趙 珺

（湖北省咸寧監(jiān)獄病犯監(jiān)區(qū)，湖北 437100）

肺結(jié)核X線影像特征及其在監(jiān)獄肺結(jié)核防控中的應(yīng)用

趙 珺

（湖北省咸寧監(jiān)獄病犯監(jiān)區(qū)，湖北 437100）

目的：提出科學(xué)的肺結(jié)核檢測技術(shù)和防控對策，提高監(jiān)獄服刑人員肺結(jié)核防控的有效性。方法：通過了解各類肺結(jié)核的特點及X線特征，提高X線對肺結(jié)核的檢出正確率，結(jié)合監(jiān)獄服刑人員肺結(jié)核防控的特點，提出科學(xué)的防控對策。結(jié)果：通過X線檢測，2012年5月到2014年4月我監(jiān)獄確診登記的肺結(jié)核患者58名，其中入監(jiān)篩查確診36例（62.1%），因病就診確診8例（13.8%），年度普查確診12例，占總確診數(shù)的20.7%，個案調(diào)查發(fā)現(xiàn)2例（3.4%）。結(jié)論：利用X線技術(shù)對于監(jiān)獄服刑人員肺結(jié)核檢出具有重要意義，科學(xué)的防控措施能有效減低監(jiān)獄服刑人員肺結(jié)核發(fā)病率。

監(jiān)獄；肺結(jié)核；X線；防控

結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌侵入人體引起的慢性傳染性疾病，但結(jié)核桿菌主要通過人體的呼吸道進行傳播，所以在人體感染結(jié)核桿菌后發(fā)生肺結(jié)核者占絕大多數(shù)［1］，由于結(jié)核病的傳染性和致命性，所以密集人群結(jié)核的預(yù)防控制非常重要。監(jiān)獄是用來關(guān)押觸犯法律的人的場所，是一個強制形成的特殊的人群密集環(huán)境，監(jiān)獄服刑人員結(jié)核病傳染防控也具有其特殊性。部分服刑人員帶病入獄或入獄感染后，其他服刑人員無法選擇所處的環(huán)境，只有被動地暴露于潛在傳染病的危險中。加之，監(jiān)獄通風(fēng)條件較差、生活設(shè)施簡單、人員衛(wèi)生習(xí)慣、服刑心理壓力等問題，容易導(dǎo)致服刑人員肺結(jié)核感染和病發(fā)。眾所周知，影像學(xué)是結(jié)核病診斷的重要手段，也是疾病嚴(yán)重和侵犯程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一［2］，所以如何通過基本的X線平片正確的診斷治療結(jié)核，如何預(yù)防二次感染或者復(fù)發(fā)非常重要。

1 肺結(jié)核的分類及特點

按照2001年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》可將肺結(jié)核分為以下五類：①原發(fā)性肺結(jié)核；②血行播散型肺結(jié)核；③繼發(fā)型肺結(jié)核；④結(jié)核性胸膜炎；⑤肺外結(jié)核。

1.1 原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)型肺結(jié)核即第一次感染所發(fā)生的結(jié)核，多發(fā)生于兒童或青年。初始階段無明顯癥狀，可見輕咳、低熱、盜汗、精神不振、食欲減退等輕微癥狀。一般沒有陽性的體征，當(dāng)淋巴結(jié)增大壓迫支氣管導(dǎo)致肺不張或病變的范圍比較大時，會有呼吸音減弱、叩濁等體征。

1.2 血行播散型肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌一次或反復(fù)多次進入血液循環(huán)，造成肺部病變以及相應(yīng)的病理、病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)者稱為血行播散型肺結(jié)核，造成全身多臟器病變時則稱血行播散型結(jié)核病。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌進入血液系統(tǒng)的次數(shù)、數(shù)量、途徑以及機體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核及慢性血行播散型肺結(jié)核。

急性粟粒型肺結(jié)核是由于大量結(jié)核分枝桿菌快速進入血流，并播散到肺部所導(dǎo)致。其發(fā)病較急，伴有高熱、呼吸困難、寒戰(zhàn)、咳嗽、昏睡、頭痛等癥狀。經(jīng)過有效治療后。病灶可以在幾個月內(nèi)逐漸被吸收，也偶爾會以鈣化或纖維硬結(jié)而愈合。病情加重時，可能會發(fā)生病灶的融合，即病灶變大，邊緣變模糊，可以形成小片狀或大片狀影，甚至可干酪樣化而形成空洞。

亞急性或者慢性血行播散型肺結(jié)核是由于少量結(jié)核分支桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流并播散至肺部導(dǎo)致的。這類患者一般抵抗力比較強，病灶大多以增殖為主，臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)熱、畏寒，或者消瘦、無力、盜汗、低熱等。

1.3 繼發(fā)性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核為成年人結(jié)核中最為常見的類型。大多是已經(jīng)靜止的原發(fā)性病灶重新活動造成，也有少數(shù)為外源性再感染。因為機體已具備特異性免疫力，病變一般只局限于肺部的一側(cè)，多發(fā)生在肺尖、下葉背段和鎖骨下區(qū)。由于病變性質(zhì)不同，病灶多少不一，臨床癥狀也各有不同，輕的患者幾乎沒有任何癥狀，可能在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。一般的有咳嗽、乏力、盜汗、低熱等癥狀。嚴(yán)重者可有咯血、胸痛、消瘦。痰結(jié)核桿菌陽性率高，紅細(xì)胞沉降率增快。

1.4 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分支桿菌由貼近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或者通過淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、發(fā)熱、氣急等。臨床上可以分為干性和滲出性結(jié)核性胸膜炎。

