陳俊春，周雁瓊，孫麗凱

老年人由于生理功能的退化，疾病和藥物等多種因素的影響，易產(chǎn)生吞咽障礙，引起誤吸。據(jù)報道老年病人誤吸的發(fā)生率高達55．13%［1］。誤吸的發(fā)生與照顧者誤吸防治知識、技能水平和重視程度密切相關(guān)，護士作為與病人接觸最多的專業(yè)照顧者，其誤吸知識、技能水平直接影響臨床誤吸的發(fā)生和后果。因此，對護士進行相關(guān)知識培訓(xùn)，防范誤吸發(fā)生刻不容緩。誤吸防治是一門實踐性較強的課程，傳統(tǒng)教學(xué)法無法達到預(yù)期的目的，因此我們采用任務(wù)驅(qū)動法進行教學(xué)培訓(xùn)，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇在我院老年科病房臨床一線工作的N1級、N2級護士100人作為培訓(xùn)對象，均為女性，并取得護士執(zhí)業(yè)資格證，年齡21歲～35歲（26．48歲±0．69歲），臨床工作年限0．5年～11．0年；學(xué)歷：專科及以下8人，本科91人，碩士研究生1人；職稱：護士56人，護師42人，主管護師2人。將100名護士分為觀察組和對照組各50人，兩組年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組學(xué)員均由同一教師進行培訓(xùn)，培訓(xùn)課時和培訓(xùn)教材相同。

1．2 方法

1．2．1 培訓(xùn)方法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法實施教學(xué)，即理論教學(xué)使用多媒體授課方式，實驗課采用教師演示—學(xué)員模仿練習(xí)—教師再指導(dǎo)的形式，觀察組則采用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法。具體教學(xué)步驟如下。

1．2．1．1 準備階段 教師提前1周對觀察組學(xué)員進行教學(xué)模式的介紹和學(xué)習(xí)觀念的更新，向?qū)W員介紹任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)的學(xué)習(xí)理念和方法，強調(diào)自主和協(xié)作學(xué)習(xí)；劃分學(xué)習(xí)小組，討論與小組活動的相關(guān)事宜。將50名學(xué)員分為5個小組，每組10人，每個小組由學(xué)員自行選出1名組長，負責(zé)整個教學(xué)計劃的執(zhí)行和實施。

1．2．1．2 創(chuàng)設(shè)情境，設(shè)計任務(wù) 情境資料如下：張某，女，82歲，因不完全性腸梗阻入院，禁食數(shù)天后醫(yī)生通知可以進食，并講解了進食的注意事項，但因張某處在能進食的喜悅中，此時正幻想著各種美食，對醫(yī)生的囑咐未在意，就在初次進食時選擇了年糕，且進食速度過快，出現(xiàn)了食物的誤吸，導(dǎo)致噎嗆發(fā)生，經(jīng)成功搶救后康復(fù)出院。你作為護士，應(yīng)怎樣避免進食誤吸的發(fā)生？怎樣做好誤吸的急救？根據(jù)資料討論思考。

1．2．1．3 提出任務(wù) 課堂上學(xué)員進行交流匯報，討論結(jié)果，教師進行引導(dǎo)、分析，提出母任務(wù)和子任務(wù)。母任務(wù)：誤吸的預(yù)防、誤吸的后果、誤吸的急救。7個子任務(wù)：①哪些食物易引起誤吸；②誤吸發(fā)生的特征有哪些；③老年人適合什么樣的飲食習(xí)慣；④誤吸發(fā)生的原因有哪些；⑤如何進行誤吸的高危評估；⑥誤吸發(fā)生的自救方法；⑦誤吸發(fā)生的他救方法。

1．2．1．4 完成子任務(wù) 學(xué)生自行查閱資料，教師分析病例資料，穿插示教，最后學(xué)生自主協(xié)作完成子任務(wù)的訓(xùn)練。①教師通過分析病例資料，依次對各項子任務(wù)進行講解和示范，示教過程中注意啟發(fā)，不斷引導(dǎo)學(xué)員思考，如張某為什么會發(fā)生食物誤吸？如何對張某進行食物誤吸宣教？食物誤吸時應(yīng)該如何急救？②學(xué)生以小組為單位，協(xié)作完成子任務(wù)的訓(xùn)練，教師適時指導(dǎo)。

