李勇剛，王宇飛，陸曉濤，李光全

（云南省第二人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650021）

肱骨遠(yuǎn)端呈扁平狀，骨折多伴有滑車，肱骨小頭的移位，旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面遭到破壞，且常伴有關(guān)節(jié)囊和軟組織的廣泛撕裂手法復(fù)位難以達(dá)到滿意效果。肱骨遠(yuǎn)端堅(jiān)實(shí)的部分位于兩側(cè)形成叉狀雙柱結(jié)構(gòu)。內(nèi)上髁有屈肌總腱附著，外上髁有伸肌總腱附著，易于移位。這使骨折的復(fù)位及固定均較困難。著名骨科專家Watson-Jones 認(rèn)為肱骨髁間骨折是“很難處理的少數(shù)幾個(gè)骨折之一” 。我院自2009 年8 月-2014 年5 月采用手術(shù)治療肱骨髁間骨折31 例，取得了較好的療效。

資料與方法 一、一般資料 本組31 例，男性17 例，女性14 例，年齡27 ～66 歲，平均37.5 歲。按AO/ASIF 分型C2 型17 例，C3 型14 例。其中車禍傷16 例，摔傷9 例，高墜傷6 例。

二、手術(shù)方法 根據(jù)患者情況，采用臂叢麻醉或全身麻醉。健側(cè)臥位，氣囊止血帶止血。采用肘后正中切口。本組患者均采用尺骨鷹嘴截骨入路。游離保護(hù)尺神經(jīng)，在距尺骨鷹嘴中點(diǎn)處擺鋸V 型截骨。截骨后將肱三頭肌附著處翻向近端，顯露肱骨髁間及關(guān)節(jié)面。首先固定髁間骨折塊，重建滑車及肱骨小頭，將肱骨髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦邸Ｒ⒁獗３蛛殴腔嚨膶挾取?fù)位后可采用克氏針臨時(shí)固定。采用內(nèi)外側(cè)鋼板固定髁間，髁上骨折塊。鋼板選用內(nèi)外側(cè)解剖鋼板，或重建鋼板，或采用鎖定鋼板，內(nèi)側(cè)也可采用1/3 管型鋼板。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨缺損可用自體髂骨或人工骨植骨填充缺損。避免螺釘進(jìn)入鷹嘴窩，骨折固定牢固后拔出克氏針。C 型臂透視確定骨折端復(fù)位及內(nèi)固定完好。用克氏針加張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴。放置負(fù)壓引流。

三、術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素24h，術(shù)后3d開始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1 周開始CPM，術(shù)后3 周開始主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后口服消炎痛2 周預(yù)防骨化性肌炎。

結(jié) 果 術(shù)后隨訪9—22 月，28 例病例得到隨訪，按Mayo[1]評(píng)分評(píng)價(jià)療效，主要包括疼痛（45分），關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20 分），穩(wěn)定程度（10 分），日常功能（25 分）等。其中≥90 分優(yōu)，75 ～89分良，60 ～74 分可，≤60 分差。本組病例肘關(guān)節(jié)平均伸100（0 ～300），屈1200（950～1410），旋前800（500～900），旋后500（500～900）。Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分平均92 分（48 ～96 分），本組中優(yōu)24 例，良2 例，差2 例，優(yōu)良率92.85%。隨訪中所有骨折均愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。

討 論 一、手術(shù)入路 骨折端的良好的顯露是此種手術(shù)的核心之一，良好的顯露才能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。既往常使用肱三頭肌舌形瓣入路，但三頭肌的愈合需要3 周的時(shí)間，且常常形成粘連影響了關(guān)節(jié)的早期鍛煉。三頭肌兩側(cè)入路雖然保證了三頭肌的完整，但顯露不充分。后期我們均采用尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折端，效果滿意。術(shù)中將尺骨鷹嘴及肱三頭肌翻轉(zhuǎn)向近端，可以充分顯露骨折端，能在直視下進(jìn)行骨折塊的復(fù)位與固定?？杀苊鈸p傷三頭肌而帶來的伸肌滑動(dòng)裝置與肱骨遠(yuǎn)端的粘連，減輕術(shù)后肘關(guān)節(jié)的僵硬程度?？稍缙谶M(jìn)行功能鍛煉，特別適于復(fù)雜骨折的整復(fù)操作[2]。尺骨鷹嘴截骨入路有以下優(yōu)點(diǎn)：①充分顯露骨折端，有利于復(fù)位和固定；②保留了伸肌裝置的完整性，防止了對(duì)三頭肌的損害，減少了三頭肌愈合過程中的粘連；③可早期進(jìn)行功能鍛煉；④采用V 型截骨有利于增加骨折端接觸面積，減少了骨折不愈合的幾率。缺點(diǎn)是有可能出現(xiàn)骨折端不愈合及在溝通不充分的情況下導(dǎo)致患者的不理解。在距尺骨鷹嘴2-3cm 處擺鋸V 型截骨,相當(dāng)于鷹嘴中點(diǎn)位置，在這個(gè)位置截骨不會(huì)損傷關(guān)節(jié)面，而且不會(huì)因骨折塊小而重建困難。復(fù)位后采用張力帶鋼絲固定，效果可靠。本組病例術(shù)后沒有出現(xiàn)鷹嘴截骨不愈合的情況。

