楊和平，金潤(rùn)女，蘇偉平，洪麗月

重癥肺炎是嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，常在普通肺炎的基礎(chǔ)上加重、發(fā)展而來，病情進(jìn)展較快，易導(dǎo)致呼吸衰竭，病死率達(dá)21% ～58%［1］。雖然近年來抗菌藥物不斷更新，但對(duì)重癥肺炎患者的療效并不理想。Corrales等［2］研究認(rèn)為單獨(dú)通過充分的抗感染治療不足以降低肺炎患者的死亡率。因此，尋找重癥肺炎在抗感染治療以外的輔助治療方法得到越來越多的關(guān)注。支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡配合下利用灌洗液對(duì)氣道進(jìn)行交替灌洗、抽吸，用以治療支氣管擴(kuò)張、肺炎和肺膿腫等由于支氣管黏膜充血腫脹，膿性分泌物增加，引流支氣管被阻塞而導(dǎo)致的肺部感染性疾?。?］。本院自2012年起在重癥肺炎患者的治療中應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年9月－2014年9月我院呼吸科收治的重癥肺炎90例，其中男51例，女39例，年齡27～55(35.3±2.1)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組給予常規(guī)的控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究入選的患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①意識(shí)障礙;②呼吸頻率≥30次/min;③PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療;④動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥X線胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑦少尿，尿量＜20 mL/h或＜80 mL/4 h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療。出現(xiàn)以上7項(xiàng)征象中的1項(xiàng)或以上者可診斷重癥肺炎。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)的控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗。肺泡灌洗操作步驟:術(shù)前告知患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗的目的及注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)要介紹操作的過程，以取得患者的配合。操作前30 min及操作中給予純氧吸入，術(shù)前給予2%利多卡因注射液超聲霧化吸入，對(duì)咽喉部進(jìn)行局部麻醉，待生命體征平穩(wěn)后，緩慢經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡(Olympus BF－P60)，邊進(jìn)鏡，邊觀察，若發(fā)現(xiàn)局部有膿性分泌物，則連接無菌管留取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。逐次吸凈各級(jí)支氣管內(nèi)的分泌物，在分泌物較多的支氣管內(nèi)行肺泡灌洗。在200～300 mmHg的壓力下用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行灌洗，每次20～30 mL，重復(fù)3～5次，待灌洗液變清澈后，在相應(yīng)病變部位注入抗生素(全身用藥的1/3～1/4)及地塞米松5 mg，拔出支氣管鏡。操作過程中注意觀察心率、血壓、血氧飽和度有無波動(dòng)，變化過大時(shí)停止操作，退出支氣管鏡，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)操作。部分患者肺部感染較重，氣道內(nèi)分泌物較多，可行多次灌洗。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者治療前后的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)等血?dú)夥治鲋笜?biāo)及抗生素使用時(shí)間，并對(duì)兩組患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］:①治愈:發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛等癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，X線胸片或胸部CT示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維條索陰影;②顯效:咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減輕或消失，體溫恢復(fù)正常，血象恢復(fù)正常，痰菌陽性者轉(zhuǎn)陰，胸部影像學(xué)示炎癥陰影基本吸收;③有效:體溫正常，咳嗽減輕、痰量減少，白細(xì)胞總數(shù)下降，X線胸片或肺CT示病灶有吸收;④無效:癥狀無改善，胸部影像學(xué)示病灶不吸收或擴(kuò)大，治療前后無顯著變化。總有效率=(治愈+顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者經(jīng)過治療，咳嗽、胸悶、氣促等癥狀較治療前好轉(zhuǎn)。觀察組45例均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，術(shù)中有8例出現(xiàn)血氧飽和度下降，無需特殊處理，灌洗后自行恢復(fù);4例出現(xiàn)紫紺，并出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，予停止灌洗，吸純氧后癥狀消失;3例出現(xiàn)氣道少量出血，停止操作后自行恢復(fù)。從表2可見，兩組患者治療前PaO2、PaCO2及SpO2相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后各指標(biāo)均有所改善，但觀察組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，且抗生素使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療有效率為86.7%(39/45)，其中灌洗1次好轉(zhuǎn)者21例，灌洗2次好轉(zhuǎn)者10例，灌洗3次好轉(zhuǎn)者8例;灌洗1個(gè)肺葉者18例，灌洗2個(gè)肺葉者16例，灌洗3個(gè)及以上肺葉者11例;灌洗中所用抗菌藥物為根據(jù)病原學(xué)和藥敏資料選用相對(duì)窄譜的抗生素。對(duì)照組治療有效率為71.1%(32/45)。從表3可見，觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎是以肺部感染為主伴有多器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，病理生理基礎(chǔ)主要為低氧和組織低灌注［6］。發(fā)生重癥肺炎時(shí)患者的肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜炎癥細(xì)胞大量聚集，通透性明顯增高，伴有組織水腫和炎性滲出，肺泡順應(yīng)性下降，通氣/血流比發(fā)生改變［7］。同時(shí)氣道黏膜纖毛功能減弱，咳嗽反射降低，排痰無力，導(dǎo)致痰液引流不暢，痰栓阻塞支氣管，氣道梗阻致節(jié)段性肺不張，使有效通氣面積減少，從而發(fā)生低氧血癥。此外，支氣管黏膜長(zhǎng)期充血水腫，分泌物引流不暢及組織纖維增生可導(dǎo)致肺部血運(yùn)不良，在全身用藥情況下，局部抗生素濃度較低，不能發(fā)揮抗菌作用，使得感染難以控制。目前對(duì)重癥肺炎的治療主要是控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，但往往療效欠佳。快速有效地清除氣道分泌物使肺部復(fù)張，保持氣道通暢及提高抗菌效果是重癥肺炎治療的關(guān)鍵所在［8］。

