對食管靜脈曲張結扎術后再出血的因素進行研究，但研究結果不一，部分文獻記載術后再出血發(fā)生率高[2-3]。為此，對梧州工人醫(yī)院消化內(nèi)科近兩年收治的60例行食管靜脈曲張結扎術治療的患者再出血發(fā)生情況進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

實驗對象的選取為梧州工人醫(yī)院消化內(nèi)科在2012年12月至2013年3月接收診治的60例行食管靜脈曲張結扎術治療的患者，其中男性患者38例，女性患者22例，年齡在20～70歲，平均（56.3±10.7）歲；病程在3～15年，平均（7.8± 3.4）年；酒精性肝炎8例、丙型肝炎15例、乙型肝炎32例、其他5例。所有患者入院病歷均完整，臨床診斷均與《病毒性肝炎防治方案》[4]中的診斷標準相符，經(jīng)胃鏡檢查結合臨床表現(xiàn)確診；排除內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術、組織膠注射治療等患者以及門靜脈纖維化、畸形、布加綜合征等引起的食管靜脈曲張破裂治療的患者。取得患者或家屬的同意后，在其知情自愿的情況展開研究。

二、方法

1.治療方式

所有患者均接受內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術，內(nèi)鏡為日本OLYMPUS進口，型號為XQ20，結扎器為6連發(fā)結扎器（Wilson cook）。肝硬化以及肝癌上消化道出血史的患者在內(nèi)鏡輔助下完成食管靜脈曲張結扎，曲張嚴重的患者則采用預防性結扎，分別在術后7～15 d復查，若仍殘留曲張的靜脈，則需要再次進行結扎治療，直至其消失或好轉(zhuǎn)。術后再出血患者以病情為基礎選擇藥物、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術等方式進行治療。進食流質(zhì)飲食，避免劇烈運動。

2.調(diào)查方式

采用本院自行設計的調(diào)查表對患者的再出血發(fā)生率、出血量、終末期肝病模型MEDL評分、Child Pugh分級以及患者的預后情況等進行調(diào)查分析[5]。調(diào)查表信度檢驗中，內(nèi)容的有效度在0.9，重測信度值在0.8，可行性較高。

三、統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)納入2011版EXCEL通過校對后經(jīng)SPSS 17.0軟件包進行處理，計量資料以x±s表示，采用F檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；檢驗標準為P＜0.05為統(tǒng)計學具有顯著差異。

結果

一、患者治療后再出血共計10例，約占16.7%，見表1。

表1 患者術后再出血發(fā)生時間與構成比分析

二、再出血經(jīng)治療后，胃鏡檢查預后情況分析10例患者治療后好轉(zhuǎn)4例，約占40.0%；死亡6例，約占60.0%。其中死于出血4例，死于其他原因2例。

三、患者Child Pugh分級和再出血的關系分析

60例患者不同Child Pugh分級再出血發(fā)生率以及出血量比較見表2。

表2 患者不同Child Pugh分級間再出血發(fā)生率及出血量比較

四、終末期肝病模型MEDL評分與再出血關系分析

MEDL評分在7分及以下的患者平均生存期限在（3.8± 2.1）年；MEDL評分在7～9分之間的患者平均生存期限在（3.0±1.9）年；而MEDL評分在9分及以上的患者的平均生存期限在（2.1±1.1）年。不同評分階段進行比較F=4.49，P＜0.05，存在顯著的差異。

