葛明蓋，于 倩，張同梅，畢新嶺，顧 軍

白色萎縮是一組以小腿和踝部出現(xiàn)疼痛性紫癜、壞死，愈后留有黃白色萎縮斑上有毛細血管擴張和伴色素增加三個主要特征的疾病。該病又稱節(jié)段性透明性血管炎，青斑血管炎。夏季重冬季輕，臨床常易出現(xiàn)誤診誤治，現(xiàn)將我院2005－2014年收治的完整資料并經(jīng)組織病理學(xué)確診的17例白色萎縮患者報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 白色萎縮17例中，男6例，女11例，男女比例1∶1.8。發(fā)病年齡16～46歲，平均28歲，其中＞40歲5例，20～40歲10例，＜20歲2例。病程最短半年，最長15年;皮損發(fā)生部位:小腿8例(多見于近踝側(cè))，雙側(cè)踝部6例，足背3例。13例愈后遺留象牙白色萎縮斑，13例有大小不一的潰瘍，7例有明顯疼痛。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)皮膚散在紫紅色斑片及色素沉著，呈圓形、環(huán)形或不規(guī)則形，壓不褪色，7例早期皮損表現(xiàn)為雙小腿散在淡紅色和紫紅色斑疹、斑片(圖1a)，直徑0.5～2 cm，皮損呈環(huán)形、半環(huán)形，4 例有明顯疼痛，3例無疼痛。病變部位皮溫較高，1例斑疹演變?yōu)辄S豆大水皰，皰液清亮。皮損逐漸破潰、滲液、表淺潰瘍、結(jié)痂(圖1b);點狀毛細血管擴張，皮損周圍色素沉著;中心部位萎縮形成瓷白色星狀瘢痕(圖1c)，邊緣模糊不清，范圍大小不等。夏季加重，冬季減輕

1.3 皮損組織病理檢查 17例行組織病理檢查。表皮表現(xiàn)為局部壞死、潰瘍、萎縮或輕度增厚。真皮淺層血管增多(圖2a)，管壁有淋巴細胞浸潤和核塵，管周有多少不一的淋巴細胞和組織細胞浸潤，并可見核塵和紅細胞外溢現(xiàn)象(圖2b)血管內(nèi)皮細胞增生，管腔變窄，管壁有明顯的纖維素樣變性。15例(占88.2%)管腔可見纖維素樣血栓(圖2c)。加做PAS染色和可見管壁有纖維素沉積，血栓典型者PAS染色陽性。

圖1 白色萎縮患者皮損臨床表現(xiàn)

圖2 白色萎縮患者皮損組織病理像

1.4 實驗室檢查 13例全血成分檢查3例偏低，余均正常。紅細胞沉降率2例增快，＞50 mm/h。血液黏稠度檢查3例增高。肝功有2例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腎功能正常。17例抗核抗體(ANA)有2例陽性，滴度均為1∶80;抗ds-DNA抗體、抗可浸出核抗原(ENA)抗體均陰性，抗心磷脂抗體8例中1例弱陽性、免疫球蛋(Ig)A、G、M及C3、C4均正常?？怪行粤＜毎|(zhì)抗體17例有2例陽性，4例病情較重患者行下肢動靜脈彩超檢查，2例異常者有下肢股靜脈瓣關(guān)閉不全。

2 治療和隨訪

本組17例均給予外用多磺酸粘多糖乳膏，口服雙嘧達莫片50 mg，3次/d;聯(lián)合達那唑200 mg，1次/d治療，其中9例口服利伐沙班劑量為10 mg，1次/d，8例未使用利伐沙班，患者治療2周疼痛明顯減輕，潰瘍愈合效果明顯，5年隨訪2例未使用利伐沙班的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，同上治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 病因分析 白色萎縮病因不明。發(fā)病機制可能與免疫異常有關(guān)，由于在組織病變中很少有中性粒細胞浸潤與核塵，故與白細胞碎裂性血管炎不同表現(xiàn)，Kerk等［1］認為該病更應(yīng)該稱之為血管病變而不是血管炎，因為其病理變化更多的是一種小血管的梗阻而不是管周的炎癥。羅穎等［2］以直接免疫熒光顯示皮損內(nèi)血管壁免疫球蛋白IgM和補體沉積，抗心磷脂抗體增高，部分病例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和抗磷脂綜合征等自身免疫性疾病，提示本病可能與免疫有關(guān)

3.2 鑒別診斷 白色萎縮發(fā)病率盡管較低，但其臨床和病理都有特征性，在我們治療的9例(占52.9%)前期誤診的患者，多診斷為血管炎或色素性紫癜性皮病，主要是缺乏病理支持和對該病的了解。本病早期皮疹為紫癜、潰瘍，極易誤診。本病應(yīng)與以下疾病相鑒別:①結(jié)節(jié)性紅斑:好發(fā)于青中年女性，發(fā)疹前多有鏈球菌感染史。好發(fā)于雙小腿伸側(cè)皮疹為疼痛性結(jié)節(jié)，不破潰。組織病理:皮下脂肪間隔性脂膜炎，小葉間隔增寬，大量炎細胞浸潤，可累及脂肪小葉周邊，無明顯血管炎及脂肪壞死;②變應(yīng)性血管炎:皮疹多形，好發(fā)下肢、踝部等，愈后可形成萎縮性瘢痕。組織病理:白細胞碎裂性血管炎;③結(jié)節(jié)性血管炎:好發(fā)于中年女性，部分患者有低熱及關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，好發(fā)于雙小腿屈側(cè)疼痛性皮下結(jié)節(jié)，呈條索狀排列不破潰。組織病理:真皮小葉性脂膜炎，血管周圍有淋巴細胞呈袖口狀浸潤，血管壁增厚，可有不同程度阻塞、炎細胞浸潤。在臨床上有紅斑、潰瘍、疼痛也要和發(fā)生在小腿部的韋格納肉芽腫病相鑒別［3］。