表2 兩組患者治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

抗生素使用時(shí)間觀察組 45 治療前 48.2±3.5 62.5±2.4 84.1±3.5治療后 77.3 ±2.9 32.9 ±1.8 97.8 ±1.2組別 n 時(shí)間 PaO2 PaCO2 SpO2 3.8 ±4.2對(duì)照組 45 治療前 46.7±4.1 64.1±3.3 83.6±3.2治療后 69.8 ±3.9 45.4 ±2.7 91.6 ±2.6 6.7 ±3.8 t值2.13 3.27 2.04 3.58 P值0.03 0.026 0.045 0.019

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡下用灌洗液對(duì)氣道進(jìn)行反復(fù)灌洗與抽吸，可在不破壞支氣管黏膜的基礎(chǔ)上直接清除氣道分泌物，特別是對(duì)小氣道內(nèi)的黏稠分泌物和痰栓能很好地清除。同時(shí)可以對(duì)感染部位進(jìn)行反復(fù)灌洗，稀釋痰液，促進(jìn)氣管末梢的痰液排出，而且反復(fù)的沖洗可以使微小的肺不張得以復(fù)張［9］。此外，在纖維支氣管肺泡灌洗時(shí)使用抗菌藥物灌洗，可以提高感染病灶局部的藥物濃度，減少抗生素物的全身用量，縮短治療時(shí)間，提高臨床治療效果。隨著抗生素使用的規(guī)范化和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，支氣管肺泡灌洗越來越多地應(yīng)用于重癥肺炎患者的治療。段秋立等［10］用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療84例重癥肺炎患者，總有效率為94.05%，顯著高于無肺泡灌洗組，且抗生素使用時(shí)間縮短，用量減少，提高了治療效果。Choi等［11］在重癥肺炎患者治療的早期使用支氣管肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)可以減少抗生素用量，保留患者呼吸功能，改善預(yù)后，并降低重癥肺炎患者的死亡率。本研究中觀察組的總有效率為86.7%，顯著高于對(duì)照組，且治療后的PaO2、PaCO2及SpO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相符。

我們?cè)谂R床工作中也注意到，由于肺泡灌洗是有創(chuàng)操作，會(huì)給患者帶來一定的痛苦，在操作過程中常常會(huì)發(fā)生惡心、咳嗽、心律失常、低氧血癥等不良反應(yīng)。經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐及總結(jié)，我們建議在操作過程中應(yīng)注意:①操作前表面麻醉需充分，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止患者在操作過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽而產(chǎn)生嚴(yán)重后果;②灌洗用的等滲鹽水最好加熱到37℃，過冷或過熱可能導(dǎo)致支氣管痙攣和刺激性咳嗽，不利于操作的進(jìn)行;③在進(jìn)行肺泡灌洗時(shí)，液體注入的速度要緩慢、均勻，每次注入液體后，即行負(fù)壓吸引，防止灌洗液溢入其他無炎癥肺段從而導(dǎo)致感染擴(kuò)散［12］;④操作時(shí)需予以吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，在操作過程中如果出現(xiàn)心率、血壓或血氧飽和度劇烈波動(dòng)，應(yīng)立即退出支氣管鏡，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)操作;⑤操作過程中如果患者出現(xiàn)支氣管痙攣，纖維支氣管鏡難以移動(dòng)，不能強(qiáng)行退出，以免損傷支氣管黏膜?？梢约哟笪鯘舛龋瑫r(shí)經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因以解除氣道痙攣，使支氣管舒張，方能緩慢退出支氣管鏡。

綜上所述，我們認(rèn)為在重癥肺炎患者的治療中應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，可改善患者的通氣質(zhì)量，提高治療有效率，同時(shí)減少抗生素用量，避免抗生素的濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生，值得臨床推廣［13］。

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