討論

食管靜脈曲張主要是因為肝硬化門靜脈的高壓與側支循環(huán)的創(chuàng)建及開放，病情的嚴重程度由門脈壓力密切相關[6]。食管靜脈曲張破裂引起出血主要是肝硬化患者的主要并發(fā)癥和死亡因素，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術逐漸取代其他治療方式成為臨床對食管靜脈曲張引起出血的一線治療方式，針對既往有出血史以及急性出血的患者均有效果。其治療主要是通過結扎的方式導致組織的凝固性壞死，進而阻斷血液供應，最后控制出血。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術通過瘢痕組織取代靜脈曲張存在的黏膜下層空間，進而控制出血；同時結扎造成的黏膜下層血栓可阻塞曲張的靜脈，對再出血具有預防作用[7]。術后再出血是嚴重并發(fā)癥，目前尚未得到充分的臨床證實。相關研究發(fā)現(xiàn)[8]，術后早期再出血發(fā)生率為9.0%～20.0%之間，而本文研究中術后再出血的發(fā)生率為16.7%，與其具有一致性。研究數(shù)據(jù)顯示，術后再出血多集中在術后4～9 d，占70.0%。但是臨床相關動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張結扎術后的3～7 d，結扎部位出血明顯的淺潰瘍以及壞死組織；術后2～3周，僅存在較小的靜脈曲張，淺潰瘍開始愈合[9]。因此建議此術式治療后的患者進食柔軟易消化食物，同時注意避免進行劇烈運動。術后再出血的10例患者治療后好轉(zhuǎn)約40.0%；死亡約60.0%。其中死于出血4例，死于其他原因2例。提示術后再出血是引起患者死亡的主要因素。且根據(jù)患者不同的Child Pugh分級，出血發(fā)生率及出血量之間的比較具有顯著差異（P＜0.05）；而分級輕的患者發(fā)生率低，出血量也低，隨著分級加重再出血的發(fā)生率和出血量均上升。提示術后再出血的發(fā)生和出血量大極易造成患者死亡。通過對患者終末期肝病模型MEDL評分與再出血關系分析發(fā)現(xiàn)，MEDL評分越低患者的生存期限越高，評分越高生存期限越短。MEDL評分對患者終末期肝病患者的嚴重程度進行評估，可對肝功能進行良好的評價，但其計算方式太過復雜，無法在臨床進行推廣[10]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎主要是基于彈性橡皮環(huán)結扎的止血方式，具有效果好、安全性高、操作簡單等優(yōu)點，對出血具有良好的治療機預防效果。主要是因為食管靜脈曲張后進行結扎，可讓黏膜以及其下層局部缺血進而壞死，結扎1～4 d后發(fā)生急性炎性反應，肉芽組織增生同時壞死的組織脫落，形成表面的潰瘍，當瘢痕組織形成后逐漸將其取代，血管因此而消失，保證治療部位肌肉層組織的完整性，因此不會發(fā)生深部潰瘍、繼發(fā)性出血以及穿孔等并發(fā)癥。有效控制靜脈曲張的活動性出血，緩解靜脈曲張，并發(fā)癥少且再出血幾率小，在臨床的應用前景廣泛。

綜合上述分析可得，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結扎術后再出血患者死亡率高，出血量大，隨Child PughC分級遞升其出血率及出血量也漸高，而MEDL評分越高患者的生存期限則越低。因此術前應對患者潛在的再出血發(fā)生相關因素進行避免，并采取相關預防措施進行預防以提高患者生存期限。

1譚克文,宋仁,代高舉,等.內(nèi)鏡下密集多點結扎治療食管靜脈曲張出血療效分析.基層醫(yī)學論壇,2012,16(5):554-555.

2崔星亮,王建華,路新卿,等.肝硬化食管靜脈曲張結扎術后早期再出血危險因素分析.疑難病雜志,2013,12(8):594-596.

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4夏永欣.急診胃鏡下結扎治療食管靜脈曲張破裂活動性出血.中國實用醫(yī)藥,2012,7(14):103-104.

5蘭鵬.多連環(huán)內(nèi)鏡下結扎術對食管靜脈曲張治療的療效分析.中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6(23):33-34.

6董先覺,陳偉慶.內(nèi)鏡下結扎術治療胃靜脈曲張的臨床觀察.中華肝臟病雜志,2013,21(9):692-696.

7梁文燕,李鵬,冀明,等.食管胃底靜脈曲張鏡下治療后早期再出血臨床觀察.臨床內(nèi)科雜志,2012,29(12):830-832.

8吳莉莉,覃剛,蔣銳,等.內(nèi)鏡下肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g療效觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(14):2176-2177.

9Zhou J,Wu Z,Wu J,et al.Laparoscopic splenectomy plus preopera-tive endoscopic variceal ligation versus splenectomy with pericardial devascularization(Hassab′s operation)for control of severe varices due to portal hypertension.Surg Endosc,2013,27(11):4371-4377.

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2015-01-26）

（本文編輯：王新穎）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.027

543001廣西梧州市工人醫(yī)院