盧 靜，蘭志勛，蔡 兵，胡云霞，蘇文杰

四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 麻醉科（成都 610072）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，目前在臨床上廣泛應(yīng)用［1－2］，但該手術(shù)仍存在較劇烈的疼痛，若術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分，將影響患者肩部活動，增加其痛苦和發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的風險。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯由于鎮(zhèn)痛效果確切，對心血管系統(tǒng)影響小，近年來逐漸應(yīng)用于肩部手術(shù)［3－5］。但對于連續(xù)肌間溝臂叢阻滯應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前報道較少，本研究對其進行了評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1－9月在四川省人民醫(yī)院接受超聲引導下肌間溝臂叢阻滯肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例。納入標準：年齡30～80歲；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥過敏或成癮；近3個月有服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史；長期酗酒；有精神病史。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為連續(xù)肌間溝臂叢阻滯鎮(zhèn)痛組（A組）和常規(guī)患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）組（B組），每組各30例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，受試者已簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料（n＝30）

1.2 肌間溝臂叢阻滯

患者入室后，給予咪達唑侖2mg鎮(zhèn)靜，建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度等?；颊咂脚P，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒，超聲（Zonare Medical System，美國）引導下對肌間溝神經(jīng)叢進行定位，在找到位于前斜角肌外下方類圓形低回聲的神經(jīng)干后，用18g、長度15cm穿刺針（Tuohy，BRAUN，德國）采用平面內(nèi)穿刺法進行穿刺，調(diào)整角度，在臂叢的后外側(cè)和前上方各注入0.5%羅哌卡因10mL。A組經(jīng)穿刺針置入硬膜外導管，退針并固定導管，持續(xù)泵注0.2%羅哌卡因，共48h；B組完成上述肌間溝臂叢阻滯后拔出穿刺針，術(shù)后予PCIA鎮(zhèn)痛（舒芬太尼100μg＋生理鹽水，配制成100mL液體，背景劑量2mL/h，單次劑量2mL，鎖定時間20min，共48h）。術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，給予咪達唑侖2～3 mg，芬太尼0.1～0.2mg靜注，必要時改為全麻。

1.3 觀察指標

1）麻醉效果：優(yōu)，患者術(shù)中未感疼痛；良，術(shù)中需給予輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量：咪達唑侖＜5mg、芬太尼≤0.1mg，能完成手術(shù)；中，術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量：咪達唑侖5mg、0.1mg＜芬太尼≤0.2mg，能完成手術(shù)；差，患者疼痛難忍，需改為全麻。2）術(shù)后VAS疼痛評分：術(shù)后6、12、24、36、48h行安靜和運動狀態(tài)下VAS評分（0～10分）。0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。3）患者滿意度：非常滿意，滿意、一般、不滿意。4）不良反應(yīng)：包括惡心、口干、皮膚瘙癢、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件完成。定性資料采用例數(shù)結(jié)合相對數(shù)描述，用χ2檢驗進行組間差異的比較；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較用t檢驗。檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

A組麻醉效果優(yōu)25例（83.3%），良3例，優(yōu)良率為93.3%；有2例患者（6.7%）改為全麻；B組麻醉效果優(yōu)26例（86.7%），良3例，優(yōu)良率為96.7%，有1例患者改為全麻（3.3%）。兩組麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 VAS評分

術(shù)后6h兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后12、24、36、48h兩組 VAS評分比較，A組明顯低于B組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不同時點靜息和運動狀態(tài)下VAS評分（n＝30，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時點靜息和運動狀態(tài)下VAS評分（n＝30，±s）

組別6h 12h 24h 36h 48h靜息A 組 1.8±0.6 1.7±0.6 1.9±0.8 1.7±0.5 1.7±0.5 B 組 2.0±0.7 2.5±0.7 2.7±0.6 2.6±0.6 2.4±0.7 P 0.241 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001運動A 組 2.0±0.7 1.9±0.4 2.0±0.7 1.8±0.4 1.8±0.6 B 組 2.0±0.6 2.6±0.5 2.8±0.6 2.7±0.6 2.6±0.6 P 1.000 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 患者滿意度

A組有28例患者表示非常滿意或滿意，滿意率為93.3%；B組有19例患者表示非常滿意或滿意，滿意率為63.3%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.005）

