文/高 磊

談美國醫(yī)患關(guān)系

文/高 磊

近年來中國國內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系日趨惡化，經(jīng)常發(fā)生傷害醫(yī)務(wù)人員的事件。這里暫且不去討論醫(yī)患惡化的深層次原因，讓我們先來回顧一下什么是真正該有的醫(yī)患關(guān)系，在美國，醫(yī)患關(guān)系是如何把握的？

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療活動中產(chǎn)生的特定相互關(guān)系。簡單而言，當(dāng)醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)生與病人的關(guān)系就確立了。以往的醫(yī)患關(guān)系模式是一種家長式醫(yī)療，病人依賴于醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威，相信病人將受益于醫(yī)生的醫(yī)療行為。這種模式中，醫(yī)生完全主動，病人完全被動，醫(yī)生的權(quán)威性不能受到懷疑。當(dāng)病人的偏好與醫(yī)生的決定有沖突時(shí)，病人的選擇往往被忽視和被拒絕。20世紀(jì)50年代以來，一種新型的醫(yī)患模式得到進(jìn)一步的發(fā)展和完善，醫(yī)患關(guān)系趨于醫(yī)患共同決策模式。這個(gè)模式要求把病人視為一個(gè)自由個(gè)體，病人有權(quán)力持有自己的觀點(diǎn)，基于自身的個(gè)人價(jià)值和理念做出選擇。病人將獲知醫(yī)療行為中的利弊權(quán)衡甚至包括不治療的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)模式中病人與醫(yī)生共同具有主動性，共同參與醫(yī)療的決策與實(shí)施。醫(yī)生的意見往往是建議和指導(dǎo)，病人的配合和自行完成治療更為重要。這種醫(yī)患共同決策的醫(yī)患模式是現(xiàn)代醫(yī)療的基礎(chǔ)，是以人為本的醫(yī)學(xué)核心。目前國際上的大多數(shù)國家醫(yī)療實(shí)踐中采用這種新型的醫(yī)患關(guān)系模式。

醫(yī)患關(guān)系如何來規(guī)范？美國醫(yī)學(xué)協(xié)會建立的“美國醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范”是世界上第一個(gè)國家醫(yī)療倫理規(guī)范。至今經(jīng)過若干修訂版的規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)療教育、培訓(xùn)和實(shí)踐的統(tǒng)一職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)規(guī)范中的“醫(yī)學(xué)倫理原則”是整個(gè)規(guī)范的基礎(chǔ)，是最被醫(yī)生廣泛接受的醫(yī)生守則。這個(gè)醫(yī)生守則就是用來規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，闡述病人的權(quán)益和醫(yī)生的職責(zé)。規(guī)范不是法律，沒有強(qiáng)制作用，它是一個(gè)特殊行業(yè)的操作指南。如果醫(yī)生違反規(guī)則，將會被這個(gè)行業(yè)摒棄。

良好的醫(yī)患關(guān)系是建立在互信、尊重和合作的基礎(chǔ)上的。病人有自主權(quán)，醫(yī)生有教育病人的義務(wù)。暢通健康的醫(yī)患交流是良好醫(yī)患關(guān)系的保障。與病人如何交流談話是一門學(xué)問，也有規(guī)范化的訓(xùn)練操作。在美國醫(yī)學(xué)院專門設(shè)有這樣的課程貫穿于醫(yī)學(xué)院4年學(xué)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入住院醫(yī)生培訓(xùn)前必須通過的美國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）也有專門的考試項(xiàng)目，即臨床技能考試。它要求醫(yī)學(xué)生對10個(gè)模擬病人進(jìn)行問診體檢并在規(guī)定時(shí)間書寫病歷。臨床技能考試打分的一項(xiàng)重要指標(biāo)是“溝通和人際關(guān)系技巧”, 它包括提問技巧、信息共享技巧、職業(yè)態(tài)度和融洽。在住院醫(yī)生培訓(xùn)中，溝通和人際關(guān)系技巧的提高融匯在日常的工作和學(xué)習(xí)中。即使做了主治醫(yī)生以后，如何改善醫(yī)患關(guān)系的學(xué)習(xí)也從未間斷。去年我們醫(yī)院還組織全院重新學(xué)習(xí)了AIDET策略，即Acknowledge, Introduce, Duration, Explanation, Thank you。

這里舉一個(gè)我經(jīng)手的病例來說明醫(yī)患溝通的重要性。當(dāng)時(shí)我還在做心臟科?？朴?xùn)練，一天下午門診有個(gè)40多歲的男子來就診，一進(jìn)診室就嚷著要求我把他的起搏器拔除。我耐心地詢問緣由，原來他半年前在我們醫(yī)院裝了心臟起搏器，最近聽到各種關(guān)于起搏器對生活不便的傳言。他已經(jīng)看過當(dāng)時(shí)給他裝起搏器的電生理主治醫(yī)生，但他的要求被拒絕了。他還把這事告到了醫(yī)院的患者關(guān)系部。他今天來是碰碰運(yùn)氣看是否有醫(yī)生愿意幫他拔除起搏器。我調(diào)出了他半年前在醫(yī)院的病歷，給他出示了心電監(jiān)護(hù)的5秒心跳停止圖像，告訴他如果沒有心臟起搏器的保護(hù)，心臟停跳還可能再發(fā)生，萬一出現(xiàn)在開車時(shí)，有可能出車禍或傷害到他人的生命安全。經(jīng)過30分鐘的交談，最后他接受了保留心臟起搏器的現(xiàn)實(shí)，也感謝我所做出的努力。

