120例重癥甲狀腺功能亢進患者131碘化鈉治療效果的隨訪觀察

李愛梅，馮雪鳳，孫一文，陳德柱，郭萬華

131碘化鈉(sodium iodide，131I)內(nèi)照射法是臨床治療甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism，甲亢)的非常成熟的方法，已有70余年歷史，具有適應證寬且風險小的獨特優(yōu)勢，得到了越來越高的認可度［1］。王加林等［2］總結了101例甲狀腺功能亢進合并2型糖尿病患者131I治療的效果，認為甲亢合并2型糖尿病的患者宜盡早使用131I治療，使甲亢盡快痊愈，從而有利于患者血糖的控制和穩(wěn)定。核醫(yī)學科醫(yī)師應為每位甲亢患者謀求效果最好且傷害最低的治療方法。本研究分析120例重癥甲亢患者131I治療效果的1年以上隨訪結果，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2005年1月－2014年1月就診于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院核醫(yī)學科并接受131I內(nèi)照射治療且隨訪時間大于1年的120例重癥甲亢患者。入選標準:促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)＜0.005 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)＞50 pmol/L，游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)＞100 pmol/L，年齡17～71歲，平均 39.1 歲，女∶男 =3∶1。其中 20 例合并房顫，4例合并乙型肝炎，2例合并丙型肝炎，1例合并慢性腎炎，1例合并精神分裂癥，1例曾行雙側甲狀腺次全切術20余年，1例有明確甲亢家族史，1例合并干燥綜合征，在治療過程中?？泼芮须S訪相應病史，患者均順利度過危險期(131I治療后第1個月)。

1.2 治療方法 每位甲亢患者均記錄病程和抗甲亢藥物治療情況，測定甲狀腺功能3項指標(TSH、FT3、FT4)、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、促甲狀腺素受體抗體，檢測甲狀腺觸診質(zhì)地和大小、甲狀腺最高或有效攝碘率(需＞60%)。甲狀腺B超提示無“冷結節(jié)”或“熱結節(jié)”，由核醫(yī)學科給予個體化治療劑量。計量131I劑量時，參照半固定劑量法［2］:在估算甲狀腺質(zhì)量基礎上進行計算。較小甲狀腺(＜30 g)劑量為185 MBq，中等大小甲狀腺(30～50 g)劑量為370 MBq，較大甲狀腺(＞50 g)劑量為555 MBq。通常采用標準公式求出131I劑量:劑量(MBq)=每克甲狀腺組織期望值(KBq)×甲狀腺重量(g)/24 h有效131I攝碘率。治療前需參考下列因素進行劑量調(diào)整。增加131I劑量的因素有:①甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者;②年齡大、病程較長、長期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者;③有效半衰期較短者;④首次131I治療療效差或無效者;⑤伴有甲亢性心臟病、甲亢性肌病等嚴重合并癥者等。減少劑量的因素有:①年齡小、病程短、甲狀腺較小者;②未進行任何治療或術后復發(fā)者;③經(jīng)1次131I治療后療效明顯，但未完全緩解者;④有效半衰期較長者。其中22例接受2次治療，2例接受3次治療。所有接受131碘化鈉治療患者治療前均簽署治療知情同意書，其中2例危重患者因心功能不全于本院醫(yī)務處備案。

1.3 隨訪記錄 接受131I內(nèi)照射治療的患者記錄在冊。常規(guī)治療3個月、6個月、1年及1年以上長時間者門診就診時隨訪或電話隨訪。隨訪內(nèi)容必須包括癥狀、體征、甲狀腺功能3項和甲狀腺自身抗體檢測結果。

