徐 鋒，劉有黃，傅 點(diǎn)，程 文，高建平，葛京平，張征宇，魏 武

壓力性尿失禁(female stress urinary incontinence，SUI)是成年女性(尤其是中老年婦女)的常見病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但大部分患者臨床診斷及術(shù)后評估系統(tǒng)不完善。隨著尿流動力學(xué)在臨床上的廣泛運(yùn)用，為了解女性SUI患者術(shù)前及術(shù)后的尿流動力學(xué)特點(diǎn)提供了一種新的指標(biāo)［1－2］。經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(transobturator vaginal tape，TVTO)是無張力陰道吊帶術(shù)(tension－free vaginal tape，TVT)改良后的吊帶術(shù)式，該手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、易操作等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療SUI的主要術(shù)式之一［3－4］?，F(xiàn)分析總結(jié)我院 2010年 3月 －2013年2月50例SUI 術(shù)前行尿流動力學(xué)檢查結(jié)果并采用TVTO術(shù)治療，療效滿意，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組50例女性患者(SUI組)，年齡47～74(60.4±4.36)歲;病史3月 ～10年，平均4年，84%(42/50)的患者已絕經(jīng)，78%(39/50)的患者有自然分娩史，分娩次數(shù)2～5次，平均2.6次，20例合并程度不同的膀胱或陰道脫垂。患者均因咳嗽、打噴嚏，甚至行走等動作致腹壓增高時有尿液不自主的流出。正常對照組臨床均無尿失禁癥狀，年齡22～65歲 (47.6±7.24)歲。兩組年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 尿流動力學(xué)檢查方法 使用荷蘭MMS Solar尿動力儀，按照國際尿控協(xié)會推薦標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行尿動力學(xué)測定［15］，包括最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、排尿達(dá)峰時間(TQmax)、尿流時間(VT)、B超測膀胱殘余尿量(RUV)、膀胱初感容量(FS)、正常排尿感覺容量(ND)、強(qiáng)烈排尿感覺容量(US)、急迫排尿感覺容量(UD)、Valsalva漏尿點(diǎn)壓力(VLPP)測定、最大尿流率時逼尿肌壓(Pdet－Qmax)、膀胱順應(yīng)性(BC)、最大尿道壓(MUP)、最大尿道閉合壓(MUCP)［5］。

1.3 手術(shù)方法 全部SUI患者選用椎管內(nèi)麻醉，取截石位，留置16號尿管排空膀胱，標(biāo)記出針點(diǎn)，取距尿道外口下方1.0 cm處陰道前壁縱向切口，長約1.0 cm，鈍性游離尿道組織與陰道壁間隙至恥骨降支內(nèi)側(cè)緣，左側(cè)間隙內(nèi)放置蝶形引導(dǎo)器，螺旋穿刺針沿著蝶形引導(dǎo)器緊貼恥骨降支內(nèi)側(cè)緣，并經(jīng)閉孔膜、閉孔肌、內(nèi)收肌直至先前標(biāo)記的皮膚出針點(diǎn)，由螺旋形導(dǎo)針上塑料管帶出聚丙烯網(wǎng)帶一端。同法引出右側(cè)網(wǎng)帶，將吊帶中間部分置于尿道中段，吊帶和尿道間隙以置入線剪大小為宜，抽出保護(hù)套并剪去多余網(wǎng)帶，以可吸收縫線間斷縫合切口，術(shù)后留置尿管48 h，術(shù)中注意確保吊帶無扭轉(zhuǎn)，避免傷及尿道、膀胱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS10.0軟件統(tǒng)計，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿流動力學(xué)檢查結(jié)果 尿流率測定，SUI組正常尿流曲線41例(82%)，出現(xiàn)異常尿流曲線9例(18%)，正常對照組均為正常排尿曲線(100%)。SUI組出現(xiàn)殘余尿10例(20%)，合并逼尿肌不穩(wěn)定性收縮8例(16%)，正常對照組均無特殊異常。SUI組 Qmax、Qave 高于正常對照組，MUCP、Pdet.Qmax低于正常對照組(均 P ＜0.05，表1);行valsalva動作均可誘發(fā)漏尿，VLPP為(60.84±23.14)cmH2O。

表1 SUI組與正常對照組尿流動力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

表1 SUI組與正常對照組尿流動力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

參數(shù) 正常對照組(n=50)SUI組(n=50)Qmax(mL/s) 21.70 ±7.46 33.21 ±8.76*Qave(mL/s) 13.29 ±7.28 16.32 ±7.34*VT(s) 34.05 ±4.68 32.45 ±5.56 FS(mL) 166.92 ±41.72 174.18 ±56.28 US(mL) 341.08 ±51.09 352.78 ±52.79 Pdet.Qmax(cmH2O) 38.76 ±3.13 33.12 ±2.84*VLPP(cmH2O) 60.84 ±23.14 MUCP(cmH2O) 111.47 ±33.46 64.93 ±42.67*

2.2 SUI組手術(shù)前后尿流動力學(xué)檢查結(jié)果 手術(shù)用時20～35(25.6±3.91)min。術(shù)中出血少。術(shù)后留置尿管2 d，50例術(shù)后去除導(dǎo)尿管均可自主排尿。2例出現(xiàn)膀胱過度活動癥，自行緩解。全部患者門診隨訪24～48個月，平均28個月，均無排尿困難、尿失禁復(fù)發(fā)，治療效果滿意。38例分別在術(shù)后的8～14個月內(nèi)接受再次行尿流動力學(xué)檢查。與術(shù)前相比較，Qmax、Pdet.Qmax和 VLPP 的變化較明顯(P＜0.05，表2)。其余所及參數(shù)無明顯變化。