其中干性結(jié)核性胸膜炎不產(chǎn)生明顯滲出液或者只有少量纖維素滲出的胸膜炎。滲出液體積較大時可出現(xiàn)氣急。經(jīng)有效治療后滲出液可被完全吸收。滲出性結(jié)核性胸膜炎病程較長，會有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚、粘連、鈣化。

1.5 肺外結(jié)核病

肺外結(jié)核是指結(jié)核菌通過呼吸系統(tǒng)感染而使人患肺結(jié)核病，還可以由肺部病變通過血液或淋巴系統(tǒng)播散到人體的各個臟器。發(fā)生在肺部以外各部位結(jié)核病。包括結(jié)核性腦膜炎、肝結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。

2 各類肺結(jié)核X線平片特征

2.1 原發(fā)性肺結(jié)核X線平片特征

原發(fā)病灶及病灶周圍炎癥X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，大小不一，大的可以侵襲幾個肺段甚至整個肺葉。從原發(fā)病灶延伸到肺門的淋巴管炎X線特征表現(xiàn)為幾條索條狀致密影，當(dāng)病灶周圍炎癥范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。縱隔和肺門變大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊狀影。當(dāng)原發(fā)性病灶周圍炎癥范圍比較小時，表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎-淋巴管炎-原發(fā)病灶三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象，但這種特征并不多見。

2.2 血行播散型肺結(jié)核X線平片特征

由于病灶是經(jīng)多次血液播散而形成的，所以血行播散型肺結(jié)X線呈現(xiàn)為大大小小不等、密度不均、分布不同的多種性質(zhì)的癥灶。小的就像粟粒大小，大的可以是比較大的結(jié)節(jié)，主要分布于雙側(cè)肺部的上、中部，下部較少。較早播散的病灶有可能已發(fā)生鈣化，而近期播散的病灶可能還是增殖性或者滲出性。血行播散型肺結(jié)核發(fā)展比較緩慢，經(jīng)有效治療后新發(fā)的病灶可以被吸收，陳舊的病灶則通常通過纖維鈣化獲得愈合。此種病灶惡化是可數(shù)個融合并形成空洞。

2.3 繼發(fā)性肺結(jié)核X線平片特征

繼發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)可各不相同，在鎖骨上、下區(qū)的陳舊性病灶周圍炎，X線表現(xiàn)為中心致密但是邊緣模糊影。在鎖骨下區(qū)新出現(xiàn)的滲出性病灶，X線表現(xiàn)為小片云絮狀影，范圍變大時可表現(xiàn)為肺葉或肺段性浸潤。繼發(fā)性肺結(jié)核病情的發(fā)展過程比較復(fù)雜，早期的滲出性病變可以被完全吸收，但通常表現(xiàn)為時好時壞的慢性過程，故可有播散、增殖、滲出、纖維和空洞等多種性質(zhì)的病灶同時存在。

2.4 結(jié)核性胸膜炎X線平片特征

結(jié)核性胸膜炎臨床上分為干性及滲出性結(jié)核性胸膜炎。其中結(jié)核性干性胸膜炎X線檢查可能沒有異常的表現(xiàn)，或者僅僅是出現(xiàn)病灶側(cè)膈肌運動受限。結(jié)核性滲出性胸膜炎的X線表現(xiàn)無特異性特征。只依靠X線檢查不能確定胸腔積液的性質(zhì)及原因，需要結(jié)合臨床資料來確診。

3 討論

X線技術(shù)因為其較高的肺結(jié)核檢測準(zhǔn)確性和較低的花費在肺結(jié)核的篩查中廣泛應(yīng)用。有了很好的檢測手段，還需要科學(xué)的防控體系才能有效控制監(jiān)獄肺結(jié)核的傳播。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

對于肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)有以下幾個方法。先結(jié)合我監(jiān)區(qū)2012年5月到2014年4月確診登記的肺結(jié)核患者58名發(fā)現(xiàn)情況闡述這幾種方法。首先，對每一名新入監(jiān)服刑人員進行全身體檢，X線胸部檢查作為發(fā)現(xiàn)患肺結(jié)核患者的主要手段，入監(jiān)篩查確診36例，占總確診數(shù)的62.1%。其次，每年對全體監(jiān)獄服刑人員進行年度肺結(jié)核普查，對全部服刑人員進行X線胸部透視篩查肺結(jié)核，對可疑者再攝線胸片痰涂片及培養(yǎng)檢查并對培養(yǎng)陽性菌株進行藥物敏感性試驗。年度肺結(jié)核普查確診12例，占總確診數(shù)的20.7%。另外，對出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀前來就診的服刑人員均進行肺部X線檢查，因癥就診發(fā)現(xiàn)患者，因病就診確診8例，占總確診數(shù)的13.8%。最后，開展肺結(jié)核流行病學(xué)個案調(diào)查，對于與監(jiān)區(qū)肺結(jié)核患者密切接觸者進行檢查，個案研究確診2例，占總確診數(shù)的3.4%。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例后需要及時隔離并治療，治療過程中涂陽和涂陰的患者分病房治療。另外，還需改善監(jiān)區(qū)衛(wèi)生環(huán)境和服刑人員衛(wèi)生習(xí)慣，保證監(jiān)區(qū)的通風(fēng)條件，鼓勵服刑人員積極鍛煉身體，對服刑人員進行心理疏導(dǎo)緩解由于服刑帶來的焦慮，這樣可以降低肺結(jié)核傳染和發(fā)病的幾率。

［1］結(jié)核病防治知識宣傳材料［EB/OL］.http://bzfgw.bzjj.gov.cn/ html/cjwm/2012-7/22/2012_07_22_618.html，2014-3-24.

［2］張宜文，李東方，姜維周等.老年肺結(jié)核395例臨床分析［J］.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（6）：470-471.

R521；R816.41

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10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.14

2014-10-10