作者單位/美國路易斯安那州Ochsner Clinic心臟科

醫(yī)患之間不可避免地會有矛盾的產(chǎn)生，醫(yī)生和患者之間并不是每一次都能達(dá)成統(tǒng)一的協(xié)定。如果有病人對自己的醫(yī)療實(shí)施有異議，或者需要做出重大決定比如癌癥治療，很多時(shí)候他們會尋求第三方的獨(dú)立醫(yī)療意見，我們稱為第二診療意見。在美國，大多數(shù)醫(yī)生都能很好地理解病人的權(quán)力，配合病人要求，提供病人所需的醫(yī)療資料，為第二診療意見的執(zhí)行開綠燈。第二診療意見的使用一方面保護(hù)了病人的健康利益，另一方面也避免了醫(yī)生可能出現(xiàn)的醫(yī)療差錯。病人尋求第二意見很多時(shí)候不是不信任醫(yī)生，只是想多一個(gè)方位看問題。我曾經(jīng)有個(gè)病人，先前看過兩個(gè)心臟科醫(yī)生，一個(gè)說要做冠脈搭橋，一個(gè)說可以做支架，我是他的第三診療意見。他帶來了全套的檢查結(jié)果。我看過了他的冠脈造影CD后跟他說，我的意見是冠脈搭橋。他很欣然地接受了我的意見，說現(xiàn)在是2比1了，他自己終于可以做出決定了。后來這個(gè)病人在他看的第一個(gè)醫(yī)院做了搭橋手術(shù)。

醫(yī)患關(guān)系的建立是相對互動的。病人有自主權(quán)，可以自由選擇醫(yī)生。醫(yī)生也可以在特定的情況下解除醫(yī)患關(guān)系，這些情況大致是諸如病人屢次不配合治療或門診隨訪，病人無理由地要求過多藥物處方續(xù)簽或明顯覓藥行為，病人和家屬使用不正當(dāng)語言或暴力危害醫(yī)務(wù)人員，病人不付或沒有意愿支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)生終止與病人的醫(yī)患關(guān)系需要在書寫病歷時(shí)說明情況，并且要向病人發(fā)出正規(guī)書面信件，解釋終止原因。某些情況下，醫(yī)生不能輕易終止醫(yī)患服務(wù)，比如病人正處在急性發(fā)病期或者此醫(yī)生是當(dāng)?shù)匚ㄒ坏膶？漆t(yī)生，停止治療會影響病人健康。此時(shí)，醫(yī)生需要延遲終止日期或者為病人找到第三方醫(yī)療服務(wù)者。

在美國有沒有所謂的“病人黑名單”？可以說沒有醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)會承認(rèn)“黑名單”的存在。這里或許應(yīng)該換個(gè)詞語來使用，叫做“不受歡迎的病人”。其實(shí)每個(gè)診所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有這樣一份病人名單，他們大多是很難纏的病人，由于上面提到的那些特定原因被醫(yī)生終止醫(yī)療服務(wù)。診所在門診預(yù)約時(shí)都會經(jīng)過名單篩選，被拒絕的病人將不會再次出現(xiàn)在診所內(nèi)。需要提到的一點(diǎn)是，在美國，急診室是不能拒絕病人的，病人受到聯(lián)邦“緊急醫(yī)療和積極勞動力法案”的保護(hù)。它要求醫(yī)院不論病人的移民身份，不論病人是否有錢，都要為病人提供所需的急診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療活動有其規(guī)范化的操作，醫(yī)患關(guān)系也有尺度來衡量。“不以規(guī)矩，不成方圓”。規(guī)范化的醫(yī)療實(shí)踐下，廣大群眾才能獲得最優(yōu)利益。

美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)生協(xié)會 (The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs, SCAPE) 是一個(gè)跨學(xué)科、跨專業(yè)的海外華人醫(yī)生集團(tuán)。SCAPE成員來自于美國50個(gè)州，包括30多個(gè)亞專業(yè)。SCAPE成員大約有一半在美國各大醫(yī)學(xué)中心和大學(xué)工作，包括哈佛大學(xué)、耶魯大學(xué)、斯坦福大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)、梅奧中心、克利夫蘭中心、芝加哥大學(xué)、西北大學(xué)、賓夕法尼亞大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)、德州大學(xué)安德森癌癥中心、辛辛那提大學(xué)兒科醫(yī)院、UCLA、UCSF、John Hopkins、Kaiser等著名大學(xué)附屬醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外一半為個(gè)人獨(dú)立行醫(yī)(Private Practice）和VA系統(tǒng)。

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