1.4 評價標準 評價甲亢療效的參考標準［3］如下:①完全緩解(臨床治愈):隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4基本恢復正常;②部分緩解:甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平;③無效:患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清甲狀腺素水平無明顯降低;④復發(fā):131I治療達完全緩解標準之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺素水平再次升高;⑤甲狀腺功能減退(甲減):131I治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀和體征，血清甲狀腺素水平低于正常，TSH高于正常。通常，①、②、⑤均認為131I治療有效。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，年齡、性別、病程、甲狀腺自身抗體、甲狀腺有效攝碘率、目測甲狀腺重量、抗甲狀腺藥物使用情況和131I劑量進行單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效 在半固定劑量的前提下個體化劑量治療1次或多次后，120例中有15例達到完全緩解標準，100例出現(xiàn)不同程度甲狀腺功能減退，以優(yōu)甲樂25～125 μg/d替代治療。5例復發(fā)，其中1例曾有甲亢危象，復發(fā)率為4.17%。治愈率為95.83%，其中完全緩解率達12.50%，見表1。

表1120例重癥甲亢患者131I治療劑量療效隨訪結果［n(%)］

2.2 單因素方差分析結果 年齡:t=－0.384，P=0.494;性別:t= － 1.394，P=0.624;病程:t=－3.004，P=0.024;甲狀腺微粒體抗體:t= －0.491，P=0.371;促甲狀腺素受體抗體:t= －3.074，P=0.049;甲狀腺攝碘率:t= －1.229，P=0.036;目測甲狀腺質(zhì)量:t= －3.953，P=0.013;抗甲狀腺藥物使用情況:t= －4.229，P=0.016;131I劑量:t=－1.985，P=0.028。病程、促甲狀腺素受體抗體、攝碘率、目測甲狀腺質(zhì)量、131I劑量為影響131I治療的有關因素。病程越短、癥狀越明顯、抗甲狀腺藥物干預越少，有效攝碘率越高，體積越小。應注意給藥量的控制，其甲減發(fā)生率明顯高于病程長、癥狀不明顯、抗甲狀腺藥物干預多、有效攝碘率相對低、甲狀腺質(zhì)量大的患者。

2.3 隨訪結果 追蹤隨訪最長時間為5年，最短時間為1年，其中80%患者生活質(zhì)量明顯改善，自我感覺良好。15%患者自我感覺較差，因甲狀腺功能減退不能接受長期甲狀腺素(優(yōu)甲樂或雷替斯)替代治療，經(jīng)多次溝通后患者思想有所轉變，能積極配合治療。約5%患者表示失望。

3 討論

甲亢患者應用131I治療有效。本研究分析了131I治療后隨訪超過1年的120例重癥甲亢患者甲狀腺功能的變化以及患者的主觀感受，以期使患者獲得最大的治療效果。

實際工作中，多數(shù)患者會配合做甲狀腺B超檢查，因顧慮射線作用而抗拒甲狀腺SPECT高锝酸鹽(99mTcO4－)掃描檢查。故本研究按甲狀腺目測結合B超結果給予半固定131I劑量，分為3檔。個體化治療劑量根據(jù)患者本人的病程、甲狀腺131I攝取率、抗甲狀腺藥物使用情況以及甲狀腺功能各項指標等因素給予相應調(diào)整。對療效不佳的病例及時進行再次或多次治療，使1年以上治愈率達到95.83%，其中完全緩解率為 12.50%，復發(fā)率為 4.17%。Ross［4］提出131I治療甲亢的目標是完全“切除”甲狀腺，足量的131I能使80%～90%的患者發(fā)生甲狀腺功能減退。美國甲狀腺協(xié)會和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的指南指出:131I治療的目標是使患者發(fā)生甲減以控制甲亢。此法非常有效，其推薦單次劑量為370～555 MBq。本研究甲亢治愈率基本符合預期，而完全緩解率偏低。分析原因如下:①早期治療過程患者多數(shù)未配合復查工作，常錯過有效保護甲狀腺的功能恢復期。131I首次治療1年內(nèi)密切隨訪至關重要，可及時判斷治療情況，對發(fā)生甲減的病例予以及時適量替代治療以補充甲狀腺素不足，減輕患者不適，并不同程度地恢復甲狀腺功能;②個體化劑量尤其是重癥甲亢患者不可控因素較多，尤其是患者對射線的敏感性目前尚無法評估定量。Krohn等［5］研究認為甲狀腺功能減退的發(fā)生與131I最大吸收率有關，而與甲狀腺131I吸收劑量無直接關系。