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)后48h內(nèi)，A組未見明顯不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0；B組有5例發(fā)生嘔吐，2例出現(xiàn)嗜睡，1例出現(xiàn)尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.002）。兩組患者均無呼吸抑制和皮膚瘙癢發(fā)生。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后若鎮(zhèn)痛理想，不僅能減輕患者痛苦，還能促進其早期活動，并有效避免術(shù)后組織發(fā)生粘連。PCIA是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物的不良反應(yīng)常難以避免，如惡心嘔吐、頭暈嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等。肌間溝臂叢阻滯通過有效阻滯術(shù)側(cè)感覺和運動神經(jīng)，能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需要，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［6－7］。本研究應(yīng)用超聲引導，局部注射羅哌卡因進行肌間溝神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，和常規(guī)PCIA鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后以低濃度（0.2%）羅哌卡因進行連續(xù)性肌間溝臂叢阻滯鎮(zhèn)痛，能明顯降低患者靜息和運動狀態(tài)下的VAS評分，提高患者對鎮(zhèn)痛的滿意率，未見明顯不良反應(yīng)。

對肌間溝臂叢阻滯鎮(zhèn)痛來說，準確的定位是取得良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵［8－9］。過去的定位方式通常是解剖定位和盲探操作，容易損傷神經(jīng)、肌肉，且阻滯效果不確定；本研究利用超聲引導，能清楚看到肌間溝臂叢神經(jīng)圖像，既能避免組織損傷，定位也更準確，為連續(xù)性肌間溝神經(jīng)阻滯良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的發(fā)揮提供了必要條件。

本研究選擇羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯藥物，該藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，且對心血管系統(tǒng)影響?。?0］。單次注射羅哌卡因能提供約10h的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，故兩組術(shù)后6h鎮(zhèn)痛效果相當。從術(shù)后12～48 h，A組VAS評分明顯低于B組，提示羅哌卡因連續(xù)神經(jīng)阻滯的給藥方式在局部起到了持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果。由于羅哌卡因安全性高，且是局部給藥，因此未見明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，對于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，超聲引導下連續(xù)性肌間溝神經(jīng)阻滯能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且安全性高，易被患者接受。

［1］李奉龍，姜春巖，魯誼，等.肩關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)與切開改良Weaver－Dunn手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2015，47（2）：253－257.

［2］高緒仁，李洪偉，葛保健，等.肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（23）：2904－2906.

［3］Jadon A，Dixit S，Kedia SK，et al.Interscalene brachial plexus block for shoulder arthroscopic surgery：Prospective randomised controlled study of effects of 0.5%ropivacaine and 0.5%ropivacaine with dexamethasone［J］.Indian J Anaesth，2015，59（3）：171－176.

［4］Chierichini A，F(xiàn)rassanito L，Vergari A，et al.The effect of norepinephrine versus epinephrine in irrigation fluid on the incidence of hypotensive/bradycardic events during arthroscopic rotator cuff repair with interscalene block in the sitting position［J］.Arthroscopy，2015，31（5）：800－806.

［5］Lehmann LJ，Loosen G，Weiss C，et al.Interscalene plexus block versus general anaesthesia for shoulder surgery：a randomized controlled study ［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（2）：255－261.

［6］江琦，翟中云，楊進輝，等.神經(jīng)刺激器引導臂叢兩點阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：85－86.

［7］思虹，丁杰，李方祥.神經(jīng)阻滯在運動員肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國運動醫(yī)學雜志，2014，33（12）：1196－1198.

［8］Woo JH，Kim YJ，Baik HJ，et al.Does intravenous ketamine enhance analgesia after arthroscopic shoulder surgery with ultrasound guided single－injection interscalene block？：a randomized，prospective，double－blind trial［J］.J Korean Med Sci，2014，29（7）：1001－1006.

［9］Shin SW，Byeon GJ，Yoon JU，et al.Effective analgesia with ultrasound－guided interscalene brachial plexus block for postoperative pain control after arthroscopic rotator cuff repair［J］.J Anesth，2014，28（1）：64－69.

［10］岳紅麗，韓如泉，李彥平，等.羅哌卡因－芬太尼用于硬膜外和腰－硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果及安全性［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（8）：657－660.