1．2．1．5 完成母任務(wù) 學(xué)員在全面掌握子任務(wù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)資料，以小組為單位，自行安排角色、分工、場景，撰寫劇本和臺詞，進行母任務(wù)情景模擬完成訓(xùn)練，并進行視頻拍攝，小組成員互相監(jiān)督，糾正錯誤。

1．2．1．6 交流評價 進行小組匯報演示，教師再次對操作和護理要點進行指導(dǎo)。

1．2．2 評價方法

1．2．2．1 理論及技能考核 課程結(jié)束后對兩組學(xué)員進行理論和操作考核，理論試卷按照培訓(xùn)目標的要求命題，內(nèi)容包括誤吸一般知識（定義、分類、原因、癥狀、后果等）、誤吸評估知識（評估的工具、步驟和方法等）、誤吸急救知識（方法、注意事項等）和誤吸干預(yù)知識（康復(fù)訓(xùn)練方法、吞咽技巧的使用、體位調(diào)整、食物的形態(tài)要求、進食工具及一口量的選擇）4個維度，題型為填空題、選擇題、簡答題和案例分析題，共100分。操作考核內(nèi)容為昏迷病人的誤吸急救，自行制定考核標準，采用百分制，主要考核護士的臨床思維能力、溝通技巧、應(yīng)急應(yīng)變能力、急救方法等。

1．2．2．2 學(xué)員對教學(xué)方法的評價 采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查，答案以“是”和“否”表示，問卷于培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放，發(fā)放問卷100份，回收100份，有效回收率100%。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 培訓(xùn)后兩組學(xué)員考核成績（見表1）

表1 培訓(xùn)后兩組學(xué)員考核成績比較 分

2．2 兩組學(xué)員對教學(xué)方法的評價（見表2）

表2 兩組學(xué)員對教學(xué)方法的評價人（%）

3 討論

3．1 老年科護士掌握誤吸防治知識的必要性 中國已進入老齡化社會，老年病人越來越多，老年人與年輕人疾病狀況的重要區(qū)別是老年人通常并存有多種慢性疾病，往往是各類疾病的高發(fā)人群，其病情復(fù)雜多變、自理能力缺失、認知功能出現(xiàn)障礙，是醫(yī)院風(fēng)險管理的高危人群。其中，誤吸一直是威脅老年病人安全的嚴重風(fēng)險，誤吸可以表現(xiàn)有明顯的前兆（有咳嗽、呼吸困難等癥狀），也可毫無知覺的發(fā)生（無癥狀），且誤吸常被其他疾病所掩蓋，不易引起大家注意，延誤治療可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，影響預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，老年病人的誤吸問題應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視。目前臨床上已經(jīng)關(guān)注到誤吸問題，特殊病人的護理常規(guī)中包含有預(yù)防誤吸的部分內(nèi)容，但不統(tǒng)一、不全面，無專門預(yù)防老年人誤吸的建議，因此護士對于誤吸的護理多依靠經(jīng)驗判斷，導(dǎo)致在預(yù)防誤吸的措施上差異性大，準確度低，護理質(zhì)量不高。護士在日常工作中與病人接觸最多，常最先發(fā)現(xiàn)病情變化，且多數(shù)照顧者希望從醫(yī)務(wù)人員處獲得健康知識。然而，護士對誤吸防治知識的掌握情況并不樂觀［2］，護士對誤吸的態(tài)度將影響對誤吸的防治。誤吸重在預(yù)防，需要護士掌握誤吸防治的相關(guān)知識，應(yīng)用科學(xué)的方法識別可能存在誤吸風(fēng)險的病人，準確評估吞咽功能，篩查可以導(dǎo)致誤吸發(fā)生的各種高危因素，如用藥、疾病、生活習(xí)慣、喂食不當(dāng)?shù)?，加強健康教育，使病人、家屬、照顧者掌握正確的飲食和活動的方法，對風(fēng)險群體建立支持性干預(yù)，從而保證進食安全和營養(yǎng)的攝入，減少誤吸的發(fā)生和不良后果，為病人的康復(fù)創(chuàng)造有利條件［3］。