Moura-Neto等［6］用15 mci劑量治療87例甲亢患者，結果表明甲狀腺質(zhì)量過大(＞62 g)者風險增高，因而兩次或兩次以上治療必不可少。Lewis等［7］也得出同樣的結論。關于本研究中131I多次治療的輻射安全問題，《指南》［8］相關推薦共5條，其中4條為A級，建議高度重視。主要內(nèi)容包括建立符合輻射安全的131I治療專區(qū)，嚴格控制治療流程，保證患者及周圍人群、環(huán)境輻射安全，確保131I治療患者信息及治療劑量無誤。Enes Romero等［9］研究50例小于18歲的未成年患者對131I治療的療效，認為131I對5歲以上兒童甲亢患者相對安全，不良反應較少。兒童接受131I治療安全性評估有類似報道［10］。Cui等［11］收集大量數(shù)據(jù)顯示，合理的時間和空間隔離對于131I治療后患者周圍密切接觸人群的輻射安全至關重要，這也提醒醫(yī)生應該告知患者及家屬合理的防護措施，131I治療后的患者和密切接觸者應遵循輻射安全注意事項，盡量將131I治療風險和輻射安全減至最低。

今后應多積累類似病例，總結經(jīng)驗，治療全程評估患者心理狀況及生活質(zhì)量，并積極采取干預是促進甲亢患者最大程度康復的重要措施［12］。努力探索甲亢患者的最優(yōu)個體化治療，減少患者不必要的擔憂，以期獲得患者更高的滿意度［13］。

［1］ 黃 鋼.科學應用指南，合理首選甲狀腺功能亢進131I治療［J］.中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2013，33(2):81-82.

［2］ 王加林，王 猛，楊文娟，等.131I治療甲狀腺功能亢進癥合并2型糖尿病101例［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(2):109-112.

［3］ 中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會.131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)［J］.中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2013，33(2):83-95.

［4］ Ross DS.Radioiodine therapy for hyperthyroidism［J］.N Engl J Med，2011，364(6):542-550.

［5］ Krohn T，Hnscheid H，Müller B，et al.Maximum dose rate is a determinant of hypothyroidism after131I therapy of Graves＇disease but the total thyroid absorbed dose is not［J］.J Clin Endocrinol Metab，2014，99(11):4109-4115.

［6］ Moura-Neto A，Mosci C，Santos AO，et al.Predictive factors of failure in a fixed 15 mCi131I-iodide therapy for Graves＇disease［J］.Clin Nucl Med，2012，37(6):550-554.

［7］ Lewis A，Atkinson B，Bell P，et al.Outcome of131I therapy in hyperthyroidism using a 550MBq fixed dose regimen［J］.Ulster Med J，2013，82(2):85-88.

［8］ 蔣寧一.對《131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)》有關問題的解答［J］.中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2014，34(1):3-4.

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［10］ Ostroumova E，Rozhko A，Hatch M，et al.Measures of thyroid function among Belarusian children and adolescents exposed to iodine-131 from the accident at the Chernobyl nuclear plant［J］.Environ Health Perspect，2013，121(7):865-871.

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［12］張海三，張紅星，劉保平.Graves病患者131I治療后疾病影響程度與生活質(zhì)量變化［J］.中華行為醫(yī)學與腦醫(yī)學雜志，2014，23(10):904-908.

［13］繆漢韜，陳敬芳，尹 寧，等.2012年某院健康體檢人員甲狀腺結節(jié)檢出情況分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，14(1):86-88.