表2 SUI組術(shù)前術(shù)后尿動力學(xué)參數(shù)對比(±s)

表2 SUI組術(shù)前術(shù)后尿動力學(xué)參數(shù)對比(±s)

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

參數(shù) 術(shù)前(n=50) 術(shù)后(n=38)Qmax(mL/s) 33.21 ±8.76 22.65 ±3.41*Qave(mL/s) 16.32 ±7.34 12.56 ±6.97 Pdet.Qmax(cmH2O) 32.29 ±3.16 39.46 ±3.24*FS(mL) 174.18 ±56.28 172.92 ±51.69 US(mL) 352.78 ±52.79 347.69 ±53.21 VLPP(cmH2O) 60.84 ±23.14 78.21 ±12.46*

3 討論

女性SUI是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，國際尿控協(xié)會將其定義為在尿動力學(xué)上具有一定臨床特征的疾病，指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液外漏。研究顯示，17～79歲的女性尿失禁發(fā)病率為9% ～72%，其中SUI是最常見的尿失禁類型，對女性生活質(zhì)量及健康狀況造成嚴(yán)重影響［6］。在我國成年女性SUI發(fā)病率相對較少，患病率為18.9%，但50～59歲女性SUI患病率最高，為28%，可能同大多數(shù)女性因?yàn)樾哂诰歪t(yī)并認(rèn)為該病涉及隱私相關(guān)［7］。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮與尿道閉合不全有關(guān)，腹壓增加時膀胱內(nèi)壓力超過膀胱頸部和尿道括約肌產(chǎn)生的尿道閉合壓，出現(xiàn)尿失禁［8］。尿流動力學(xué)改變表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿，最大尿道壓及最大尿道閉合壓降低。尿流動力學(xué)檢查可以幫助診斷尿失禁的類型，同時評價逼尿肌功能，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)測術(shù)后效果［9－10］。

本研究顯示，膀胱測壓發(fā)現(xiàn)SUI組的膀胱初感容量，強(qiáng)烈排尿感覺容量與正常對照組無明顯差異，但在SUI組行咳嗽誘發(fā)漏尿可測得漏尿點(diǎn)壓力。SUI組患者最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)均明顯高于對照組，反映SUI患者尿道閉合壓較低。尿道最大閉合壓是導(dǎo)致SUI產(chǎn)生的關(guān)鍵因素之一，尿道閉合壓由橫紋肌(33%)、皮下黏膜血管叢(28%)、平滑肌和結(jié)締組織(39%)控制，所以停經(jīng)后隨著雌激素水平降低使尿道血管及骨骼肌肉中膠原蛋白數(shù)量改變致尿道壓力下降，以及產(chǎn)后盆腔肌肉和附著的結(jié)締組織損傷均是SUI的常見病因。

SUI患者經(jīng)保守治療效果差，僅能緩解癥狀，治愈仍需手術(shù)治療。手術(shù)治療的方式約有100余種，如膀胱尿道懸吊固定術(shù)、陰道前臂壁修補(bǔ)等手術(shù)，療效均不滿意［11－12］。TVT 是治療 SUI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但有損傷盆腹腔臟器、出血以及術(shù)后排尿困難等并發(fā)癥。2003年 De Leval［13］首次提出 TVT改良術(shù)式TVTO，TVTO術(shù)中吊帶穿刺路徑經(jīng)兩側(cè)閉孔的恥骨降支，穿過閉孔內(nèi)肌、膜及外肌，避開了恥骨后隙、膀胱及膀胱附近的血管，從大腿根部附近穿出從而起到懸吊作用，減少了器官損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中無需行膀胱鏡檢查，簡化手術(shù)操作，使手術(shù)的安全性和成功率增加，是迄今報道創(chuàng)傷最小的治療SUI的術(shù)式［14］。排尿困難和尿潴留是TVTO最常見的并發(fā)癥。本組術(shù)后僅有2例出現(xiàn)膀胱過度活動癥，均為術(shù)前合并不穩(wěn)定膀胱患者，因未明顯影響日常生活通過觀察等待后好轉(zhuǎn)，考慮主要由于尿道、膀胱局部手術(shù)創(chuàng)傷、組織炎癥所致。臨床上建議SUI合并不穩(wěn)定膀胱，可先用藥物控制不穩(wěn)定膀胱3月后再酌情考慮行手術(shù)治療。因行TVTO術(shù)后患者尿道閉合壓明顯提高，所以與術(shù)前比較，患者Qmax、Pdet－Qmax、VLPP 的變化有顯著差異(P ＜ 0.05)。雖然術(shù)后Qmax降低，但多次復(fù)查Qmax數(shù)值仍在正常尿流率數(shù)值范圍內(nèi)。部分患者在術(shù)后排尿時要加大逼尿肌壓力，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)排尿時間較術(shù)前稍延長，但殘余尿量均無明顯增加。漏尿點(diǎn)壓力術(shù)后明顯增高提示手術(shù)效果顯著，但初始尿意的膀胱容量、排尿量等術(shù)前術(shù)后無明顯改變。

隨著我國人口老齡化及居民健康意識增強(qiáng)，SUI的發(fā)病率及檢出率逐年增加，可能會帶來較嚴(yán)重的衛(wèi)生和社會問題。尿流動力學(xué)檢查有助于了解女性SUI患者的膀胱及尿道功能進(jìn)而分析尿失禁類型，為選擇正確的治療方法，評價術(shù)后治療效果有著重要意義。

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