3．2 任務(wù)驅(qū)動教學(xué)能滿足老年科護士的誤吸知識培訓(xùn)需求 任務(wù)驅(qū)動教學(xué)又稱以任務(wù)為導(dǎo)向的教學(xué)法，屬于建構(gòu)主義理論中的一種教學(xué)模式，是將所學(xué)新知識隱含在一個或幾個任務(wù)之中，學(xué)生通過對所提任務(wù)進行分析、討論，在老師的指導(dǎo)、幫助下找出解決問題的方法，最后通過任務(wù)的完成而實現(xiàn)對所學(xué)知識的意義建構(gòu)［4］，常應(yīng)用于實踐性和操作性較強的知識技能學(xué)習(xí)中。護理專業(yè)是一門實踐性很強的學(xué)科，護理培訓(xùn)的目標就是要將理論與臨床實踐密切結(jié)合［5］，提高崗位勝任力。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式傾向于知識的積累，卻忽視了學(xué)生評判性思維的培養(yǎng)和職業(yè)能力的形成，不能適應(yīng)臨床案例的多樣性、復(fù)雜性和綜合性［6］。任務(wù)驅(qū)動教學(xué)強調(diào)以學(xué)生為主體，圍繞職業(yè)崗位能力的形成，將教學(xué)內(nèi)容任務(wù)化，通過完成任務(wù)的過程介紹和學(xué)習(xí)知識和技能，激發(fā)學(xué)生的自學(xué)動機，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的綜合能力，提高學(xué)員的能力和素質(zhì)，最終勝任工作崗位［7，8］，符合護理專業(yè)科學(xué)性、實踐性的學(xué)習(xí)特點。因此，在臨床上使用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)進行在職培訓(xùn)具有可行性。我們將它應(yīng)用于護士的誤吸培訓(xùn)中，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，理論成績和操作成績均明顯提高。另外，此種教學(xué)法最大限度地發(fā)揮了學(xué)員的自主協(xié)作學(xué)習(xí)能力［9］，以小組為單位進行學(xué)習(xí)、討論，提高了溝通交流及互相協(xié)作技巧；學(xué)員之間互相交流、幫助，有利于開拓思路，提高創(chuàng)新能力，活躍課堂氣氛；通過情景模擬、角色扮演等方法，給學(xué)員創(chuàng)造了仿真工作場景，增加了展示自我的機會和新奇的學(xué)習(xí)體驗，有助于培養(yǎng)學(xué)員的自信心，不僅可以鞏固所學(xué)知識，強化知識結(jié)構(gòu)，還可以獲取實戰(zhàn)經(jīng)驗，提高綜合能力，最大限度地激發(fā)學(xué)生參與教學(xué)的積極性、主動性，提高了培訓(xùn)效果。誤吸防治知識培訓(xùn)有助于提高護士知識的掌握水平［10］，故建議針對老年病人導(dǎo)致誤吸的特點和防治規(guī)范，制訂完善、實用性誤吸知識培訓(xùn)計劃，定期對老年科護士進行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，采取多種形式的培訓(xùn)方式，提高護士的學(xué)習(xí)積極性，保證培訓(xùn)效果，提高其綜合素質(zhì)，從而提升護士的誤吸防治知識水平，以降低老年病人的誤吸率。

［1］ 王穎．老年人誤吸125例相關(guān)分析及護理［J］．中國誤診學(xué)雜志，2009，9（14）：3431－3432．

［2］ 蔡辛培，丹金秀，肖倩．神經(jīng)科ICU護士對誤吸的認知、態(tài)度及相關(guān)護理行為狀況的調(diào)查［J］．護理研究，2011，25（12B）：3220－3222．

［3］ 董素琴．腦卒中吞咽困難致誤吸的原因及預(yù)防［J］．全科護理，2009，7（10B）：2685－2686．

［4］ 何克抗．建構(gòu)主義的教學(xué)模式、教學(xué)方法與教學(xué)設(shè)計［J］．北京師范大學(xué)學(xué)報，1997（5）：74－81．

［5］ 姚磊．情景案例——任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（4）：439－442．

［6］ 張艷萍，李丹．評判性思維和創(chuàng)新性思維在高職護理教育中的必要性［J］．河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22（1）：82－84．

［7］ 周密，羅玉林．“任務(wù)引領(lǐng)—項目導(dǎo)向—理實一體”教學(xué)模式在兒童護理教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（1）：80－81．

［8］ 汪碧芝，鄧輝，譚嚴．任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法在急救護理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．護理學(xué)雜志，2009，24（5）：65－66．

［9］ 楊藝，叢小玲，許蘇飛，等．任務(wù)驅(qū)動教學(xué)在急救護理技能實驗教學(xué)中的應(yīng)用［J］．護理研究，2013，27（11C）：3825－3827．

［10］ 董秀麗，郭超，沈杰，等．骨科護士疼痛知識與培訓(xùn)需求的調(diào)查分析［J］．護理學(xué)雜志，2012，27（24）：70－72．