3.3 治療與預(yù)防 由于該病的發(fā)病率較低，目前治療尚缺乏多中心的研究，迄今為止白色萎縮治療一直是采取相關(guān)藥物適應(yīng)證外使用治療和個體化治療。目前迫切需要解決的治療是以防止疼痛及減少在踝區(qū)域的瘢痕形成。目前歐洲治療經(jīng)驗使用低分子量肝素。給予依諾肝素1 mg/kg皮下的日劑量，可以對廣大患者提供快速效果和較滿意的結(jié)果。但患者接受度較低［4］。達那唑是一種既能通過抑制凝血，又能促進纖溶而具有潛在纖維蛋白溶解活性的藥物。小劑量達那唑(200 mg)治療1～2周即可改善癥狀，療程4～12周，與抗凝和纖溶有關(guān)的參數(shù)也有改變。一旦復(fù)發(fā)，及時用藥皮損很快消退，還可延長完全緩解期，減少復(fù)發(fā)。必要時可與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用［5］，利伐沙班是一種有助于預(yù)防血液凝結(jié)口服藥物，它通過終止血凝因子Xa的功能發(fā)揮作用。Xa因子在凝血酶和纖維蛋白的形成中是必需的，是血液凝結(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］，從我們前期治療的患者看，雙嘧達莫、達那唑、利伐沙班的聯(lián)合使用可以獲得不錯的治療效果，利伐沙班可能在預(yù)防白色萎縮復(fù)發(fā)方面有一定作用，而且相對低分子量肝素的皮下使用利伐沙班的口服更容易被患者接受，需要特別注意的是在使用溶解纖維蛋白藥物一定要防范大規(guī)模出血的可能［7］，但有報道大劑量免疫球蛋白和高壓氧治療該病效果也較肯定［8-9］，但費用相對高昂。對于并發(fā)高同型半胱氨酸血癥的患者，可選用葉酸、維生素B6和維生素B12替代治療。Meiss等［10］報告1例因腎衰而致高同型半胱氨酸伴白色萎縮的患者，用以上方法治療后皮損明顯好轉(zhuǎn)。也有復(fù)方丹參和己酮可可堿的治療使用報道，用復(fù)方丹參10～20 mL加入低分子右旋糖酐500 mL中靜脈滴注，每天1次可改善微循環(huán)、抗血栓形成、降低紅細胞和血小板的聚集。煙酸和煙酰胺除具有血管擴張作用外，尚有抑制血小板的功能。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)用生地40 g、山藥10 g煎服，每天1帖，生地有減少滲出、促進瘀血吸收和潰瘍愈合作用，但不能止痛［11］。對于病情較重或療效不佳的患者可以考慮采用血漿置換療法［12］。針對本病夏重冬輕的特點，囑咐患者注意溫差變化，可在夏初穿厚彈力襪和護踝以減少復(fù)發(fā)。

［1］ Kerk N，Goerge T.Livedoid vasculopathy-current aspects of diagnosis and treatment of cutaneous infarction［J］.J Dtsch Dermatol Ges，2013，11(5):407-410.

［2］ 羅 穎，高 進，陳柳青.白色萎縮一例［J］.國際皮膚性病學(xué)雜志，2007(6):329.

［3］ 夏錫榮，施 毅.韋格內(nèi)肉芽腫［J］.東南國防醫(yī)藥，2003，5(1):75-78.

［4］ Hsiao GH，Chiu HC.Livedoid vasculitis.Response to low-dose danazol［J］.Arch Dermatol，1996，132(7):749-751.

［5］ Deng A，Gocke CD，Hess J，et al.Livedoid vasculopathy associated with plasminogen activator inhibitor-1 promoter homozygosity(4G/4G)treated successfully with tissue plasminogen activator［J］.Arch Dermatol，2006，142(11):1466-1469.

［6］ Kerk N，Drabik A，Luger TA，et al.Rivaroxaban prevents painful cutaneous infarctions in livedoid vasculopathy［J］.Br J Dermatol，2013，168(4):898-899.

［7］ Kreuter A，Gambichler T，Breuckmann F，et al.Pulsed intravenous immunoglobulin therapy in livedoid vasculitis:an open trial evaluating 9 consecutive patients［J］.J Am Acad Dermatol，2004，51(4):574-579.

［8］ Amital H，Levy Y，Shoenfeld Y.Use of intravenous immunoglobulin in livedo vasculitis［J］.Clin Exp Rheumatol，2000，18(3):404-406.

［9］ Kreuter A，Gambichler T，Breuckmann F，et al.Pulsed intravenous immunoglobulin therapy in livedoid vasculitis:an open trial evaluating 9 consecutive patients［J］.J Am Acad Dermatol，2004，51(4):574-579.

［10］ Meiss F，Marsch WC，F(xiàn)ischer M.Livedoid vasculopathy.The role of hyperhomocysteinemia and its simple therapeutic consequences［J］.Eur J Dermatol，2006，16(2):159-162.

［11］張曉菲，楊希川，張 琬，等.白色萎縮7例報告與文獻復(fù)習(xí)［J］.臨床皮膚科雜志，2007(5):286-288.

［12］高天文，廖文俊，李珍妮，等.血漿輸注及血漿置換治療重癥皮膚病［J］.臨床皮膚科雜志，2002，31(5):301-302.