二、內(nèi)固定 力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，由于矢狀面環(huán)力的影響，最好是將固定物放置于肱骨遠(yuǎn)端的兩側(cè)。AO 組織推薦的垂直雙接骨板技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[3]。近年來我們?cè)絹碓蕉嗟牟捎昧穗p鋼板治療肱骨髁間骨折。對(duì)于C2,C3型骨折采用雙鋼板進(jìn)行固定。Schemitsch 等[4]通過力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)當(dāng)骨折斷端的接觸完好時(shí)，雙鋼板無論放置在兩側(cè)嵴上或是呈90 度角，都具有最佳的牢固性。雙鋼板在兩個(gè)互成90 度的平面上的固定，形成了肱骨遠(yuǎn)端一個(gè)立體三角，剛度及抗疲勞性最強(qiáng)。雙鋼板生物力學(xué)性能相對(duì)于Y 型鋼板生物力學(xué)性能更佳，更有利于術(shù)后早期功能鍛煉[5]。術(shù)中應(yīng)避免螺釘進(jìn)入鷹嘴窩和冠突窩。O’Driscoll[6]結(jié)合肱骨遠(yuǎn)端骨折的情況認(rèn)為骨折復(fù)位的丟失和髁上骨折骨折部分固定不牢靠是內(nèi)固定失敗的主要原因。并提出了固定肱骨髁間骨折的兩個(gè)原則：盡最大可能固定所有肱骨遠(yuǎn)端骨折塊；被螺釘固定的肱骨遠(yuǎn)端骨折塊需與肱骨髁上部分保持一致的穩(wěn)定性。他們應(yīng)用平行雙接骨板技術(shù)和最新的肱骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板系統(tǒng)治療復(fù)雜肱骨髁間骨折獲得了滿意療效。并得出結(jié)論：1. 當(dāng)使用1/3管型鋼板時(shí)，雙鋼板需互成90 度安放；2.使用雙重建鋼板或雙鎖定鋼板時(shí)則沒有必要；3.在矢狀面上平行安放兩個(gè)重建鋼板的穩(wěn)定性相等或強(qiáng)于相互垂直安放；4.通過螺釘固定和骨塊間的相互作用將兩個(gè)鎖定鋼板連接成一個(gè)拱形整體可使肱骨髁間骨折的固定獲得最大的穩(wěn)定性。

三、功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著重要作用。術(shù)后3－5d 即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，早期被動(dòng)活動(dòng)可以抑制關(guān)節(jié)周圍炎性反應(yīng)，促進(jìn)腫脹消退，可以加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)及促進(jìn)血腫的吸收，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。如術(shù)中固定不牢靠，術(shù)后輔以石膏外固定，因手術(shù)后3周肘關(guān)節(jié)僵硬達(dá)到頂點(diǎn)，所以外固定時(shí)間最長(zhǎng)不能超過3 周，否將導(dǎo)致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。如超過4 周則肘關(guān)節(jié)功能將出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆的功能障礙。Muller 等[7]指出，活動(dòng)的肘關(guān)節(jié)可使固定的鋼板起類似張力帶的作用，促進(jìn)髁間骨折的愈合，而僵硬的肘關(guān)節(jié)則影響骨折的愈合。我們?cè)谛g(shù)后3 天開始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1 周開始CPM，術(shù)后3 周開始主動(dòng)功能鍛煉。在本組病例中肘關(guān)節(jié)功能獲得了較好的的療效。功能鍛煉我們強(qiáng)調(diào)逐步、循序漸進(jìn)，暴力性功能鍛煉使我們絕對(duì)禁止的。

肱骨髁間粉碎性骨折的處理是骨科的難點(diǎn)之一，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，選用尺骨鷹嘴截骨入路，術(shù)中解剖復(fù)位、牢固固定，術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉是提高療效的重要因素[8]。

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